一、病因病機

據我多年臨床觀(guān)察，鼻咽癌的產(chǎn)生是外因和內因等多種因素長(cháng)期作用的結果。究其病因，內因首推肝郁化火，即所愿不遂，卒失富貴，情緒不暢，或謀慮不決，膽失決斷，以致肝膽之氣，郁而化火，煉津成痰，凝聚頏顙，日久成毒。其次，鼻為肺之竅，咽為胃之門(mén)戶(hù)，肺失宣發(fā)，胃失和降則常常為導致鼻咽癌發(fā)病綜合因素的組成部分。從外因來(lái)看，風(fēng)寒濕熱均可涉及。

風(fēng)為百病之長(cháng)，輕揚開(kāi)泄，易襲陽(yáng)位，風(fēng)寒外束則肺竅不利，辛苦勞碌之人難免；濕性黏滯，阻遏氣機，氣不行則濕不化，風(fēng)濕相合則鼻塞不通。鼻咽癌好發(fā)的兩廣及閩南地區，氣候溫熱潮濕，居民多汗，易于傷陰，多見(jiàn)陰虛兼濕熱體質(zhì)。現代醫學(xué)認為，鼻咽癌的發(fā)病與EB病毒關(guān)系密切，而EB病毒在“毒”的共性下兼夾了“濕”的特征。

鼻咽癌患者在感染了EB病毒的基礎上，比常人更易感受六淫之邪。風(fēng)、濕、熱、毒膠著(zhù)難解，消灼津液，在內因和外因等多種因素長(cháng)期作用的情況下，出現了病機上寒熱膠結，燥濕相混，難分難解的局面。病久及腎，損血傷骨，泛濫頸肩，氣衰形削，陰陽(yáng)離決，終至莫救。究其病機是寒熱膠結，燥濕相混，由實(shí)致虛的過(guò)程。一句話(huà)：外因風(fēng)寒濕熱，內因郁火夾毒。

二、病證特點(diǎn)

鼻咽癌以鼻衄、鼻塞、耳聾、耳鳴、頭痛、復視、頸部淋巴結腫大等為常見(jiàn)癥狀。古代中醫對鼻咽癌有一定描述，若以濁涕腥臭為主要癥狀者，稱(chēng)鼻淵；若以鼻衄為主要癥狀者，稱(chēng)控腦砂；以頸淋巴結腫大為主要癥狀者，稱(chēng)失榮或上石疽。正如《醫宗金鑒》所謂：“此證內因膽經(jīng)之熱，移于腦髓，外因風(fēng)寒凝郁、火邪而成。鼻竅中時(shí)流黃色濁涕……若久而不愈，鼻中淋漓腥穢血水，頭眩虛暈而病者”。

《外科正宗》卷十二則有全面論述：“失榮者……其心或因六欲不隨，損傷中氣，郁火所凝，隨痰失道，停結而成。其患多生肩以上，初起微腫，皮色不變，日久漸大，堅硬如石，推之不移，按之不動(dòng)……氣血漸衰，形容瘦削，破爛紫斑，滲流血水。或腫泛如蓮，穢氣熏蒸，晝夜不歇。半生疙瘩，愈久愈大，越潰越堅，犯此俱為不治”。.

從辨病觀(guān)點(diǎn)來(lái)看，本病早期多風(fēng)寒外束，肺經(jīng)郁熱，以鼻衄、鼻塞、濁涕腥臭為主要表現；中期肝膽相火妄動(dòng)，痰毒凝結，每致肝氣犯胃，胃失和降，以耳聾、耳鳴、頭痛、復視、面麻、頸部淋巴結腫大為主要表現，或胃脘痞滿(mǎn)，食之無(wú)味，噯氣、呃逆、咽喉不舒，所謂“胃不和則九竅不利”；晚期臟腑功能失調，陰損及陽(yáng)，陰陽(yáng)俱損，常見(jiàn)失眠、眩暈、乃至消瘦、乏力、腰膝酸軟、筋骨疼痛、夜尿頻數、短氣畏寒等。

