糖皮質(zhì)激素因其多種作用,被廣泛用于臨床多種疾病的短期或長(cháng)期治療。
但它是把雙刃劍,在發(fā)揮作用的同時(shí),也不可避免地會(huì )引起一些副作用,血糖異常便是其中常見(jiàn)的情況之一。
臨床案例
患者,女,60歲。因眼睛、口腔干澀及全身皮膚干燥伴頑固性低血鉀以「原發(fā)性干燥綜合征并I型腎小管酸中毒」收入風(fēng)濕科。
住院期間,給予糖皮質(zhì)激素(潑尼松30mg,1次/日)及其他對癥治療。
半個(gè)月后,患者口咽干燥、肢軟無(wú)力、低血鉀等情況明顯緩解,但出現明顯多食,其他伴隨癥狀不明顯。
查隨機血糖顯著(zhù)升高,達到糖尿病診斷標準。
考慮到患者既往無(wú)糖尿病史,為糖皮質(zhì)激素治療后出現的血糖升高,并達到糖尿病診斷標準,因此,診斷為「類(lèi)固醇性糖尿病」。
為什么糖皮質(zhì)激素會(huì )引起糖尿病?
類(lèi)固醇性糖尿病(SDM)作為糖代謝紊亂綜合征的一種特殊類(lèi)型,是由內源性腎上腺皮質(zhì)類(lèi)固醇分泌增多或外源性應用糖皮質(zhì)激素所導致的繼發(fā)性糖尿病。
我們知道,糖皮質(zhì)激素是經(jīng)典的胰島素反調節激素,它對胰島素降糖效應的拮抗是造成糖代謝的主要原因。
具體而言,過(guò)量糖皮質(zhì)激素導致糖耐量異常的機制包括:
促進(jìn)肝臟中的糖原異生。
降低葡萄糖在外周組織中的攝取和利用。
糖皮質(zhì)激素的異常升高增強了生長(cháng)激素、腎上腺素、胰高糖素等其他升糖激素的作用。
糖皮質(zhì)激素能降低機體對胰島素的敏感性,導致糖代謝紊亂,造成繼發(fā)性糖尿病的發(fā)生。
糖皮質(zhì)激素還造成胰島細胞功能減退,使胰島素分泌下降和釋放減少。
綜合以上,當人體內糖皮質(zhì)激素過(guò)多時(shí),例如應用大劑量外源性糖皮質(zhì)激素,胰島素的降糖作用會(huì )受到抑制,造成胰島素抵抗,從而導致患者糖耐量異常受損,甚至誘發(fā)SDM。
糖皮質(zhì)激素引起的糖尿病有何特點(diǎn)?
SDM在發(fā)病方式和臨床表現方面與2型糖尿病差別不大,但SDM也有自身的一些特點(diǎn):
起病較快,既往沒(méi)有糖尿病史的患者在糖皮質(zhì)激素治療后2~3周內就可以出現糖耐量異常。
病情較輕,早期容易漏診,癥狀不僅會(huì )被原發(fā)病癥狀所掩蓋,還容易被誤認為是糖皮質(zhì)激素的不良反應,通常是在常規篩查血糖時(shí)才發(fā)現,并發(fā)酮癥酸中毒少見(jiàn)。
多以餐后血糖升高為主,尤其是下午睡前升高明顯,而空腹血糖多在正常范圍內或輕度升高,甚出現低血糖。
腎臟排糖閾值降低,血糖值和尿糖值不成比例。
對胰島素治療反應不一,部分患者有胰島素抵抗現象,應用胰島素時(shí)需要比較大的劑量才可以有效控制血糖。
停用激素后,許多患者的高血糖能夠逐漸緩解,但也有部分患者無(wú)法恢復正常,這往往提示病情不可逆轉。
SDM的診斷
SDM的診斷比較簡(jiǎn)單,患者既往無(wú)糖尿病史,在應用糖皮質(zhì)激素的治療過(guò)程中出現血糖升高,同時(shí)達到糖尿病診斷標準,就可以診斷為SDM。
需要注意的是,血糖變化與激素在體內的藥效變化是一致的,這主要取決于激素的服藥時(shí)間、種類(lèi)以及用量。
由于SDM血糖升高也有自身特點(diǎn),我們可以根據其特點(diǎn),把握好患者血糖的監測時(shí)機。
上文提到過(guò),SDM患者多以餐后血糖升高為主,尤其是下午睡前升高明顯,而空腹血糖相對正常。
因此,對使用糖皮質(zhì)激素的患者要同時(shí)注重餐前、餐后血糖的監測,進(jìn)行多點(diǎn)監測,以避免漏診。
