對痤瘡的治療目前已經(jīng)有很多種方法，從口服藥、外用藥到各種物理治療以及光電治療。但是不管用什么樣的方法，維A酸類(lèi)的藥物一直是痤瘡治療中當仁不讓的不可或缺的重要工具之一。

　　一、痤瘡概述

　　關(guān)于痤瘡的定義，我想皮膚科專(zhuān)家同道都已了然于心。但是在這里我還是要強調一下，因為我們平時(shí)在門(mén)診，常常會(huì )發(fā)現有一些患者在看皮膚科前會(huì )先去看內分泌、婦科，而不是先來(lái)看皮膚科。因為T(mén)A覺(jué)得是內分泌失調，而不是皮膚病。其實(shí)痤瘡是皮脂腺的炎癥，毛囊皮脂腺單位的慢性炎癥，毫無(wú)疑問(wèn)是我們皮膚科的疾病。

　　一般的在門(mén)診上我都會(huì )拿出三到五分鐘的時(shí)間給患者講她這個(gè)痤瘡的病因是什么。關(guān)于痤瘡的病因，我想每一個(gè)皮膚醫生都非常清楚，但是我們的患者并不清楚。如果我們在平時(shí)的門(mén)診中拿出來(lái)三五分鐘的時(shí)間給患者講清楚痤瘡的病因，讓患者清楚痤瘡是一個(gè)慢性病，治療是一個(gè)漫長(cháng)的過(guò)程，這樣才能醫患同心戰勝痤瘡。

　　二、常用維A酸類(lèi)口服藥

　　我們用的最多的維A酸類(lèi)藥物是【異維A酸】和【維胺酯膠囊】，這兩個(gè)藥我一般都會(huì )用到。現在痤瘡發(fā)病年齡也越來(lái)越低，有很多十幾歲的孩子開(kāi)始長(cháng)痤瘡。對于年齡比較小的，我傾向于用【維胺酯膠囊】。那么對于重度的或者囊腫性的結節性的痤瘡呢，【異維A酸】是首選。

　　三、維A酸類(lèi)口服藥的療程、總劑量

　　關(guān)于【異維A酸】治療中重度痤瘡和難治型痤瘡已經(jīng)達成了共識，它是一個(gè)首選的藥物。但是這個(gè)藥比較特殊，跟患者的體重、嚴重程度以及依從性密切相關(guān)。對于重度痤瘡，我一般會(huì )選擇從20mg開(kāi)始治療，不會(huì )選擇更大的劑量。因為如果這個(gè)藥一開(kāi)始就用比較大的劑量，患者不良反應出現的幾率會(huì )比較高，耐受性也會(huì )降低。其實(shí)從20mg開(kāi)始治療，基本上就可以控制了。當然如果體重大于60公斤以上的患者，可能需要增加給藥劑量。

　　“歐洲指南”推薦的劑量是從0.5mg/kg/d開(kāi)始。另外，維A酸類(lèi)藥物是脂溶性的，建議和食物同服，會(huì )增加藥物有效性，所以一般都建議吃飯的時(shí)候同時(shí)吃藥。

　　剛才已經(jīng)講到了，維A酸類(lèi)藥物比較特殊。因為在早期使用時(shí)，尤其是前兩到三周，有的人甚至在一個(gè)月之內，副作用會(huì )比較集中的體現出來(lái)。其實(shí)一個(gè)月之后各種副作用都會(huì )減輕，尤其是口干、唇炎的情況。所以我們現在的共識以及我個(gè)人在臨床經(jīng)驗都是從20mg開(kāi)始用，不會(huì )一下子用太大劑量。

　　另外就是療程的問(wèn)題，好多痤瘡老患者自己都非常清楚，來(lái)了就會(huì )說(shuō)：大夫，這個(gè)藥是不是要吃到一個(gè)總量才會(huì )不復發(fā)？我在臨床中發(fā)現確實(shí)是這樣，異維A酸起效一般是在四周左右，患者臨床癥狀會(huì )得到比較好的控制，但是整個(gè)維持下來(lái)至少要二十周，有的甚至需要二十四周、二十八周。如果療程不夠容易反彈或者出現一個(gè)復發(fā)的情況。所以療程一定要夠，一個(gè)是劑量、一個(gè)是療程。在劑量上我們可以不要一下子給太大劑量，但是療程一定要夠。

