常見(jiàn)引起藥疹的原因：

　　一、藥物因素

　　1.解熱鎮痛藥2.磺胺類(lèi)3.安眠鎮靜類(lèi)4.抗生素類(lèi)5.中草藥（單味藥復方成藥）6.其他：血清、抗癲癇藥、呋喃類(lèi)。

　　二、個(gè)體因素：過(guò)敏體質(zhì)/機體病生狀態(tài)影響/酶缺陷或抑制等。

　　藥疹的發(fā)病機理：

　　一、非免疫性反應

　　1、免疫效應途徑的非免疫性活化：某些藥物藥理上就有組胺釋放作用，如Aspirin、嗎啡、可待因、放射造影劑等。

　　2、過(guò)量反應：某些藥物治療量與中毒量接近，安全范圍小，如白血寧、MTX等。

　　3、蓄積作用：肝腎功能下降，致藥物排泄慢，用藥長(cháng)久→藥物蓄積誘發(fā)藥疹，如碘（溴）化物→痤瘡樣皮損。

　　4、光感作用。

　　5、酶缺陷或抑制。

　　二、免疫性反應

　　發(fā)病機理：與藥疹有關(guān)的變態(tài)反應包括I—IV型

　　變態(tài)反應所致藥疹的六個(gè)特點(diǎn)：

　　1、只發(fā)生于少數有特異性過(guò)敏體質(zhì)的服藥者

　　2、正常量或小劑量即可引發(fā)皮疹（一般與藥理性質(zhì)及服藥量無(wú)關(guān)）

　　3、有一定的潛伏期（初4—20天，再用24小時(shí)之內）

　　4、皮疹多形，無(wú)特異性

　　5、有交叉過(guò)敏

　　6、皮質(zhì)類(lèi)固醇治療有效

　　三、藥疹的臨床表現

　　1、固定型藥疹

　　致敏藥物：磺胺、解熱鎮痛藥、催眠鎮靜藥。

　　皮疹特點(diǎn)：一個(gè)/數個(gè)圓形或橢圓形界清的水腫性紫紅斑，嚴重者可有水皰。

　　好發(fā)部位：皮膚粘膜交界處最多見(jiàn)—口周、龜頭、肛門(mén)等。

　　轉歸：1）消退：停藥1周左右紅腫消退，但留有經(jīng)久不褪的色素沉著(zhù)斑；

　　2）復發(fā)：再服該藥迅速在原處出現同樣皮疹，可有范圍擴大及皮疹增多。

　　2、蕁麻疹型藥疹

　　1）、致敏藥物：血清、痢特靈、水楊酸類(lèi)

　　2）、皮疹特點(diǎn)：同急性蕁麻疹

　　3）、伴血清病樣癥狀（發(fā)燒、關(guān)節痛、淋巴結腫大、血管性水腫等）

　　4）、轉歸：癥狀控制后愈后一般較好

　　3、麻疹/猩紅熱樣藥疹（發(fā)疹型藥疹）最常見(jiàn)

