作為醫生，每發(fā)現一例早癌，總是會(huì )有搶占先機的成就感，尤其是食管早癌，窄帶內鏡（NBI）模式下可見(jiàn)病灶茶色改變，黏膜粗糙不平，結合放大內鏡B型血管可見(jiàn)等等這些特點(diǎn)，仔細些就很容易發(fā)現。

可為什么食管早癌NBI模式下呈茶色改變？為什么癌灶血管呈特異性形態(tài)改變？癌灶血管異型改變評判標準是什么？有哪些原因？又有哪些分型？各分型特點(diǎn)是什么？浸潤深度怎么判別？它們的病理特點(diǎn)是什么？

你是不是在主任查房時(shí)也被他的八連問(wèn)問(wèn)倒過(guò)，下面針對這些問(wèn)題結合病理做一個(gè)系統總結。

食管的正常血管結構

與消化道其他部位不同,食管黏膜為鱗狀上皮，沒(méi)有胃腸道柱狀上皮的小凹或絨毛結構，在特殊內鏡（ME-NBI）觀(guān)察下沒(méi)有類(lèi)似的腺管結構。

盡管如此,食管上皮乳頭內和上皮下血管豐富,ME-NBI可以清晰地呈現黏膜表面的微血管結構反映出與組織異型性和腫瘤浸潤深度的各種微血管特征。

窄帶光線(xiàn)的波長(cháng)決定了NBI模式下能看到的血管幾乎都位于固有層內（了解食管層次特點(diǎn)可點(diǎn)擊食管表淺癌浸潤有多“深”？關(guān)鍵看你食管病理知識掌握了幾分！）。

如圖1所示正常食管的表層血管結構包括黏膜下層引流靜脈、樹(shù)枝狀血管和上皮乳頭內毛細血管袢（IPCL）。

血管穿過(guò)肌層形成食管黏膜的血管網(wǎng)絡(luò ),在黏膜下層稀疏排列，在固有層深層分支成較粗大的樹(shù)枝狀血管、密集排列、水平走形，NBI模式下呈綠色。越接近黏膜表面時(shí)即固有層的淺層靠近上皮層基底膜下方區域樹(shù)枝狀血管進(jìn)一步分支形成纖細的血管網(wǎng)絡(luò )即SECN,NBI模式下呈棕綠色；最后集合在固有層乳頭內向上派生出IPCL，IPCL為最接近黏膜表面的血管組織。

正常的IPCL管徑細而均一，形態(tài)一致、排列規則，血管之間的間距在100μm左右,與氧從血管彌散的最遠距離相一致。

在非放大NBI觀(guān)察下,我們無(wú)法看到相對細小的IPCL，在放大內鏡觀(guān)察下,如放大150倍時(shí),我們可以清晰地看到IPCL呈現為位于黏膜淺層的一個(gè)個(gè)棕褐色的圓圈。

IPCL病理形態(tài)變化

下圖4為IPCL病理對應關(guān)系圖，上皮層內無(wú)血管，固有層突入上皮層形成乳頭，為上皮層提供營(yíng)養支持，IPCL位于乳頭內。

正常情況下乳頭突入上皮距離不超過(guò)上皮層長(cháng)度的1/2，當發(fā)生以下情況時(shí)乳頭的位置改變，延伸至上皮表層；第一種：炎癥（反應性或再生性不典型增生）。第二種：異形增生（上皮內瘤變，癌變）。

IPCL形態(tài)改變原因

腫瘤性病變導致乳頭結構改變的原因是腫瘤性細胞由上皮層基底區形成，往表面逐漸取代正常細胞，導致乳頭延長(cháng)。

由于腫瘤性細胞大小不一，呈多形性，且排列紊亂，密集，破壞性擠壓乳頭結構，導致乳頭內IPCL形態(tài)發(fā)生變化，其改變及破壞的程度隨浸潤深度的增加而愈發(fā)嚴重；同時(shí)，腫瘤細胞的增殖會(huì )導致血管管徑發(fā)生代償性增粗，以供應其生長(cháng)。隨著(zhù)腫瘤組織的浸潤生長(cháng)，原有的血供系統無(wú)法滿(mǎn)足生長(cháng)需要，就會(huì )誘發(fā)新生的腫瘤血管生成。

IPCL的具體形態(tài)變化

在腫瘤性病變初始階段，IPCL會(huì )代償性改變以供腫瘤細胞的增殖，這種改變主要表現在管徑擴張，但仍能維持正常單袢結構，當腫瘤細胞進(jìn)一步增殖需要的能量和營(yíng)養增多時(shí)，IPCL會(huì )進(jìn)一步出現不規則的多袢結構。

當腫瘤組織浸潤性生長(cháng)突破上皮層基底膜，乳頭結構進(jìn)一步被擠壓扭曲變形、破壞，乳頭間距縮小，密度增大，可出現乳頭間融合，而乳頭內的IPCL進(jìn)一步擴張增粗，導致無(wú)法形成完整的袢樣結構，在空間結構上呈現出水平方向上不規則線(xiàn)樣拉長(cháng)。而此時(shí)，IPCL供給已無(wú)法滿(mǎn)足腫瘤生長(cháng)需要，細胞胞漿內的血管內皮生長(cháng)因子會(huì )誘發(fā)生成腫瘤性血管（Vascularstage），在這個(gè)階段，乳頭結構基本上被破壞殆盡，新生的腫瘤性血管與原來(lái)乳頭內的不規則線(xiàn)樣拉長(cháng)的血管相互吻合成復雜的腫瘤血管網(wǎng)絡(luò )，如下圖9。

無(wú)血管范圍（AVA）的形成

腫瘤組織增殖方式有兩種，膨脹型生長(cháng)方式和浸潤型生長(cháng)方式。

當腫瘤組織以膨脹型生長(cháng)方式增殖時(shí)，腫瘤組織在局部區域呈類(lèi)球形的膨脹型生長(cháng)，擠壓原本較均勻分布的乳頭至其周邊，腫瘤球的體積越大，對乳頭的擠壓就越嚴重，致使周邊區域乳頭出現融合，乳頭內的微血管相互推擠，NBI放大下可見(jiàn)不規則微血管呈圓圈樣分布，而圓圈內部區域均為腫瘤細胞，無(wú)血管分布。此種表現稱(chēng)為AVA（avasculararea)。

IPCL分型回顧

評估IPCL形態(tài)改變主要從擴張、扭曲、管徑和形態(tài)四個(gè)方面。

結合內鏡發(fā)展史對IPCL形態(tài)研究提出標準分型并對學(xué)界產(chǎn)生重要影響的有Inoue’sIPCL分型、Arima淺表食管鱗癌微血管形態(tài)分型和早期食管鱗癌放大內鏡下JES分型，即井上分型、有馬分型和AB分型，以下做簡(jiǎn)要回顧。

井上分型

井上分型中把IPCL分為5型，其中從IPCLⅡ型到V-2型的變化發(fā)生在黏膜層，能夠保持原IPCL的結構，變化主要發(fā)生在垂直平面；V-3型則表現為不規則的IPCL原結構進(jìn)一步破壞，呈水平面變化；在VN型中原IPCL結構完全破壞，粗大管徑的新生腫瘤血管呈水平方向分布。

不同的IPCL分型代表不同的病變和浸潤深度，通過(guò)IPCL分型來(lái)預測腫瘤的浸潤深度的準確率比較高，Goda等報道顯示，通過(guò)IPCL分型來(lái)預測黏膜內癌和黏膜下層癌的敏感性和特異性分別為78％和95％。