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助你輕松選出肝癌最佳治療方案

摘要:總之肝癌的治療是一項復雜的系統(tǒng)工程,規(guī)范肝癌治療的「早期治療」、「積極治療」、「綜合治療」和「個別治療」的四個主要原則.

 原發(fā)性肝癌(HCC)是世界上最高發(fā)的惡性腫瘤之一,位居全球惡性腫瘤發(fā)病率第五位、死亡率第三位。全世界每年約有782000的新發(fā)病例、每年約有745000病例死亡。由于我國乙型肝炎病毒感染率高,肝癌發(fā)病人數(shù)占全球的55%。

 
肝癌的治療手段很多,包括手術(shù)切除、肝移植、局部治療和全身治療(表1)。本攻略基于匹茲堡醫(yī)學中心MashaalDhir發(fā)表于AnnalsofSurgery最新綜述詳細闡述各種治療方式的適應(yīng)癥及各自優(yōu)勢,以便大家全局掌握肝癌的治療選擇。
 
表1肝癌治療手段匯總
 
表2肝癌治療流程
 
1、肝臟局部切除
 
適應(yīng)證:1.HCC無肝硬化;2.肝硬化背景的HCC一般需滿足肝功能ChildA級、無門脈高壓、MELD(Modelforendstageliverdisease)評分小于10。
 
禁忌證:肝功能ChildC級、肝功能ChildB級伴有門脈高壓。
 
需要注意的問題
 
1.肝臟剩余體積(FLR):一般建議肝臟手術(shù)切除后FLR至少大于40%??偢闻K體積(TLV)估算主要依靠CT,TLV(cm3)=-794+1267*體表面積(m2)。當FLR介于35-40%時可以考慮通過門靜脈栓塞(PVE)來增加肝臟體積,Meta分析結(jié)果(N=1791)顯示通過PVE使得FLR達到手術(shù)切除要求的成功率達到96.1%;
 
2.解剖切除與非解剖切除:證據(jù)顯示對于2-5cm的HCC首選解剖切除,對于無法耐受解剖切除的HCC才考慮非解剖切除;
 
3.巨大HCC(大于10cm):此類患者5年生存率僅為25%-45%,無復發(fā)生存率為15-35%。此類患者往往伴隨大血管侵犯、肝硬化、多發(fā)病灶、組織分級低、AFP水平高等情況,很多時候需要通過PVE、經(jīng)動脈栓塞化療(TACE)術(shù)前降期后才能切除故預后較差;
 
4.腹腔鏡肝切除:自1992年首例腹腔鏡肝切術(shù)后,這一技術(shù)的應(yīng)用也越來越廣泛。一項2804例腹腔鏡肝切研究表明其與開放手術(shù)1、3、5年總體生存率及無復發(fā)生存率一致;
 
5.預后:肝臟切除術(shù)后總的5年生存率為25%~50%,如前述多發(fā)病灶或者巨大HCC預后較差,小肝癌HCC(小于2cm)效果較好5年總體生存率可以超過50%;6.在臨床診療實踐中,AFP陰性且直徑小于2cm的肝臟占位性病變,性質(zhì)很難明確。特別是在肝炎后肝硬化病人在隨訪過程中,出現(xiàn)了AFP陰性的肝臟結(jié)節(jié),難以判斷結(jié)節(jié)的良惡性以及惡性轉(zhuǎn)化的時間和幾率。
 
2、肝移植
 
肝移植是治療終末期肝臟疾病最有效的治療方式,但供肝短缺問題制約這一技術(shù)的廣泛應(yīng)用。為了實現(xiàn)供肝的合理利用,目前提出了許多肝癌肝移植的標準,較重要的列舉如下:
 
米蘭標準:HCC單個直徑<5cm;3個或者3個以內(nèi)病灶且每個<3cm;沒有肝外擴散及大血管侵犯;UCSF標準:HCC單個直徑<6.5cm;3個或者3個以內(nèi)病灶且每個<4.5cm;多個病灶腫瘤累計直徑<8cm;杭州標準:腫瘤累計直徑<8cm;腫瘤累計直徑>8cm,AFP≤400ng/ml且組織分化為中高分化;沒有肝外擴散及大血管侵犯。
 
米蘭標準是1996年提出的,是影響肝移植最深遠的標準,但其對HCC的大小進行了嚴格的限制,將大部分HCC患者排除在移植標準以外特別是中國大部分患者失去了移植機會,鄭樹森院士領(lǐng)銜的移植團隊,充分總結(jié)多年的臨床和科研經(jīng)驗,提出了基于我國國情、適合國人的肝癌肝移植杭州標準,并得到國際同行的認可和好評,將受者范圍擴大了52%但保證了和米蘭標準類似的5年總體生存率。
 