三、處方用藥

鼻咽癌以濁涕腥臭為主要癥狀者，以蒼耳子散（組成：蒼耳子、辛夷、薄荷、白芷）為主方；以鼻衄為主要癥狀者，多屬血中熱毒，以犀角地黃湯為主方；以咽喉干痛為主者，以玄麥甘桔湯為主方；以頸淋巴結腫大為主要癥狀者，病情復雜，涉及面廣，以小柴胡湯為主方。這是因為小柴胡湯僅用柴胡、黃芩、半夏、生姜、大棗、人參、甘草這七味藥，就有寒熱并用、補泄兼施、通調三焦、利膽和胃的功效。不僅對于少陽(yáng)經(jīng)瘀滯的痰毒有靶向作用，更能適用鼻咽癌中期正虛邪實(shí)的復雜病機。

鼻咽癌放療后，體內或頸部腫塊尚未完全平復者，往往是熱毒尚有殘留，陰虛與痰濁并見(jiàn)，難分難解，以自擬木棉花湯為主方。組成：木棉花12g，元參12g，海浮石15g，辛夷10g，牛蒡子12g，柴胡10g，黃芩10g，甘草6g，藿香10g。方中君藥木棉花是產(chǎn)于兩廣地區的獨特藥物，味甘、淡，性涼，有清肝肺之熱，利濕熱，化痰止血之功。元參、海浮石滋陰化痰、潤燥相對，有利無(wú)弊為臣藥，佐以辛夷、牛蒡子、柴胡、黃芩、甘草，清肝瀉肺，通鼻利咽，使以藿香芳香通竅、引藥上行。共奏清熱解毒、滋陰化痰之功。若淋巴結腫大未消者，多加連翹、夏枯草，痰涕腥臭者，加金銀花、魚(yú)腥草。

鼻咽癌放療后，口干咽燥，咳嗽胸痛，舌紅少津等陰虛熱毒癥不退者，可用自擬青天葵湯。組成：青天葵、沙參、麥門(mén)冬、石斛、白芍、炙紫菀、杏仁各12g、黃苓、當歸各10g，甘草10g。本方以青天葵潤肺止咳，清熱解毒，散瘀止痛為君藥；沙參、麥門(mén)冬、石斛、白芍養陰潤肺為臣藥。炙紫菀、杏仁止咳化痰，黃芩清熱解毒，當歸潤燥止痛為佐藥；甘草調和諸藥為使藥。共奏清熱解毒，潤肺利咽，止咳化痰之功。為加強止咳之力，我常用瑤藥矮地茶30g，經(jīng)濟許可者，加川貝母10g。

臨床實(shí)際中，患者往往出現胃脘脹悶、噯氣、不思飲食、便溏等不適，此乃脾胃氣機升降失調，寒熱膠結之證，應首選半夏瀉心湯。半夏瀉心湯君藥半夏，臣以黃芩、黃連、干姜共奏辛開(kāi)苦降之功，芩、連清熱，干姜溫中，守而不走，半夏燮理陰陽(yáng)，共解膠結之寒熱，人參、大棗、甘草扶正和胃，達到胃氣和則九竅自通的目的。視物不清、耳鳴耳聾、手足麻木、腰膝酸軟、夜尿頻數、短氣畏寒者，以腎氣丸加減。骨轉移疼痛者，以獨活寄生湯加土鱉蟲(chóng)、骨碎補、自然銅為主方，我尤其擅用石楠藤，認為此藥一味就具補肝腎、壯筋骨、祛風(fēng)濕、止痹痛的多重功效，每用30g，多有效驗。

