難治性幽門(mén)螺桿菌感染處理原則和策略

2018-03-04 來(lái)源：胃癌康復圈標簽：掌上醫生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護膚

摘要：臨床上常會(huì )遇見(jiàn)一些多次接受過(guò)療程為14d的標準的四聯(lián)治療，但仍然反復失敗的患者，這些患者中多數有明顯消化不良和(或)腸道菌群失調。

1什么叫“難治性幽門(mén)螺桿菌感染”？

H.pylori感染處理的基本原則通常是按照“幽門(mén)螺桿菌處理共識意見(jiàn)”進(jìn)行的。然而按照“共識”中方案治療并非所有患者都能成功，這就說(shuō)明了“共識”只符合較多的這部分人，并不涵蓋所有人，所以就會(huì )出現一部分患者雖然按照“共識”來(lái)治療，但還是反復失敗，這些按“共識”治療反復失敗的患者可歸屬為“難治性幽門(mén)螺桿菌感染”。

臨床上常會(huì )遇見(jiàn)一些多次接受過(guò)療程為14d的標準的四聯(lián)治療，但仍然反復失敗的患者，這些患者中多數有明顯消化不良和(或)腸道菌群失調。對這些“難治性幽門(mén)螺桿菌感染”患者如何實(shí)施個(gè)體化治療尤其重要。

如何對“難治性幽門(mén)螺桿菌感染”下一個(gè)定義呢？整體而言必須遵循以下幾個(gè)原則：

(1)在1～2年內按“共識”中的"標準四聯(lián)療法"治療失敗至少3次以上(包括3次)；

(2)每次療程10～14d；

(3)每次治療都按“共識”要求完成全療程；

(4)治療之前經(jīng)過(guò)了胃鏡檢查，符合治療適應證。

對這些按“共識”方案治療而反復失敗的“難治性幽門(mén)螺桿菌感染”者應該怎么辦？

2“難治性幽門(mén)螺桿菌感染”的處理原則

對“難治性幽門(mén)螺桿菌感染”，基本原則是必需實(shí)施“個(gè)體化治療”。“難治性幽門(mén)螺桿菌感染”必需遵照以下基本原則。

1.首先選擇不易產(chǎn)生耐藥性或耐藥率極低的敏感抗生素，如阿莫西林、呋喃唑酮、四環(huán)素。有連續10年的H.pylori耐藥率監測顯示，其中阿莫西林、呋喃唑酮、四環(huán)素耐藥率都是很低的。阿莫西林是用于治療H.pylori唯一的β內酰胺藥物，其最小抑菌濃度(MIC)通常＜0.03mg/L。β內酰胺類(lèi)抗生素是通過(guò)抑制肽聚糖代謝的終末期而殺菌。細菌對β內酰胺類(lèi)抗生素耐藥是其合成β內酰胺酶，改變細胞膜對藥物通透性或其結構，而H.pylori不是通過(guò)合成β內酰胺酶而產(chǎn)生耐藥性的。

2.對曾經(jīng)用過(guò)阿莫西林、呋喃唑酮、四環(huán)素(一次治療中含上述抗生素的任何兩種)仍然失敗者，于治療之前推薦作藥敏試驗來(lái)指導選擇敏感抗生素。利用藥敏試驗來(lái)監測各地區H.pylori的耐藥率已有共識，但基于藥敏試驗在體內外存在高度不一致性、地區差異性以及可操作性等問(wèn)題，所以利用藥敏試驗來(lái)指導個(gè)體治療一直存在爭議。即使在最新的Maastricht－Ⅴ共識中，專(zhuān)家推薦程度也是很低的，但是如果對曾經(jīng)用過(guò)阿莫西林、呋喃唑酮、四環(huán)素仍然失敗者，推薦藥敏試驗來(lái)選擇敏感抗生素還是必需的。

3.原則上不再使用以前曾多次應用而失敗的抗生素。對克拉霉素或左氧氟沙星，應用時(shí)必須根據當地H.pylori耐藥監測情況選擇。原則上不再使用以前曾多次應用而失敗的抗生素。