需要注意的問題
 
1.對于米蘭標準內(nèi)肝功能ChildA級的HCC到底是進行肝臟局部切除還是移植仍存在爭議:大部分臨床研究表明對于這部分特殊病人肝臟切除與移植術(shù)后5年生存率相近,10年生存率移植優(yōu)于切除。但肝臟局部切除后腫瘤復發(fā)率高于肝移植,而肝移植需要很長的供肝等待時間,在等待期間疾病可能進展,另外肝移植后一般需要終身服用免疫抑制劑。
 
2.術(shù)前降期治療:標準外的HCC患者通過降期治療可以重新獲得手術(shù)切除或者移植機會。單個腫瘤直徑在5-8cm之間;2、3個病灶直徑小于5cm且累計直徑小于8cm;MRI或者CT顯示無大血管侵犯可以考慮降期治療。降期治療有效的標準為治療后符合米蘭標準且AFP下降超過500ng/ml。
 
3.移植等待過程格外關(guān)注HCC進展情況,需結(jié)合超聲及AFP密切關(guān)注腫瘤大小及對降期治療的反應(yīng)。
 
4.肝臟切除與補救性肝移植:補救性肝移植指患者經(jīng)過肝臟切除后若出現(xiàn)腫瘤復發(fā)或者肝衰竭再進行肝移植。浙大一院經(jīng)驗表明補救性肝移植術(shù)后5年生存率與常規(guī)肝移植無差別,補救性肝移植的優(yōu)勢可以通過肝臟切除標本進行病理分析從而做出有利于改善預后的決策。但是此方法在美國應(yīng)用不多,因為美國移植等待列表中的患者如果進行肝臟切除后就會喪失肝移植的優(yōu)先權(quán)。
 
5.絕大多數(shù)研究表明標準內(nèi)肝癌肝移植(包括米蘭、DCSF和杭州標準)5年總體生存率在41%~78%。
 
其他局部治療
 
總得來說,肝臟局部切除及移植是HCC首選治療,如若沒有手術(shù)機會則考慮其他非根治性局部治療或者全身治療。局部治療又包括經(jīng)肝動脈化療栓塞(TACE)、經(jīng)皮無水酒精注射(PEI)、射頻消融(RFA)、微波、冷凍治療(Cryotherapy)、高功率聚焦超聲、放射治療(X刀或γ刀)等物理化學方法,是手術(shù)切除的重要補充。
 
非根治性局部治療方式選擇參見圖1。
 
圖1肝癌局部治療選擇策略
 
全身治療
 
對于HCC伴有轉(zhuǎn)移或者HCC無法局部治療的患者,可以采用全身治療。肝癌的發(fā)生發(fā)展和轉(zhuǎn)移復發(fā)是一個多基因、多因素參與的多階段的過程,涉及到多種癌相關(guān)基因及其細胞信號通路的異?;罨?。癌細胞的主要特征概括為持續(xù)的增殖信號、逃避生長抑制信號與免疫破壞、抗細胞死亡、無限復制能力、侵襲轉(zhuǎn)移能力、基因組不穩(wěn)定性和突變等。
 
索拉非尼是中晚期肝癌最常用的全身治療藥物,主要作用位點是VEGFR-1,VEGFR-2和VEGFR-3。臨床研究結(jié)果顯示其能提高中晚期HCC中位生存時間大約2-3月,其他分子靶向治療藥物效果不及索拉菲尼或者仍在進行臨床試驗。
 
免疫細胞過繼輸注、自體免疫細胞激活、細胞因子注射等手段為主的生物免疫治療,通過激活患者自體免疫系統(tǒng)來達到抵抗腫瘤的目的,與手術(shù)切除、放化療、分子靶向治療、基因治療等聯(lián)合,可能起到良好的抗癌防癌治癌效果但仍需大樣本臨床試驗進一步證實。
 
總之肝癌的治療是一項復雜的系統(tǒng)工程,規(guī)范肝癌治療的「早期治療」、「積極治療」、「綜合治療」和「個別治療」的四個主要原則,將精準的手術(shù)切除與局部治療、肝移植、生物治療、全身化學療法、激素治療、綜合治療等相結(jié)合,根據(jù)病人實際情況制定方案。嚴格的術(shù)前評估體系、健全的隨訪制度及綜合性、個體化治療方案的實施,顯著提高肝癌治療的臨床療效,形成完備的肝癌治療體系。
 

 

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