SDM的治療
由于SDM屬于病因明確的繼發(fā)性糖尿病,一旦診斷確立,首先是要考慮能不能在原發(fā)病情允許的前提下,減量或停用糖皮質(zhì)激素。
通常情況下,減量或停用糖皮質(zhì)激素后,患者的胰島素敏感性增加,胰島B細胞功能逐漸恢復,高血糖可以漸漸減輕或消失。
對于血糖輕度升高的患者,有學(xué)者認為應該在血糖值超過(guò)正常范圍后繼續觀(guān)察不少于2周,然后決定是否需要應用降糖藥物,而這階段可以先配合生活方式干預。
但是,如果單純生活方式干預后血糖無(wú)法達標,或血糖>10mmol/L,就要開(kāi)始給予降糖藥物治療了。
臨床醫生在選擇藥物治療時(shí),要參考患者的年齡、體質(zhì)量指數、肝腎功能、有無(wú)并發(fā)癥、血糖譜等多種因素,并根據具體情況,采取單一或聯(lián)合用藥。
胰島素能拮抗糖皮質(zhì)激素的作用,增加機體免疫能力,糾正體內代謝紊亂,防止感染,被認為是治療SDM的首選藥物。
根據胰島素不同的種類(lèi)和模式,最好以長(cháng)效胰島素+超短效的強化治療為主,同時(shí)要加強患者的血糖監測,這樣不僅能防止低血糖事件的發(fā)生,還能做到及時(shí)合理地調整胰島素劑量。
至于口服降糖藥的選擇,任何種類(lèi)的都可以用于SDM患者,不過(guò)基于噻唑烷二酮類(lèi)和二甲雙胍具有減輕胰島素抵抗的作用,相比之下效果會(huì )更好。
由于噻唑烷二酮類(lèi)發(fā)揮作用比較慢,那些只短期應用糖皮質(zhì)激素的患者不宜使用,而對于長(cháng)期糖皮質(zhì)激素治療者是不錯的選擇。
雖然SDM在臨床工作中不如1、2型糖尿病常見(jiàn),但SDM的高血糖如果不及時(shí)處理,不僅不利于患者原發(fā)病的控制,還容易并發(fā)各種感染,嚴重者甚至發(fā)生各種急性并發(fā)癥(如酮癥酸中毒、高滲性昏迷等)。
所以臨床各科醫生,特別是非內分泌科醫生,還是要對SDM多加關(guān)注。只有了解了SDM的發(fā)病規律、臨床特點(diǎn)和診治方法,才能更好、更安全、更合理地應用糖皮質(zhì)激素。
1.本品首選用于單純飲食控制及體育鍛煉治療無(wú)效的2 型糖尿病,特別是肥胖的2型糖尿病。 2.對于1型A2型糖尿病,本品與胰島素合用,可增加胰島素的降血糖作用,減少胰島素用量,防止低血糖發(fā)生。 3.本品也可與磺酰脲類(lèi)口服降血糖藥合用,具協(xié)同作用。
健客價(jià): ¥24.5糖皮質(zhì)激素只能作為對癥治療,只有在某些內分泌失調的情況下,才能作為替代藥品。主要用于過(guò)敏性與自身免疫性炎癥性疾病適應癥,詳見(jiàn)說(shuō)明書(shū)。
健客價(jià): ¥291. 哮喘 本品適用于需要聯(lián)合應用吸入皮質(zhì)激素和長(cháng)效β2-受體激動(dòng)劑的哮喘病人的常規治療:吸入皮質(zhì)激素和“按需”使用短效β2-受體激動(dòng)劑不能很好地控制癥狀的患者;或應用吸入皮質(zhì)激素和長(cháng)效β2-受體激動(dòng)劑,癥狀已得到良好控制的患者。 2. 慢性阻塞性肺疾病(慢阻肺;COPD) 本品適用于使用支氣管擴張劑后FEV1<70%預計正常值的慢阻肺患者(包括慢性支氣管炎及肺氣腫)和盡管規范使用擴張劑治療仍有急
健客價(jià): ¥330用于2型糖尿病。 單藥治療:可作為單藥治療,在飲食和運動(dòng)基礎上改善血糖控制。 聯(lián)合治療:當單獨使用鹽酸二甲雙胍血糖控制不佳時(shí),可與鹽酸二甲雙胍聯(lián)合使用,在飲食和運動(dòng)基礎上改善血糖控制。 重要的使用限制:由于對于1型糖尿病和糖尿病酮癥酸中毒的有效性尚未確定,故本品不用于1型糖尿病或糖尿病酮癥酸中毒的患者。
