我國食管癌病例數約占全球50%，而食管手術(shù)是目前創(chuàng )傷最大、風(fēng)險最高的外科手術(shù)之一。如何減少?lài)g(shù)期并發(fā)癥，提高患者遠期生存率是我國食管癌外科醫生面臨的巨大挑戰。

日前，復旦大學(xué)附屬腫瘤醫院胸外科陳海泉教授團隊發(fā)布數據顯示，該院胸外科食管癌手術(shù)患者術(shù)后5年生存率高達63%，其中無(wú)淋巴結轉移的患者5年生存率更是達到73%，遠高于國內外前沿水平。

據介紹，經(jīng)多項國內外首創(chuàng )、原創(chuàng )研究，該院胸外科優(yōu)化食管癌診療技術(shù)，確保食管癌的手術(shù)安全性，顯著(zhù)提升了食管癌患者的生存質(zhì)量和長(cháng)期生存，推出食管癌治療“上海方案”。系列研究成果在《外科學(xué)年鑒》《美國醫學(xué)會(huì )雜志·外科學(xué)》等國際權威期刊發(fā)表。

這份“上海方案”到底有哪些亮點(diǎn)？請隨小編一起來(lái)看看吧！

亮點(diǎn)一：“右胸入路”效果更佳，5年生存提高10%以上

在食管癌手術(shù)中，在胸壁建立“通道”是接近深藏胸腔的食管的首個(gè)步驟。在傳統食管癌手術(shù)中，在患者左胸建立“通道”的“左胸入路”術(shù)式由于僅需一個(gè)切口且操作相對便捷，因而被開(kāi)展普遍；相比之下，“右胸入路”術(shù)式（IvorLewis術(shù)式）通常需要在右胸和上腹部開(kāi)兩個(gè)手術(shù)切口，不少醫生有“切口多，手術(shù)風(fēng)險大”的顧慮。

然而從解剖學(xué)位置來(lái)看，相較于“右胸”手術(shù)，“左胸”手術(shù)由于胸腔上縱隔淋巴結清掃困難而清掃范圍不足，極易給患者后續復發(fā)、轉移埋下“禍根”。兩種手術(shù)“入路”方式各有優(yōu)勢，究竟哪種手術(shù)方式更好？長(cháng)期在醫學(xué)界存在諸多爭議。

復旦大學(xué)附屬腫瘤醫院胸部腫瘤多學(xué)科綜合診治團隊首席專(zhuān)家、胸外科主任陳海泉教授團隊在2010年開(kāi)展了一項納入300例中下段食管癌患者的研究證實(shí)，在食管癌手術(shù)中“右胸入路”手術(shù)更有優(yōu)勢。在這項研究中，陳海泉教授團隊對隨機入組的150例“右胸入路”手術(shù)患者和150例“左胸入路”手術(shù)長(cháng)期追蹤隨訪(fǎng)。最終數據顯示，右胸組3年的總生存率和5年的總生存率分別為74%、63%，而左胸組分別為60%和53%，相差達10%以上。

陳海泉教授表示，“右胸入路”手術(shù)患者明顯的生存獲益在于淋巴結清掃的范圍方面更加徹底全面，即淋巴結清掃的獲益遠大于切口少的獲益。該項研究也給了食管癌領(lǐng)域長(cháng)期以來(lái)爭議的問(wèn)題給了一個(gè)明確的答案：右胸入路術(shù)式是治療胸內中下段食管癌的最佳術(shù)式。

亮點(diǎn)二：三野淋巴結清掃效果與兩野相當，證實(shí)兩野清掃最合理

另一個(gè)食管癌手術(shù)存在的問(wèn)題是，范圍輻射更大的頸胸腹三野淋巴結清掃能否獲得更高的生存率？對此，陳海泉教授團隊率先開(kāi)展了“胸腹兩野對比頸胸腹三野淋巴結清掃治療胸內中下段食管癌”的研究，于2013年3月至2016年11月，共計入組400例患者。

初步結果證實(shí)頸部淋巴結轉移率為21.5%，通過(guò)三野范圍淋巴結清掃切除發(fā)現更多潛在轉移的淋巴結，提供更加準確的疾病分期，但是和徹底的胸腹兩野淋巴結清掃相比，并沒(méi)有增加手術(shù)風(fēng)險，但也沒(méi)有明顯改善患者的生存。

這一研究結果也為食管癌患者避免手術(shù)創(chuàng )傷提供了有力依據，也證明了胸腹兩野范圍淋巴結清掃是食管癌患者“最合理”的淋巴結清掃范圍。

亮點(diǎn)三：術(shù)前評估淋巴結轉移，用PET/CT“沒(méi)必要”

由于食管癌頸部淋巴結轉移比較常見(jiàn)，而淋巴結轉移狀態(tài)決定著(zhù)治療決策的制定，那么能否在術(shù)前準確判斷食管癌的淋巴結轉移狀態(tài)呢？