4.有條件者推薦做H.pylori菌株分型測定，對高毒力菌株感染者和(或)高危人群的治療有指導作用。

5.中西醫結合，“病”、“證”整合，標本兼治。

6.選擇正確的治療方案必須是在合適的時(shí)間內給予合適的患者治療。

7.密切觀(guān)察隨訪(fǎng)，必須關(guān)注患者依從性。

3“難治性幽門(mén)螺桿菌感染”治療的主要策略

最新的Maastricht－Ⅴ共識和多倫多的H.pylori處理共識都推薦的標準四聯(lián)療法或伴同療法仍然為14d，并沒(méi)有超過(guò)14d，對常用抗生素也沒(méi)有增加劑量，即使失敗，也難以增加抗生素的劑量和療程，這就說(shuō)明了單純從抗生素劑量或療程上下功夫都是有限的。

如何提高H.pylori根除率？對“難治性幽門(mén)螺桿菌感染”怎樣治療？

1.挑戰幽門(mén)螺桿菌耐藥性，探索幽門(mén)螺桿菌治療新路徑

H.pylori能夠牢固地定植于胃黏膜是因該菌本身有許多黏附因子，而人類(lèi)胃黏膜有相應的黏附受體，因而使其牢固定植于胃黏膜進(jìn)行繁衍生殖。對于H.pylori感染的處理應該有兩個(gè)基本策略：一是殺滅或抑制H.pylori生長(cháng)，主要依靠抗生素；二是影響H.pylori定植，使其排出體外。另外，“探索H.pylori治療新路徑”不僅提高H.pylori根除率，而且能減少抗生素治療中的不良反應，也是應對當前H.pylori耐藥性的新手段。

（1）在當今H.pylori耐藥形式下，中醫中藥是一種新選擇

近年的研究證明了中醫中藥在H.pylori根除治療中具有一定地位與作用。已有基礎研究證實(shí)某些中藥單體在體外有抑菌或殺菌作用。也有許多臨床研究證實(shí)三聯(lián)或四聯(lián)療法聯(lián)合中藥可以明顯提高H.pylori根除率，而且能減少三聯(lián)或四聯(lián)療法的藥物副作用。新近報道的、聯(lián)合中藥治療對H.pylori治療失敗的患者也能取得一個(gè)理想的H.pylori根除率。上述研究中，三聯(lián)或四聯(lián)療法的療程均沒(méi)有超過(guò)10d，明顯減少了抗生素用量，而且起到標本兼治。在當前H.pylori耐藥情況下，聯(lián)合中藥不愧為當前治療H.pylori感染的新手段，但尚需進(jìn)一步的研究和探索。

（2）以菌制菌—益生菌對H.pylori的抑菌作用越來(lái)越受關(guān)注

近年來(lái)國內外已有大量關(guān)于益生菌對H.pylori有抑制或殺滅作用的研究報道，包括體外研究以及動(dòng)物實(shí)驗和臨床試驗。體外實(shí)驗顯示了多種益生菌對H.pylori有抑制作用，動(dòng)物實(shí)驗和臨床研究顯示了某些益生菌可以影響H.pylori胃內的定植，聯(lián)合益生菌的三聯(lián)療法可以提高H.pylori的根除率等。但何種益生菌對H.pylori有效，其作用機制、療程和用法等都還應深入探討。

（3）某些黏膜保護劑對H.pylori的治療作用

黏膜保護劑不僅能俢復損傷的胃黏膜，緩解癥狀，而且某些黏膜保護劑還具有抑制和殺滅H.pylori的作用。有研究顯示在三聯(lián)療法聯(lián)合依卡倍特鈉或聚普瑞鋅能提高H.pylori根除率，而且還明顯緩解癥狀，安全性好。