健客價(jià): ¥51.5單藥治療 本品配合飲食控制和運動(dòng),用于改善2 型糖尿病患者的血糖控制。 與二甲雙胍聯(lián)用 當單獨使用鹽酸二甲雙胍血糖控制不佳時(shí),可與鹽酸二甲雙胍聯(lián)合使用,在飲食和運動(dòng)基礎上改善2 型糖尿病患者的血糖控制。本品單藥或與二甲雙胍聯(lián)合治療的推薦劑量為100 mg,每日一次。本品可與或不與食物同服。 腎功能不全的患者 輕度腎功能不全患者(肌酐清除率 [CrCl] ≥ 50 mL/min,相應的
健客價(jià): ¥103適用于單用飲食和運動(dòng)治療不能獲良好控制的2型糖尿病患者。本品可單獨用藥,也可與磺脲類(lèi)或胰島素合用。
健客價(jià): ¥6【適應癥】 1. 哮喘 本品適用于需要聯(lián)合應用吸入皮質(zhì)激素和長(cháng)效β2受體激動(dòng)劑的哮喘患者的常規治療,吸入皮質(zhì)激素和“按需”使用短效β2受體激動(dòng)劑不能很好地控制癥狀的患者,或應用吸入皮質(zhì)激素和長(cháng)效β2受體激動(dòng)劑,癥狀已得到良好控制的患者。 2. 慢性阻塞性肺疾病(慢阻肺;COPD) 本品適用于使用支氣管擴張劑后FEV1<70% 預計正常值的慢阻肺患者(包括慢性支氣管炎及肺氣腫)和盡管規范使用支氣管擴
健客價(jià): ¥303舒利迭以聯(lián)合用藥形式,用于可逆性阻塞性氣道疾病的常規治療,包括成人和兒童哮喘。這可包括: 接受有效維持劑量的長(cháng)效β受體激動(dòng)劑和吸入性皮質(zhì)激素治療的患者。 目前使用吸入性皮質(zhì)激素治療但仍有癥狀的患者。 接受支氣管擴張劑規則治療但仍然需要吸入性皮質(zhì)激素的患者。 注:本品對50μg/100μg規格不適用于患有重度哮喘的成人和兒童患者。
健客價(jià): ¥2001.本品用于單純飲食控制及體育鍛煉治療無(wú)效的2型糖尿病,特別是肥胖的2型糖尿病。 2.對于1型或2型糖尿病,本品與胰島素合用,可增加胰島素的降血糖作用,減少胰島素用量,防止低血糖發(fā)生。 3.本品也可與磺酰脲類(lèi)口服降血糖藥合用,具協(xié)同作用。
健客價(jià): ¥33本品適用于需要聯(lián)合應用吸入皮質(zhì)激素和長(cháng)效β2-受體激動(dòng)劑的哮喘病人的常規治療:吸入皮質(zhì)激素和“按需”使用短效β2-受體激動(dòng)劑不能很好地控制癥狀的患者; 或應用吸入皮質(zhì)激素和長(cháng)效β2-受體激動(dòng)劑,癥狀已得到良好控制的患者。 注意:本品(80微克/4.5微克/吸)不適用于嚴重哮喘患者。
健客價(jià): ¥163用于射血分數降低的慢性心力衰竭(NYHAⅡ-Ⅳ級,LVEF≤40%)成人患者,降低心血管死亡和心力衰竭住院的風(fēng)險。沙庫巴曲纈沙坦鈉片可代替血管緊張素轉化酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB),與其他心力衰竭治療藥物(例如:β受體阻斷劑、利尿劑和鹽皮質(zhì)激素拮抗劑)合用。
健客價(jià): ¥165本品配合飲食和運動(dòng)治療,用于經(jīng)二甲雙胍單藥治療血糖仍控制不佳或正在接受二者聯(lián)合治療的2型糖尿病患者。
健客價(jià): ¥136配合飲食控制,用于:(1)治療糖尿病。(2)降低糖耐量低減者的餐后血糖。
健客價(jià): ¥421.治療低鉀血癥,各種原因引起的低鉀血癥,如進(jìn)食不足、嘔吐、嚴重腹瀉、應用排鉀利尿藥、低鉀性家族周期性麻痹、長(cháng)期應用糖皮質(zhì)激素和補充高滲葡萄糖等。