四、驗案舉例

案1．鼻咽癌放療后王先生，32歲，西安市臨潼區人。2004年9月6日初診。患者于2004年7月在西京醫院確診鼻咽癌，放療3次，白細胞2．2×109/L，出現頭悶脹痛，胸悶乏力，口燥咽干，頸痛色赤，食欲、睡眠及大小便正常，舌紅，苔少而有黏液，脈沉弦。證屬肺腎陰傷，邪在少陽(yáng)，法當滋養肺腎，疏泄少陽(yáng)，方用沙參麥冬飲合小柴胡湯加味：沙參12g，麥冬12g，玉竹12g，黃精12g，白芍15g，天花粉15g，熟地20g，山茱萸15g，山藥30g，柴胡10g，黃芩12g，半夏10g，紅參10g，炙甘草10g，茜草30g，穿山甲10g，鱉甲30g。水煎服，每日1劑。

2005年1月3日第7診，上方依癥略有加減，服用101劑，完成放療，口燥咽干減輕，頸痛色赤消失，頭痛頭暈成為主要不適，已能正常上班，白細胞2．9×109/L，舌紅，苔黏膩，脈弦。證屬肝腎陰傷，虛風(fēng)內動(dòng)，兼氣虛濕停，法當平肝熄風(fēng)，滋腎益氣，佐以燥濕，方用杞菊地黃湯化裁：枸杞子12g，菊花12g，熟地30g，山茱萸20g，山藥30g，茯苓30g，澤瀉12g，天麻12g，女貞子12g，白芍15g，桑椹12g，川芎15g，蔓荊子12g，防風(fēng)10g，白蒺藜15g，紅參10g，黃芪30g，半夏12g，生姜5g。水煎服，每月24劑。

2006年6月2日第25診，以上方為基本方服用400余劑，病情平順，癥狀減輕，白細胞5．9×109/L，惟咽中痰粘不適，舌上少津，脈細弦。病去大半，肺陰未復，脾陰當慮，應減小劑量，以沙參麥冬飲化裁：沙參12g，麥冬15g，元參12g，女貞子12g，天花粉20g，山藥20g，天麻12g，射干10g，烏梅12g，扁豆30g，桑寄生12g，葛根12g，生白術(shù)12g，半夏10g，黨參12g，甘草6g，海浮石20g，龜板10g，浙貝母12g。水煎服，每月20劑。

2007年7月2日第34診，服上方150余劑，癥狀基本消失，停藥4月，幾如常人。近一周鼻塞，流涕，頭痛，舌紅，少津，脈弦。陰虛之體，感受外邪，熱在上焦，肺竅不利。蒼耳子散加味：蒼耳子10g，辛夷10g，薄荷10g，白芷12g，魚(yú)腥草30g，黃芩12g，藿香12g，石菖蒲6g，荊芥12g，細辛6g，桑葉12g，野菊花12g，白花蛇舌草30g，甘草6g。4劑，每日1劑，水煎飯后服。

服上方4劑，鼻通痛止表證消失。至2008年7月4日，又續斷服用2006年6月2日方80余劑，自謂病去十之八九。

按語(yǔ)：鼻咽癌放療后，頭悶脹痛，胸悶乏力，口燥咽干成為主要問(wèn)題。本案抓住陰虛痰濁的基本病機，滋陰與燥濕化痰并用，針對口燥咽干之癥，辨為邪在少陽(yáng)，以小柴胡湯進(jìn)退，是取效的關(guān)鍵。又能依據病涉肺、肝、腎、脾等臟腑的不同，適時(shí)變換方藥，還顧及氣虛等兼證，斟酌主次，把握標本，進(jìn)退有度，又賴(lài)患者信任，堅持診療3年多，不僅有效地減少了放療的副作用，使之順利完成放療計劃，并在恢復患者體力，支持正常工作，防止復發(fā)方面發(fā)揮了重要作用。