　　四、維A酸類(lèi)藥物治療痤瘡的

　　安全性及副作用

　　接下來(lái)我還要重點(diǎn)講一下：維A酸類(lèi)藥物治療痤瘡的安全性以及可能出現的副作用。

　　其實(shí)我們使用【異維A酸】類(lèi)藥物治療痤瘡應該有十五六年的臨床經(jīng)驗了，我個(gè)人覺(jué)得它還是非常非常安全的。我們大量的臨床研究報告也顯示：異維A酸治療痤瘡的安全性非常高，雖然它有一些副作用，尤其是有一些常見(jiàn)副作用出現，但總體的安全性還是比較高的。

　　異維A酸在1982年已經(jīng)通過(guò)FDA批準用于治療痤瘡，在我國應用異維A酸治療痤瘡也有二十多年的歷史。這二十多年來(lái)用異維A酸治療痤瘡，整體的報告顯示都是安全有效，也是治療重度痤瘡的一線(xiàn)藥物。

　　關(guān)于維A酸類(lèi)藥治療痤瘡。它的有效性已經(jīng)得到了眾多皮膚科醫生的認可。但是也有很多醫生會(huì )有一些顧慮，就是擔心藥物的副作用，所以我們一定要在最佳時(shí)機，有效的把握使用這個(gè)藥物。我們熟悉了它的安全性以及它的副作用才能夠正確地使用這個(gè)藥，避免在最應該使用這個(gè)藥的時(shí)候，因為沒(méi)有使用而導致患者的病情加重，或者是錯失了最佳治療的時(shí)機。

　　??這個(gè)是異維A酸常見(jiàn)的副作用，我們看一下這個(gè)表。它主要的副作用是【皮膚粘膜干燥】的問(wèn)題，而這個(gè)皮膚粘膜干燥的問(wèn)題確實(shí)是幾乎每一個(gè)患者都會(huì )出現這種副反應。但這種副反應多數患者都能夠耐受，而且隨著(zhù)時(shí)間的延長(cháng)這種副作用也在逐漸減輕，并沒(méi)有加重。另外它最大的副作用就是【致畸】的問(wèn)題，但其實(shí)如果避開(kāi)育齡婦女使用這個(gè)藥，其他的副作用都是可逆的，也就是停藥之后它的副作用都會(huì )消退。

　　??這個(gè)是【罕見(jiàn)的副作用】。說(shuō)實(shí)話(huà)在臨床中這些副作用我還真的沒(méi)有見(jiàn)到過(guò)。這個(gè)藥的說(shuō)明書(shū)寫(xiě)的非常厚也非常多。我們好多患者拿到了說(shuō)明書(shū)會(huì )看，看完之后就會(huì )被嚇得不敢用這個(gè)藥，包括我們有些臨床醫生也一樣。其實(shí)這個(gè)藥用的時(shí)間越長(cháng)，你對它就會(huì )越放心，因為它這些副作用確實(shí)是非常罕見(jiàn)。

　　??提到異維A酸的副作用，這里還不得不提到的就是對【精神因素】的影響。可能很多臨床醫生都知道很多年前有過(guò)的一個(gè)案例：有人吃了這個(gè)藥之后抑郁了，甚至最后....但是我們有大量的臨床研究顯示：不能夠確定是異維A酸造成的抑郁。因為我們很多患有痤瘡的年輕人，由于痤瘡對外貌的影響而造成了社交障礙，情緒低落甚至睡眠障礙等等，也就是說(shuō)痤瘡本身就會(huì )引起患者的情緒和精神上抑郁的影響。那么，如果出現這種精神上影響的話(huà)就趕緊停藥，這種副反應就會(huì )消失。所以我們在臨床中要注意觀(guān)察患者有沒(méi)有這方面的傾向。

　　關(guān)于肝功和血脂，“歐洲指南”建議，在治療后一個(gè)月和三個(gè)月做肝功和血脂的檢查。我個(gè)人在臨床中是這樣的：如果患者的肝功和血脂都沒(méi)有問(wèn)題，我只會(huì )在三個(gè)月幫TA做一次檢查。三個(gè)月查一次基本上沒(méi)有問(wèn)題就沒(méi)有什么問(wèn)題。

