藥源性糖尿病的三類(lèi)致病機制

　　藥源性糖尿病是指藥物或化學(xué)物質(zhì)胰島β細胞分泌胰島素功能異常，導致胰島素分泌絕對、相對不足或靶細胞對胰島素的敏感性降低，引起糖、蛋白質(zhì)和脂肪代謝紊亂，進(jìn)而出現血中葡萄糖升高及尿糖陽(yáng)性，達到糖尿病診斷標準的一種繼發(fā)糖尿病。

　　由于糖尿病除可導致靶器官損傷外，還可能導致心血管疾病等一系列嚴重的疾病，因此，臨床醫師和藥師對于藥物引起的糖尿病應格外重視，力爭避免其出現或減低其危害程度。

　　藥源性糖尿病致病機制可分為三類(lèi)

　　一、藥物導致胰島β細胞破壞，胰島素絕對缺乏。

　　導致胰島B細胞破壞造成胰島素絕對缺乏藥物或化學(xué)物質(zhì)破壞胰島B細胞，導致胰島素絕對缺乏，糖耐量不可逆損害并發(fā)展為糖尿病。此類(lèi)藥源性糖尿病的特點(diǎn)是：具有Ⅰ型糖尿病的特征，屬于胰島素依賴(lài)性糖尿病，癥狀較重，甚至引起糖尿病酮癥。

　　典型的藥物還有抗寄生蟲(chóng)病藥物噴他脒(pen-tamidine)，主要用于艾滋病病人的卡氏肺孢子蟲(chóng)肺炎、黑熱病及早期錐蟲(chóng)病。作用機制為干擾RNA和DNA合成過(guò)程并可抑制氧化膦酸化過(guò)程，此類(lèi)藥物引起的藥源性糖尿病一般可產(chǎn)生2種效應；最初由于瀕死的B細胞釋放大量的胰島素引起低血糖反應：隨后因胰島B細胞迅速被破壞造成胰島素絕對缺乏，引起糖尿病甚至糖尿病酮癥。

　　二、藥物影響胰島素生物合成或分泌。

　　影響胰島素的生物合成或分泌造成此類(lèi)影響的藥物在治療過(guò)程中，不破壞胰島細胞，不直接影響胰島素分子代謝，無(wú)胰島素抵抗，僅僅影響胰島素的合成、分泌。因此，此類(lèi)藥源性糖尿病發(fā)生在藥物治療過(guò)程中，癥狀較輕，但能加重原有糖尿病患者的高血糖，甚至引起非酮癥高滲性綜合征。

　　。影響胰島素分泌的藥物種類(lèi)較多，根據其抑制胰島素的分泌與釋放的不同機制可分為：①降低胰島B細胞cAMP水平，直接作用于B細胞，減少胰島素的分泌。典型藥物為周?chē)軘U張藥二氮嗪(diazoxidc)。

　　②藥物治療引起低血鉀、低血鎂導致胰島素分泌減少。典型藥物為噻嗪類(lèi)利尿劑，應用該類(lèi)藥物治療高血壓病6年以上病人約22％發(fā)生糖耐量減低，有糖尿病家族史、肥胖或治療前糖耐量異常患者。

　　③增強兒茶酚胺敏感性。直接抑制胰島素的分泌，典型藥物為β受體阻滯劑。大多數β受體阻滯劑均可引起糖耐量異常，加重糖尿病患者的高血糖，甚至引起非酮癥高滲性綜合征。另外影響前列素E的合成也有可能造成胰島素分泌減少。

　　三、藥物導致胰島抵抗或影響靶組織利用胰島素。

　　導致胰島素抵抗或影響胰島素在靶組織的利用藥物導致胰島素抵抗，主要是通過(guò)對五羥色胺受體的拮抗作用，降低了胰島B細胞的反應性，導致胰島素降低和甘油三酯平衡紊亂，產(chǎn)生胰島素抵抗。高胰島素血癥、高甘油三酯與胰島素抵抗共同作用繼發(fā)糖尿病，且可發(fā)展為酮癥酸中毒。

　　藥物或化學(xué)物質(zhì)影響胰島素在靶細胞的利用導致糖尿病，可通過(guò)2種方式影響胰島素的敏感性：一是使組織對胰島素的敏感性下降，二是促進(jìn)肝糖原異生，增加葡萄糖的合成，產(chǎn)生胰島素抵抗。典型的是以糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物為代表，糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物主要是促進(jìn)肝糖原異生，拮抗胰島素的作用。促進(jìn)胰高血糖素分泌增加及減少周?chē)M織對葡萄糖的利用，從而使血糖升高。