在腫瘤臨床上，能遇到許多像王先生這樣的患者，服藥就有效，但停藥則反復，只得長(cháng)期用藥，不厭其煩，甚至還非常感謝云云。對此，我們既不能喪失信心，輕言放棄，也不能急于求成，胸無(wú)定見(jiàn)，只能客觀(guān)考慮，從容應對。像鼻咽癌這樣以“燥濕相混”為主要病機的疾病，燥濕則傷陰，滋陰則礙痰，動(dòng)輒得咎，頗難措手，只有辨證入微，分清陰虛與痰濕的主次，臟腑的不同，再施以對應方藥，持之以恒，才能最終成功。當然，患者之所以堅持求診，至少是通過(guò)用藥，減輕了痛苦，有一定的臨床得益。在某種意義上說(shuō)，對于最易見(jiàn)異思遷的癌癥患者來(lái)說(shuō)，能使其長(cháng)年累月堅持服藥，不急不躁，本身就是醫生宏觀(guān)治療的一個(gè)方面。

案2．鼻咽癌頸淋巴轉移趙先生，西安市人。2003年2月26日初診。鼻咽癌頸部淋巴轉移3個(gè)月。刻診面黃，左側頸部腫大如鵝卵，堅硬如石，右側小于左側，局部麻木，乏力，食可，睡眠一般，舌淡苔厚，脈弱。病乃中醫失榮，證屬正虛邪實(shí)，頑痰凝聚。當以補氣化痰，軟堅散結為法。藥用：人參10g，炙黃芪30g，半夏20g，陳皮12g，云苓12g，貓爪草12g，白僵蠶10g，藤梨根30g，海浮石30g，土貝母15g，山慈菇15g，生牡蠣30g，夏枯草20g，昆布15g，海藻15g，薏苡仁30g，露蜂房12g，莪術(shù)12g，三棱12g，穿山甲10g，生姜6g，水煎服，每日1劑。服上藥12劑，較平穩，無(wú)明顯不適。而后仍以上方為主，每2周就診1次，都在上方基礎上加減，長(cháng)期服用。考慮腫塊無(wú)明顯變化時(shí)，加白芥子12g，壁虎5g以化痰軟堅；并給以鴉膽子乳注射液加強抗癌作用。2個(gè)月后，腫塊有所縮小，患者精神狀況良好，無(wú)明顯不適。仍以上方為主，穩扎穩打，隨癥加減。陰毒痰聚，脾腎陽(yáng)虛加鹿角膠、肉桂，補骨脂、砂仁；感冒夾濕加藿香、佩蘭；食欲不佳時(shí)加焦三仙。又幾個(gè)月過(guò)去，腫塊較初來(lái)時(shí)縮小，無(wú)明顯不適。

10月8日第19次診，自覺(jué)腫塊較前次略有增大，乃加重以毒攻毒的藥，仍以軟堅散結化痰以抗癌，內外并用，處方為：土元10g，蜈蚣3條，全蝎5g，昆布15g，海藻15g，穿山甲10g，生牡蠣30g，夏枯草15g，丹皮10g，半夏30g，土貝母20g，山慈菇15g，膽星10g，白芥子12g，元參10g，天竺黃10g。水煎服，每日1劑。并以“瘤痛康貼”貼于患處。再次復診時(shí)加人參10g，茯苓20g；患者精神較好，而且有中藥配合扶正，給以5－Fu口服液，加強對腫塊的遏制，以防進(jìn)一步增大；后因胃脘灼燒，加九節茶、梔子。就診10個(gè)多月，精神一直較好，食可，睡眠佳，除偶覺(jué)乏力外，無(wú)其他明顯不適，腫塊雖然沒(méi)有完全消失，但生活質(zhì)量較好。

2004年4月21日第29診，頸部腫塊縮小至頜下，質(zhì)硬，表面光滑，推之不移，四肢乏力，飲食二便正常，舌體胖，苔稍厚，脈弦滑。化痰散結已久，當從“寒熱膠結”著(zhù)眼，藥用：白芥子12g，鹿角霜10g，桂枝10g，干姜5g，麻黃3g，石上柏20g，地錦草15g，水紅花子30g，蜈蚣2條，穿山甲10g，紅參10g，白術(shù)10g，茯苓10g，炙甘草6g。水煎服，每日1劑。