（4）H.pylori治療中注意事項

除了H.pylori耐藥性是導致其根除率下降的主要原因外，抑酸治療是影響H.pylori治療效果的重要因素。選用對CYP2C19代謝途徑依賴(lài)較小的新型質(zhì)子泵抑制劑(PPI)，如雷貝拉唑、埃索美拉唑可以減少或避免CYP2C19基因多態(tài)性對H.pylori根除率的影響。患者依從性是容易被忽略的影響H.pylori根除的因素。還有一個(gè)要特別強調的重要問(wèn)題是，在患者接受H.pylori根除治療之前，不僅必須停用抗生素至少1個(gè)月，而且還必須停用所有對H.pylori有抑制作用的藥物至少2周，包括PPI、H2受體抑制劑、鉍劑以及所有對H.pylori有殺滅作用的中藥。

2.個(gè)體化治療是成功的關(guān)鍵

（1）標本兼治，分階段治療的綜合療法

對難治性H.pylori感染者必需標本兼治，分階段的綜合療法，包括中醫中藥、益生菌、黏膜保護劑等。新近報道1例2年內經(jīng)過(guò)以標準四聯(lián)的抗H.pylori治療8次失敗的難治性患者，在接受分階段綜合治療后H.pylori根除成功。該患者有明顯的消化道癥狀，因而先進(jìn)入第一階段(治療前準備)，以保護胃黏膜屏障和調整胃腸菌群入手；待癥狀緩解并停用任何藥物至少2周后進(jìn)入第二階段(標準治療)，標準四聯(lián)療法僅10d；然后進(jìn)入第三階段(鞏固療效)，輔以中醫治療。患者不僅成功根除了H.pylori，隨訪(fǎng)半年癥狀持續緩解。

（2）個(gè)體化治療是為將來(lái)實(shí)現精準醫療的必由之路

精準治療核心是以個(gè)體化醫療為基礎，通過(guò)基因組、蛋白質(zhì)組等組學(xué)技術(shù)，進(jìn)行特定疾病生物標志物的檢測分析與鑒定，精確尋找疾病原因及治療靶點(diǎn)，最終實(shí)現精準治療的目的，以提高疾病預防與診治水平及效益。對H.pylori的治療必須是療效最佳，而毒副作用必須是最低，同時(shí)判定該患者是否必須治療，什么時(shí)機進(jìn)行，什么藥物最合適等，要以正確的方案、正確的時(shí)間用于正確的患者，甚至將來(lái)的研究還要包括H.pylori與胃內其他菌群的關(guān)系及H.pylori根除與胃內生態(tài)相互作用等。

綜上所述，對“難治性幽門(mén)螺桿菌感染”至少應該形成以下原則或者理念：

①按“共識”治療反復失敗者，可歸屬為“難治性幽門(mén)螺桿菌感染”。

②對“難治性幽門(mén)螺桿菌感染”，必須實(shí)行“個(gè)體化治療”才是治療成功的關(guān)鍵。

③“標本兼治，分階段的綜合療法”是針對“難治性幽門(mén)螺桿菌感染”的重要策略。

④“幽門(mén)螺桿菌治療新路徑”不僅是提高H.pylori根除率和減少其治療中副作用的重要手段，而且也是對H.pylori耐藥性的挑戰。

⑤朝著(zhù)實(shí)現H.pylori精準治療的宏偉目標而努力，乃是臨床醫生一個(gè)永恒的主題。

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麗珠維三聯(lián)：適用于治療十二指腸潰瘍、胃潰瘍(伴有幽門(mén)螺旋菌Hp感染者)，特別是復發(fā)性及難治性潰瘍；慢性胃炎(伴有幽門(mén)螺旋菌Hp感染者)，用一般藥物治療無(wú)效而癥狀又較重者。蘭索拉唑膠囊：胃潰瘍、十二指腸潰瘍、反流性食管炎、卓-艾綜合征(Zollinger-Ellison綜合征)。

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胃食管反流性疾病(GERD) －糜爛性反流性食管炎的治療－已經(jīng)治愈的食管炎患者防止復發(fā)的長(cháng)期維持治療－胃食管反流性疾病(GERD)的癥狀控制與適當的抗菌療法聯(lián)合用藥根除幽門(mén)螺桿菌，并且－愈合與幽門(mén)螺桿菌感染相關(guān)的十二指腸潰瘍－防止與幽門(mén)螺桿菌相關(guān)的消化性潰瘍復發(fā) 需要持續NSAID治療的患者 -與使用(非甾體抗炎藥)NSAID治療相關(guān)的胃潰瘍治療