　　藥源性糖尿病早診早治至關(guān)重要

　　藥源性糖尿病的臨床特點(diǎn)對早期診斷有幫助。其臨床特點(diǎn)主要表現為：①病情輕，多數無(wú)糖尿病癥狀，空腹血糖一般<13.32mmol／L。②停用藥物后糖尿病可消失。③腎排糖閾降低、血糖與尿糖值不成比例。④對胰島素反應不一致，多數對胰島素較為敏感，少數對胰島素有拮抗現象。另外，全胃腸道營(yíng)養物、苯妥英、口服避孕藥等均屬于本類(lèi)藥源性糖尿病，一旦停藥，血糖一般可以恢復正常。

　　因此，藥源性糖尿病診斷依據主要為：①有可疑用藥史；②在臨床用藥中，原來(lái)無(wú)糖尿病的病人出現血糖升高，或已知糖尿病病人血糖控制惡化，應考慮藥物所致糖尿病可能。如停用可疑藥物后，血糖恢復正常，再次使用重復出現糖尿病，可給予確診。

　　藥源性糖尿病應注意與原發(fā)性糖尿病、假性糖尿病的鑒別。如大劑量靜注維生素C時(shí)，尿糖會(huì )呈陽(yáng)性，但血糖不高，此為假性糖尿病。

　　就用有可能導致糖尿病的藥物時(shí)，應經(jīng)常監測血糖、尿糖，及時(shí)發(fā)現及時(shí)采取措施。出現糖尿病或已控制的糖尿病惡化時(shí)，原則上停用可疑藥物。權衡利弊，確實(shí)需繼續用藥，例如系統紅斑狼瘡、類(lèi)風(fēng)濕型關(guān)節炎活動(dòng)期，必須應用類(lèi)固醇藥物．應審慎考慮其劑量，并在飲食治療基礎上，選用口服降糖藥物或胰島素進(jìn)行治療。在進(jìn)行藥物治療時(shí)要警惕口服降糖藥物或胰島素引起的低血糖反應。

　　糖尿病的早期發(fā)病信號有哪些？

　　糖尿病人有“三多一少”即口干、多飲、多尿和體重下降的典型癥狀，但這絕不是早期信號，而是嚴重的糖尿病階段了。早期信號往往被患者忽視，因而耽誤了糖尿病的發(fā)現和治療。

　　2型糖尿病起病隱匿是其特點(diǎn)之一，不知不覺(jué)中的血糖輕、中度升高，就會(huì )引起組織損傷，所以有些癥狀典型的病人在診斷為糖尿病的同時(shí)，已經(jīng)發(fā)現存糖尿病并發(fā)癥，可能已患糖尿病數年了。一旦出現以下信號，應該到醫院檢查是否患有糖尿病：

　　1.疲乏、勞累；

　　2.視力下降、視物不清；

　　3.皮膚痛癢，特別是女性陰部瘙癢更為嚴重；

　　4.粘膜屏障作用減低，傷口不易愈合；

　　5.易感染。

　　2型糖尿病常常是以這些不典型癥狀開(kāi)始的，甚至很多患者并沒(méi)有特異性的癥狀(隱匿起病)，所以糖尿病的高危人群要去醫院定期進(jìn)行糖耐量篩查，排除糖尿病。

　　糖尿病如何診斷？

　　糖尿病的診斷，主要靠檢測血糖來(lái)確診。如果患者存在典型的“三多一少”的表現，空腹血糖≥7.0mmol/L和(或)任意靜脈血漿葡萄糖≥11.1mmol/L，就可以確診為糖尿病。但是，有些情況下，病人癥狀不明顯，血糖水平經(jīng)常波動(dòng)，模棱兩可，就需要進(jìn)一步做口服葡萄糖耐量試驗(OGTT)。

　　糖尿病診斷標準：有典型糖尿病癥狀(多尿、多飲、多食和體重下降)者，任意靜脈血漿葡萄糖≥11.1mmol/L或空腹血糖≥7.0mmol/L或OGTT后2小時(shí)血糖≥11.1mmol/L，為糖尿病患者。無(wú)糖尿病癥狀者需改日重復檢查。檢查需要在

　　除外應激(如發(fā)熱、感染、手術(shù)等)的情況下進(jìn)行。

　　空腹血糖<6.1mmol/L并且OGTT后2小時(shí)血糖<7.8mmol/L，為正常。

　　OGTT后2小時(shí)血糖>7.8mmol/L，但<11.1mmol/L時(shí)，為糖耐量減低。

　　空腹血糖≥6.1mmol/L，但<7.0mmo/L時(shí)，為空腹血糖受損。

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