2004年10月6日第38診，腫塊明顯縮小。近日胃脘及脅痛，舌苔厚，脈弱，B超提示慢性膽囊炎。當此之時(shí)，保護后天之本顯得尤為重要，以健脾化濕，疏肝利膽，佐以軟堅散結為法。用方如下：黨參12g，白術(shù)10g，云苓10g，薏米30g，佩蘭12g，半夏20g，丹參30g，檀香10g，砂仁10g，元胡20g，川楝子10g，金錢(qián)草30g，生姜6g，昆布12g，海藻12g。水煎服，每月20劑。

2005年3月2日第44診，舌紅，苔黃厚，脈滑。痰熱之象已顯，當清化痰熱為要。藥用：膽南星10g，土貝母12g，山慈姑12g，浙貝母12g，夏枯草15g，元參12g，石斛12g，菊花12g，鱉甲20g，生牡蠣30g，穿山甲10g，黨參15g，白芍15g，甘草6g。水煎服，每月20劑。

2006年6月2日第56診，頜下腫塊明顯縮小。近日頭昏乏力，舌淡紅，苔薄脈滑。土貝母12g，浙貝母12g，夏枯草15g，元參12g，天麻12g，菊花12g，鱉甲20g，生牡蠣30g，穿山甲10g，黨參15g，白術(shù)12g，茯苓12g，黃芪30g，白芍15g，炙甘草6g。水煎服，每月15劑。

2007年1月3日第62診，頜下腫塊同前。近日家事勞累，乏力，舌質(zhì)淡紅，苔中稍厚，脈弱。證屬氣虛痰阻，藥用：紅參12g，白術(shù)10g，云苓10g，炙甘草6g，半夏12g，陳皮12g，竹茹12g，土貝母15g，瓜蔞殼12g，萊菔子12g，僵蠶10g。水煎服，每月15劑。

2008年4月7日第74診，頜下腫塊同前。精神、食欲、二便均可，仍守方如前。

2014年6月初，老先生仍有陪人而無(wú)需攙扶來(lái)診。年邁體弱，調理而已。

按語(yǔ)：趙先生年過(guò)七旬，正虛邪實(shí)，攻補兩難，惟有攻補兼施，留人治病，別無(wú)它途。補氣抗癌的人參堅持始終，化痰的二陳湯為基本方。當“寒熱膠結”為基本問(wèn)題時(shí)，陽(yáng)和湯當之無(wú)愧，脾虛痰凝時(shí)，四君子湯和緩見(jiàn)功。芳香醒脾之佩蘭、砂仁，溫腎壯陽(yáng)的鹿角膠、肉桂、補骨脂等適時(shí)加減。期間攻邪扶正之斟酌，寒熱藥物之推敲，藥味多少之變化，均有軌跡可循。堅持用藥5年有余，可以說(shuō)達到了帶瘤生存的目的。試看本案，雖然“正虛邪實(shí)，頑痰凝聚”的基本病機貫穿始終，但初診時(shí)邪實(shí)為主，所以人參、炙黃芪、云苓、薏苡仁等扶正藥只占整個(gè)方劑的五分之一，而化痰散結之驅邪藥半夏、陳皮、貓爪草、白僵蠶、藤梨根、海浮石、土貝母、山慈菇、生牡蠣、夏枯草、昆布、海藻、露蜂房、莪術(shù)、三棱、穿山甲等，可謂成群結隊。而最后就診時(shí)，邪實(shí)已成為次要矛盾，以六君子湯為主方。其實(shí)明代醫家王肯堂在《雜病證治準繩·積聚》中已經(jīng)說(shuō)得十分透徹：“大抵治是病必分初中末三法，初治其邪入客后積塊之未堅者，當如前所云，治其始感之邪與留結之，客者除之、散之、行之，虛者補之，約方適其所主為治；及乎積塊已堅，氣郁已久，變而為熱，熱則生濕，濕熱相生，塊日益大，便從中治，當祛濕熱之邪，其塊之堅者削之，咸以軟之，比時(shí)因邪久湊，正氣尤虛，必以補瀉迭相為用；若塊消及半，便從末治，即住攻擊之劑，因補益其氣，兼導達經(jīng)脈，使榮衛流通，則塊自消矣。”