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適用于因腸道菌群失調引起的腹瀉、便秘、脹氣、消化不良等。

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阿莫西林適用于敏感菌(不產(chǎn)β內酰胺酶菌株)所致的下列感染： 1.溶血鏈球菌、肺炎鏈球菌、葡萄球菌或流感嗜血桿菌所致中耳炎、鼻竇炎、咽炎、扁桃體炎等上呼吸道感染。 2.大腸埃希菌、奇異變形桿菌或糞腸球菌所致的泌尿生殖道感染。 3.溶血鏈球菌、葡萄球菌或大腸埃希菌所致的皮膚軟組織感染。 4.溶血鏈球菌、肺炎鏈球菌、葡萄球菌或流感嗜血桿菌所致急性支氣管炎、肺炎等下呼吸道感染。 5.急性單純

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用于治療由厭氧菌(脆弱擬桿菌、狄氏擬桿菌、卵園擬桿菌、多形擬桿菌、普通擬桿菌、梭狀芽胞桿菌、真桿菌、消化球菌和消化鏈球菌、幽門(mén)螺桿菌、黑色素擬桿菌、梭桿菌、CO2噬織維菌、牙齦類(lèi)桿菌等)感染引起的多種疾病；男女泌尿生殖道毛滴蟲(chóng)、賈第氏鞭毛蟲(chóng)感染引起的疾病(如陰道滴蟲(chóng)病等)；腸、肝阿米巴蟲(chóng)病(包括阿米巴痢疾、阿米巴肝膿腫)，腸、肝變形蟲(chóng)感染引起的疾病；用于預防和治療各科手術(shù)后厭氧菌感染。

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與抗生素合用根除幽門(mén)螺桿菌感染；十二指腸潰瘍；胃潰瘍；中重度反流性食管炎(詳見(jiàn)說(shuō)明書(shū))

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適用于克拉霉素敏感菌所引起的下列感染：1．鼻咽感染：扁桃體炎、咽炎、鼻竇炎。2．下呼吸道感染：急性支氣管炎、慢性支氣管炎急性發(fā)作和肺炎。3．皮膚軟組織感染：膿皰病、丹毒、毛囊炎、癤和傷口感染。4．急性中耳炎、肺炎支原體肺炎、沙眼衣原體引起的尿道炎及宮頸炎等。5．也用于軍團菌感染，或與其他藥物聯(lián)合用于鳥(niǎo)分枝桿菌感染、幽門(mén)螺桿菌感染的治療。

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適用于克拉霉素敏感菌所引起的下列感染： 1．鼻咽感染：扁桃體炎、咽炎、鼻竇炎。 2．下呼吸道感染：急性支氣管炎、慢性支氣管炎急性發(fā)作和肺炎。 3．皮膚軟組織感染：膿皰病、丹毒、毛囊炎、癤和傷口感染。 4．急性中耳炎、肺炎支原體肺炎、沙眼衣原體引起的尿道炎及宮頸炎等。 5．也用于軍團菌感染，或與其他藥物聯(lián)合用于鳥(niǎo)分枝桿菌感染、幽門(mén)螺桿菌感染的治療。

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適用于克拉霉素敏感菌所引起的下列感染： 1．鼻咽感染：扁桃體炎、咽炎、鼻竇炎。 2．下呼吸道感染：急性支氣管炎、慢性支氣管炎急性發(fā)作和肺炎。 3．皮膚軟組織感染：膿皰病、丹毒、毛囊炎、癤和傷口感染。 4．急性中耳炎、肺炎支原體肺炎、沙眼衣原體引起的尿道炎及宮頸炎等。 5．也用于軍團菌感染，或與其他藥物聯(lián)合用于鳥(niǎo)分枝桿菌感染、幽門(mén)螺桿菌感染的治療。

健客價(jià)：￥12