2018年6月至11月，陳海泉教授牽頭國內四家醫療中心開(kāi)展了關(guān)于“PET/CT評估食管癌頸部淋巴結轉移價(jià)值”的前瞻臨床研究，共計入組110例患者。所有患者術(shù)前行了PET/CT檢查來(lái)評估頸部淋巴結轉移狀態(tài)，手術(shù)行徹底的頸胸腹三野淋巴結清掃，依據術(shù)后的病理結果，評估PET/CT在診斷食管癌頸部淋巴結轉移的準確性。

結果發(fā)現，PET/CT診斷頸部淋巴結轉移的特異度較高，但靈敏度較低，因而價(jià)值有限，而且相關(guān)檢查費用較高，往往會(huì )“事倍功半”。

亮點(diǎn)四：國內首次闡明早期食管鱗癌淋巴結轉移規律

我國食管癌病理特征呈現出獨特特性，90%的食管癌為鱗癌，且50%以上的食管癌患者在發(fā)現時(shí)已經(jīng)出現了淋巴結轉移，且涉及到多區域部位。而是否存在淋巴結轉移是影響食管癌患者治療效果的關(guān)鍵因素，如無(wú)淋巴結轉移的食管癌手術(shù)患者的5年生存率要比有淋巴結轉移的手術(shù)患者高10%以上。因此，探明食管癌淋巴結轉移特點(diǎn)對于臨床制定診療方案具有重要價(jià)值。

陳海泉教授團隊通過(guò)對國內外最大樣本量的中國人群食管鱗癌的數據研究發(fā)現，食管癌不同區域淋巴結轉移的發(fā)生率有顯著(zhù)差異。該項研究納入1361例食管鱗癌患者，分析數據顯示，38%的食管鱗癌患者的淋巴結轉移集中于胸腔，29%的食管鱗癌患者淋巴結轉移集中于腹腔；與既往認識不同，上縱隔范圍內淋巴結也是食管鱗癌淋巴結轉移的“高發(fā)地”，超過(guò)18%的患者發(fā)生該區域的淋巴結轉移。

“在既往的食管癌手術(shù)中，淋巴結清掃范圍單純依賴(lài)于術(shù)中病理，而忽略了食管癌淋巴結轉移的特性，進(jìn)而存在隱患遺漏的可能，增加術(shù)后復發(fā)風(fēng)險，”陳海泉教授表示，“本項研究首次以詳實(shí)的數據闡明食管外科手術(shù)需要進(jìn)行‘包含上縱隔范圍在內的徹底兩野淋巴結清掃’，也為食管癌手術(shù)的規范開(kāi)展提供了‘上海標準’。”

亮點(diǎn)五：明確食管手術(shù)吻合“最短路徑”，降低并發(fā)癥風(fēng)險

在食管癌切除后，需將食管殘端“接起來(lái)”（即吻合重建），但由于食管本身構造和處于胸腔的特殊位置，導致手術(shù)難度極大；此外，術(shù)后并發(fā)癥“食管瘺”的風(fēng)險更是讓諸多食管癌患者聞之色變。

能否縮短食管吻合的路徑，來(lái)降低食管癌手術(shù)過(guò)程中可能產(chǎn)生的風(fēng)險？陳海泉教授團隊通過(guò)比較60例食管癌患者的吻合方式差異，探索胸骨后和食管床兩種手術(shù)吻合路徑的特點(diǎn)，發(fā)現胸骨后吻合重建方式是目前最短的路徑。

“該研究提示，縮短吻合路徑將顯著(zhù)降低并發(fā)癥，避免患者術(shù)后承受的痛苦，”陳海泉教授表示，“在此基礎上，我們希望能夠進(jìn)一步改良吻合技術(shù)，確保將并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險降至更低。”

隨即，陳海泉教授團隊還對食管癌的吻合技術(shù)進(jìn)行優(yōu)化：通過(guò)制作“管狀”胃、擴大隧道、固定吻合等一系列措施降低張力、改善血供，減少吻合口瘺的發(fā)生，從而進(jìn)一步降低了食管手術(shù)的風(fēng)險，提升手術(shù)安全性。以腫瘤醫院食管癌手術(shù)數據為例，該院胸外科年完成食管癌手術(shù)約700例，術(shù)后總體并發(fā)癥的發(fā)生率僅為29%，其中嚴重并發(fā)癥發(fā)生率僅為4%，遠低于國內外統計數據。

最后，總結食管癌“上海方案”亮點(diǎn)，包括以下5點(diǎn)：

“右胸入路”效果更佳，5年生存提高10%以上；

三野淋巴結清掃效果與兩野相當，證實(shí)兩野清掃最合理；

術(shù)前評估淋巴結轉移，用PET/CT“沒(méi)必要”；

國內首次闡明早期食管鱗癌淋巴結轉移規律，食管外科手術(shù)需要進(jìn)行包含上縱隔范圍在內的徹底兩野淋巴結清掃；

明確胸骨后吻合重建是食管手術(shù)“最短路徑”，降低并發(fā)癥風(fēng)險。