健客價(jià): ¥14舒利迭以聯(lián)合用藥形式(支氣管擴張劑和吸入皮質(zhì)激素),用于可逆性阻塞性氣道疾病的常規治療,包括成人和兒童哮喘。這可包括:1.接受有效維持劑量的長(cháng)效長(cháng)效β2-激動(dòng)劑和吸入型皮激素治療的患者。2.目前使用吸入型皮質(zhì)激素治療但仍有癥狀的患者。3.接受支氣管擴張劑常規治療但仍然需要吸入型皮質(zhì)激素的患者。
健客價(jià): ¥138用于2型糖尿病。 單藥治療:可作為單藥治療,在飲食和運動(dòng)基礎上改善血糖控制。 聯(lián)合治療:當單獨使用鹽酸二甲雙胍血糖控制不佳時(shí),可與鹽酸二甲雙胍聯(lián)合使用,在飲食和運動(dòng)基礎上改善血糖控制。 重要的使用限制:由于對于1型糖尿病和糖尿病酮癥酸中毒的有效性尚未確定,故本品不用于1型糖尿病或糖尿病酮癥酸中毒的患者。
健客價(jià): ¥215主要用于過(guò)敏性與自身免疫性炎癥性疾病。適用于結締組織病,系統性紅斑狼瘡,重癥多肌炎,嚴重的支氣管哮喘,皮肌炎,血管炎等過(guò)敏性疾病,急性白血病,惡性淋巴瘤以及適用于其他腎上腺皮質(zhì)激素類(lèi)藥物的病癥等。
健客價(jià): ¥5.2治療低鉀血癥各種原因引起的低鉀血癥,如進(jìn)食不足、嘔吐、嚴重腹瀉、應用排鉀利尿藥、低鉀性家族性周期性麻痹、長(cháng)期應用糖皮質(zhì)激素和補充高滲葡萄糖等;預防低鉀血癥。詳見(jiàn)說(shuō)明書(shū)。
健客價(jià): ¥111.治療低鉀血癥 各種原因引起的低鉀血癥, 如進(jìn)食不足、嘔吐、嚴重腹瀉、應用排鉀利 尿藥、低鉀性家族周期性麻痹、長(cháng)期應用糖 皮質(zhì)激素和補充高滲葡萄糖等。2.預防低鉀血癥當患者存在失鉀情況,尤其是如果發(fā)生低鉀血癥對患者危害較大時(shí)(如洋地黃化的患者),需預防性補充鉀鹽,如進(jìn)食很少、嚴重或慢性腹瀉、長(cháng)期服用腎上 腺皮質(zhì)激素、失鉀性腎病、以及Bartte's綜合征等。3.洋地黃中毒引起頻發(fā)、多源性早搏或快
健客價(jià): ¥10本產(chǎn)品是已麥芽糖精,酪蛋白鈣肽,高油酸葵花籽油,大豆油,果糖,麥芽糖醇,硫酸鎂等為主要原料制成的保健食品,經(jīng)功能試驗證明,具有輔助降血糖的保健功能。
健客價(jià): ¥139用于飲食控制、減輕體重及運動(dòng)鍛煉不能有效控制其高血糖的2型糖尿病(非胰島素依賴(lài)型)患者。瑞格列奈片可與二甲雙胍并用。二者并用時(shí)對控制血糖比各自單獨使用時(shí)更能達到協(xié)同功效。
健客價(jià): ¥12滋陰補腎,益氣潤肺,和胃生津,調節代謝機能。用于消渴癥引起的多食、多飲、多尿、四肢無(wú)力等癥,降低血糖、尿糖。
健客價(jià): ¥7.5用于射血分數降低的慢性心力衰竭(NYHA Ⅱ-Ⅳ級,LVEF≤40%)成人患者,降低心血管死亡和心力衰竭住院的風(fēng)險。 沙庫巴曲纈沙坦鈉片可代替血管緊張素轉化酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB),與其他心力衰竭治療藥物(例如:β受體阻斷劑、利尿劑和鹽皮質(zhì)激素拮抗劑)合用。
健客價(jià): ¥1901.治療低鉀血癥,各種原因引起的低鉀血癥,如進(jìn)食不足、嘔吐、嚴重腹瀉、應用排鉀利尿藥、低鉀性家族周期性麻痹、長(cháng)期應用糖皮質(zhì)激素和補充高滲葡萄糖等。2.預防低鉀血癥,當患者存在失鉀情況,尤其是如果發(fā)生低
健客價(jià): ¥31