　　1）、致敏藥物：解熱鎮痛類(lèi)、苯巴比妥、鏈霉素、磺胺

　　2）、發(fā)生部位：全身發(fā)生，以軀干為主

　　3）、皮疹特點(diǎn)：散在或密集，針帽至米粒大的斑（丘）疹，可相互融合泛發(fā)全身，可伴四肢顏面腫脹及紫癜

　　4）、全身癥狀：較少，有的伴畏寒發(fā)燒，但無(wú)麻疹、猩紅熱的癥狀

　　5）、轉歸：停藥1-2周后皮疹變暗，糠/片狀脫屑而痊愈

　　4、多形紅斑型藥疹

　　1）、致敏藥物：磺胺、巴比妥鹽、解熱鎮痛劑

　　2）、發(fā)生部位：皮膚（軀干四肢伸側）及黏膜

　　3）、皮疹特點(diǎn)：a、皮膚：豌豆至蠶豆大圓形水腫性紅斑，中心紫紅或有水皰

　　b、粘膜：水皰→糜爛→潰瘍

　　c、全身癥狀：伴高熱、內臟功能障礙等

　　d、轉歸：重癥多形紅斑（Steven-Johnsonsyndrome）兇險！

　　5、紫癜型藥疹

　　1）、致敏藥物：巴比妥鹽、眠爾通、利尿藥、奎寧等

　　2）、發(fā)生部位：雙小腿（輕）→四肢軀干及粘膜（重）

　　3）、皮疹特點(diǎn)：散在/密集分布的淤點(diǎn)淤斑，中心可有血皰

　　4）、轉歸：用藥時(shí)間可能較長(cháng)。

　　6、剝脫性皮炎型藥疹

　　1)、致敏藥物：苯巴比妥、磺胺、苯妥英鈉、保泰松、對氨水楊酸、青鏈霉素等

　　2）、發(fā)生部位：全身皮膚

　　3）、皮疹特點(diǎn)：

　　A.皮膚：紅、腫、脫屑（手襪套樣）伴毛發(fā)、指（趾）甲脫落

　　B.粘膜：口粘膜紅腫、水皰、糜爛，眼結膜充血、水腫、分泌物增加

　　c.全身癥狀：淺表淋巴結腫大，伴臟器（肝腎、肺）受累，粒細胞增加或減少

　　4）、轉歸：兇險！（合并感染或全身衰竭而致死）

　　7、中毒性大皰性表皮松解型藥疹（TEN）

　　1）、致敏藥物：磺胺、解熱鎮痛藥、抗生素、巴比妥鹽

　　2）、發(fā)生部位：全身皮膚及黏膜

　　3）、皮疹特點(diǎn)：

　　a、皮膚：彌漫紅斑基礎上的松弛性水皰，尼氏征陽(yáng)性，

　　b、潰破后似II度燒傷面

　　c、粘膜：糜爛面→潰瘍

　　d、全身癥狀：顯著(zhù)，有高熱、咽痛、嘔吐等全身中毒癥狀，可伴蛋白尿及氮質(zhì)血癥

　　4）、轉歸：50%因繼發(fā)感染、肝腎功能障礙而死亡，兇險！

　　8、痤瘡樣藥疹：

　　長(cháng)期服用碘（溴）劑、皮質(zhì)激素等導致面胸背部痤瘡樣皮疹

　　9、光感性藥疹：服用藥物后（磺胺、四環(huán)素、灰黃霉素）后經(jīng)光照發(fā)生的藥疹

　　1）、光毒性藥疹：任何人發(fā)生于曝曬后7-8小時(shí)，暴露曬斑

　　2）、光變態(tài)反應性藥疹：少數人日曬后經(jīng)一定潛伏期，暴露/非暴露部位出現濕疹樣、蕁麻疹樣、苔蘚樣藥疹

　　藥疹的診斷

　　1、服藥史

　　2、一定的潛伏期

　　3、臨床特征：皮損多形性，突然發(fā)生、對稱(chēng)、進(jìn)展快、伴癢等

　　4、過(guò)敏藥物的判斷：

　　1）、服藥史

　　2）、用藥時(shí)間與發(fā)病時(shí)間的關(guān)系

　　3）、通過(guò)疹型推斷最可疑藥物？

　　藥疹的治療

　　1、一般治療

　　停用可疑致敏藥物及結構相近的藥物，以防交叉過(guò)敏及多重過(guò)敏

　　多飲水，以加速藥物排泄

　　2、內用治療主要包括：抗組織胺藥、激素、IVIG、血漿置換等。

　　有關(guān)TEN應用激素的問(wèn)題----原則

　　1.早期

　　一旦確定為T(mén)EN應立刻用藥

　　2.足量

　　激素劑量選擇為高劑量致沖擊劑量

　　3.給藥時(shí)間

　　一般給藥時(shí)間為早晨八點(diǎn)，若需加量，可選擇下午4點(diǎn)加量。

　　激素分泌的生理曲線(xiàn)特征：半夜1-2點(diǎn)鐘是激素水平的低谷，早上8點(diǎn)鐘是激素水平的高峰。如果外源性的激素破壞了半夜的生理性低谷，就不會(huì )產(chǎn)生次晨8點(diǎn)鐘的峰值。