　　我有一個(gè)病人，一個(gè)特別嚴重的囊腫型痤瘡服用異維A酸的小伙子，我的印象特別深，他是一個(gè)特別明顯的受益者，他吃了一年多。我當時(shí)都有點(diǎn)害怕，勸他不要再吃了，他說(shuō)我每三個(gè)月自己都會(huì )去查一下肝功和血脂，都沒(méi)有問(wèn)題。其實(shí)這個(gè)藥在這方面的安全性還是大可放心的。

　　五、醫患關(guān)系

　　最后和大家聊一聊與痤瘡患者醫患溝通的重要性。

　　我常常說(shuō)皮膚科醫生就是半個(gè)心理醫生，尤其是對于痤瘡患者。痤瘡患者多數集中在青少年，這部分患者對自己的外貌非常在意，而對疾病的認識又不足。往往會(huì )有一些情況，比如用藥之后痤瘡突然加重了。如果我們溝通到位，患者是不會(huì )中斷用藥的。但是我常常會(huì )遇到一些患者，他來(lái)看病出具的病例會(huì )顯示開(kāi)的是異維A酸。我就問(wèn)他這個(gè)藥非常好，你為什么不吃了？他說(shuō)別提了，這個(gè)藥我越吃我越嚴重。這說(shuō)明什么呢？說(shuō)明我們的早期溝通不夠造成了患者的依從性不好。

　　所以就像我在開(kāi)始的時(shí)候講的，一般我都會(huì )拿出幾分鐘的時(shí)間先跟患者聊一聊這個(gè)病的病因，以及在治療過(guò)程中可能會(huì )出現的各種各樣的問(wèn)題。我會(huì )告訴TA：你在吃藥后兩到四周可能會(huì )出現一過(guò)性的加重；有可能會(huì )出現嘴唇特別干燥、粘膜干燥癥甚至會(huì )有鼻子出血，或者是皮膚伴隨的干燥，個(gè)別人還會(huì )出現干燥造成的騷癢。只要講清楚了，在患者意料之中的，多數都不會(huì )中斷治療。而如果沒(méi)有中斷治療，患者在四周的時(shí)候會(huì )取得一個(gè)比較好的效果。

　　另外，還要囑咐我們的患者，吃藥的過(guò)程中一定要做好保濕和防曬。因為吃異維A酸皮膚會(huì )非常干，尤其是四周的時(shí)候。要適當的保濕，同時(shí)要防曬，避免痘痘肌膚在恢復的早期形成的痘印，由于紫外線(xiàn)的刺激增加了這個(gè)痘印的色素。

　　剛才有講到痤瘡患者們往往不是很自信，同時(shí)這個(gè)疾病對TA的生活的影響也非常大，所以在聊天的過(guò)程中，一個(gè)是告訴TA病能治好；另外一個(gè)是告訴TA這個(gè)病在治療的過(guò)程中會(huì )出現什么樣的副作用，怎么去預防，怎么去應對。他們心里有數就不會(huì )中斷治療。

　　還有非常重要的一點(diǎn)：一定要患者知道這個(gè)病的治療是一個(gè)漫長(cháng)的過(guò)程，至少需要四到六個(gè)月。我一般都會(huì )跟患者講，你要有耐心和細心。我開(kāi)藥也會(huì )開(kāi)一個(gè)月的而不是一周，因為大家都知道一周根本看不到效果，一個(gè)月來(lái)復診的時(shí)候看到了效果，患者的依從性就會(huì )更好，也對你會(huì )更加信任。

　　這一點(diǎn)是非常重要的。其實(shí)很多時(shí)候患者用的藥往往都是我們熟悉的異維A酸類(lèi)的藥物，為什么沒(méi)有堅持或中斷了？或者用患者的話(huà)說(shuō)看了很多地方總是反反復復。我個(gè)人的總結就是溝通不到位。因為溝通不到位，患者不知道什么時(shí)候起效，不知道要吃多久的藥，可能吃了兩周突然加重，就中斷用藥了，也或者吃了四周，見(jiàn)到明顯效果就中斷用藥了。所以，一定要告訴患者遵醫囑定期來(lái)給我看。我的患者一般都是一個(gè)月來(lái)一次，一般三到六次基本上都會(huì )得到一個(gè)比較好的控制。