案3劉某某，男，48歲，柳州人。2005年6月11日首診。主訴：2001年10月行鼻咽癌放療術(shù)，今頭痛、眼瞼腫脹近一月，兩肩酸痛連背，脅痛，乏困，氣短，鼻涕帶血絲，大便可，舌暗紅苔薄黃，脈弦數。辨證為肝氣郁結，瘀血阻滯，痰濁上泛。擬小柴胡湯加減，處方如下：柴胡12g，黃芩12g，半夏12g，生姜6g，紅參6g，甘草6g，茯苓30g，

豬苓15g，水蛭10g，元胡12g，丹參15g，姜黃12g，薄荷10g，仙鶴草30g，木棉花15g，海浮石20g，夏枯草15g，野菊花15g。5劑，水煎服，每日一劑。多次來(lái)診，均服上方加減，病情減輕。

2006年2月24日，第9診。患者訴近日胃脘脹悶，噯氣，食雞肉則發(fā)，食鴨肉、水魚(yú)則舒，寒熱飽食均非所宜。鼻塞、濃涕、咽喉不舒，有異物感。舌紅苔黃稍膩，脈弦。辨證為胃失和降，寒熱膠結。擬半夏瀉心湯加減，處方如下：半夏12g，黃連8g，黃芩12g，生姜6g，黨參12g，蔓荊子12g，防風(fēng)10g，葛根15，薄荷10g，魚(yú)腥草30g，公英30g，連翹15g，金銀花20g，辛夷10g，白芷12g，元胡12g。10劑，水煎服，每日一劑。

患者一直堅持就診，正常工作，期間曾幾次行CT檢查，報告均無(wú)轉移病灶。2010年11月28日，已是患者第68次復診。此時(shí)患者精神面貌與常人無(wú)異，正常上班，僅訴左側頭痛、口干，舌紅苔薄脈數，結合患者病史，予對癥治療。

2015年8月24日，患者訴深圳工作3年而停藥。今頭昏、耳鳴、記憶力減退，鼻塞流膿涕，牙痛，舌紅苔花剝，脈細。診斷為鼻淵，辨證為肝腎陰虛，燥濕相混，寒熱膠結，治療予以滋補肝腎，養陰滲濕，清熱通竅，治療予以杞菊地黃丸加減：熟地黃30g,山藥15g，山萸肉15g，牡丹皮10g，澤瀉10g，茯苓10g，枸杞12g，菊花10g，黨參12g，黃芪20g，杜仲20g，龜板30g，骨碎補30g，白芷12g，辛夷花12g，薄荷12g，遠志6g，魚(yú)腥草30g，生石膏40g。

按語(yǔ)病因病機復雜，寒熱膠結、燥濕相混，涉及面廣，病程漫長(cháng)是鼻咽癌乃至所有癌癥的顯著(zhù)特點(diǎn)，治療上要有持久戰的意識，不能急功近利。只有陰陽(yáng)互濟，臟腑功能協(xié)調，才能達到防癌抗癌，長(cháng)治久安的目的。該患者鼻咽癌放療后仍反復出現頭目、眼鼻咽喉部不適癥狀，在早期主要表現為少陽(yáng)邪熱，燥濕相混及寒熱錯雜，縱然辨證準確，治療有效，但始終難以完全痊愈。不僅在鼻咽癌患者如此，在很多腫瘤患者的治療中均易如此，反應腫瘤病機復雜，非一般疾病辨證準確可以短期內痊愈，提示長(cháng)期治療必要性。該患者早期以實(shí)證表現為主故始終予以小柴胡湯、木棉花湯、半夏瀉心湯加減，病程日久損及于腎，故本次就診予以杞菊地黃丸加減。