　　每日三次口服中效激素，也會(huì )嚴重擾亂自身激素分泌的規律

　　長(cháng)期應用長(cháng)效激素會(huì )損害下丘腦-垂體-腎上腺軸。

　　----療程、種類(lèi)及用法

　　1、當一個(gè)病人需要使用激素時(shí)，我們必須非常清楚，激素的療程計劃有多長(cháng)。

　　2、短療程應用(7天之內)：強的松potid；地塞米松iv或im均可，可以直接停藥。

　　3、長(cháng)療程應用（例如系統性紅斑狼瘡、特發(fā)性血小板減少性紫癜等）需要注意保護病人的下丘腦-垂體-腎上腺軸。否則，造成日后激素減藥和停藥困難，病人的應激能力下降，在遇到感染、創(chuàng )傷、手術(shù)等應激狀態(tài)時(shí)，會(huì )出現危險。

　　----激素用量

　　小劑量：20-40mg/d、中劑量：40-60mg/d、大劑量：80-100mg/d、沖擊劑量：甲強龍1g/dx3d

　　----沖擊療法

　　1、療法：甲強龍1000mg，加入5%葡萄糖100-200ml，靜脈滴注1-2小時(shí)左右；

　　2、療程：每日1次，連續3天為一個(gè)療程，病情篤重者的第一個(gè)療程可用5天，療程間隔期至少5天；

　　2、完成沖擊治療后恢復至沖擊前劑量；

　　4、大部分病人在1-2個(gè)療程后病情可有轉機，少數病人需要多個(gè)療程才能使病人脫離險情。

　　----沖擊療法的條件

　　血、尿、大便常規、血電解質(zhì)、血糖、肝、腎功能，胸片、心電圖，血壓均正常者

　　60歲以下

　　無(wú)禁忌癥：如消化道潰瘍、膽囊炎、高血壓、心血管疾病、糖尿病、白內障、青光眼、精神病、癲癇、對糖皮質(zhì)激素過(guò)敏及不宜用大劑量糖皮質(zhì)激素治療者。

　　----沖擊療法的副作用

　　1、高血壓與水鈉潴留；

　　2、上消化道大出血；

　　3、精神癥狀；

　　4、猝死；

　　5、感染等。

　　----沖擊療法致猝死

　　原因：排鉀過(guò)多，血鉀大量進(jìn)入細胞內，電解質(zhì)紊亂。

　　預防措施：（1）沖擊期間嚴格監測電解質(zhì)

　　（2）在靜脈滴注液中加入10%氯化鉀10ml，靜脈滴注。

　　----沖擊療法致感染

　　(1)一般來(lái)說(shuō)，由于沖擊治療導致免疫功能下降而繼發(fā)的感染，多在沖擊治療后的1~2周才出現。

　　(2)沖擊治療的病人，一旦出現發(fā)熱，必須立即做血培養，然后給予廣譜抗生素。

　　(3)但對于沒(méi)有感染跡象的病人，不要預防性使用抗生素，因為抗生素不能預防免疫抑制者的感染。

　　(4)預防性地使用抗生素，尤其是預防性使用二線(xiàn)或三線(xiàn)抗生素，患者易死于感染。

　　(5)在沒(méi)有預防性使用抗生素的情況下，所感染的菌株多是大腸桿菌、葡萄球菌、綠膿桿菌等，此時(shí)抗生素效果多很好。