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子宮肌瘤診療指南

2017-11-14 來(lái)源:中邦聯(lián)合  標簽: 掌上醫生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護膚
摘要:指南建議由癥狀決定肌瘤的治療方式,而無(wú)癥狀性子宮肌瘤的可不需治療。子宮肌瘤的快速增長(cháng)并不是治療的指征。

   子宮肌瘤是最常見(jiàn)的良性子宮腫瘤。目前認為,年齡的增加(絕經(jīng)期前)和人種差異是肌瘤的主要風(fēng)險因素。研究證實(shí)黑色人種的子宮肌瘤發(fā)病率是白色人種的7倍,且癥狀更為嚴重。除此之外,環(huán)境因素及基因突變也與子宮肌瘤的形成有關(guān)。

 
  診斷
 
  1.對于出現子宮增大、盆腔腫塊或月經(jīng)量增多的患者可首選超聲檢查。并需進(jìn)行血常規和甲狀腺功能的檢查。
 
  2.磁共振成像(MRI)釓對比劑可以向子宮內膜和漿膜表面提供退化肌瘤、肌瘤與子宮內膜和漿膜表面之間的信息,并決定是否應該保留子宮。
 
  圖1、子宮肌瘤核磁共振圖像
 
  3.在月經(jīng)量多的女性中,生理鹽水輸入子宮內膜腔后的超聲檢查可識別出腔內肌瘤的范圍。(根據FIGO子宮肌瘤的分類(lèi)系統的定義,肌瘤的類(lèi)型從0到8,較低的數字表示越接近子宮內膜)
 
  4.如果患者出現不規則陰道流血或有子宮內膜增生的危險因素(肥胖、持續性無(wú)排卵或長(cháng)期使用無(wú)孕激素的雌激素治療),可選擇性進(jìn)行凝血功能的檢查和子宮內膜活檢。
 
  治療
 
  另外,指南建議由癥狀決定肌瘤的治療方式,而無(wú)癥狀性子宮肌瘤的可不需治療。子宮肌瘤的快速增長(cháng)并不是治療的指征。
 
  一、子宮切除術(shù)
 
  子宮切除術(shù)是已生育女性的主要治療選擇,包括經(jīng)腹、經(jīng)陰道和腹腔鏡子宮切除。經(jīng)陰道子宮切除術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥少,但受肌瘤大小的限制。但有研究認為該手術(shù)方式已被過(guò)度使用。
 
  研究表明,內窺鏡的使用與發(fā)病率的降低有關(guān)。然而,應用電力分碎術(shù)需權衡利弊,因其可能導致未確診的癌癥進(jìn)一步擴散,如導致腹膜擴散影響預后。雖然這種風(fēng)險尚存爭議,但FDA最新指導建議限制絕經(jīng)前婦女使用電力粉碎進(jìn)行全子宮切除,已說(shuō)明其風(fēng)險性。
 
  二、保留子宮的治療
 
  1.月經(jīng)量多的治療
 
  藥物治療
 
  對于僅有月經(jīng)量增多這一唯一癥狀的患者,有實(shí)驗證明氨甲環(huán)酸和左炔諾孕酮宮內節育器(曼月樂(lè ))為有效的治療方案。在月經(jīng)量多時(shí)服用氨甲環(huán)酸可減少月經(jīng)量,且副作用最小。雖然其理論上可能會(huì )引起血栓形成,但臨床研究中還無(wú)相應發(fā)現。需要注意的是氨甲環(huán)酸不能與口服避孕藥合用。
 
  左炔諾孕酮宮內節育器(曼月樂(lè ))能有效降低月經(jīng)出血量并提供避孕;然而,黏膜下肌瘤的患者宮內節育器的脫落率較高。另外,有數據表面非甾體類(lèi)抗炎藥能減輕痛經(jīng)和減少月經(jīng)量,但減少出血量方面效果并不如前兩種。
 
  手術(shù)治療
 
  (1)射頻消融術(shù):對于那些已生育的女性可選擇子宮內膜射頻消融術(shù),宮腔鏡結合進(jìn)行子宮肌瘤切除,其恢復時(shí)間與單獨的宮腔鏡子宮肌瘤電切術(shù)類(lèi)似,但效果更好。需要注意的是消融術(shù)后需要避孕,因立即妊娠其可能會(huì )增加異位妊娠、胎盤(pán)異常或早產(chǎn)的風(fēng)險。
 
  (2)宮腔鏡子宮肌瘤切除術(shù):對于是黏膜下肌瘤引起出血的患者而言,宮腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)是最好的治療選擇(圖2)。這種手術(shù)可在門(mén)診進(jìn)行,患者恢復較快且可以增加臨床妊娠的可能性,雖然尚無(wú)資料顯示它與出生率的增加有關(guān)。
 
  圖2、宮腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)
 
  2.壓迫癥狀的治療
 
  在單純出現壓迫癥狀或同時(shí)由于肌瘤過(guò)大導致的月經(jīng)量增多的女性中,治療的最主要目的是使子宮肌瘤體積的減少。
 
  藥物治療
 
  (1)促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑:促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑(GnRH-α)可能會(huì )導致閉經(jīng),并使子宮體積的縮小。長(cháng)期使用需與類(lèi)固醇激素合用以減輕更年期癥狀及骨質(zhì)疏松。目前主要是擇期手術(shù)前或絕經(jīng)早起的短期使用(2-6個(gè)月),術(shù)前可合并鐵劑以減輕貧血。
 
  (2)調節孕酮藥物:可作為替代療法使用,如米非司酮和醋酸烏利司他能減少子宮肌瘤的體積及相應癥狀。醋酸烏利司他可用于術(shù)前3個(gè)月的治療;是否會(huì )增加子宮內膜異常的風(fēng)險,目前并無(wú)有效數據。
 
  (3)其他:芳香化酶抑制劑和雄激素類(lèi)固醇激素已被證明在子宮肌瘤的治療是有效的,臨床應用尚不支持使用。
 
  手術(shù)治療
 
  (1)子宮肌瘤剔除術(shù):經(jīng)腹或腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)可以用來(lái)治療一個(gè)或多個(gè)肌瘤,以消除癥狀并保留生育能力。其并發(fā)癥及術(shù)后恢復與子宮切除術(shù)類(lèi)似。近期指南建議將電力分碎術(shù)用于腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)。雖其可能有致惡性腫瘤擴散的風(fēng)險,但考慮接受子宮肌瘤剔除術(shù)的女性趨向更年輕,平滑肌肉瘤的風(fēng)險普遍較低。
 
  對于有生育要求的女性,多數指南建議子宮肌瘤剔除術(shù)作為首選治療方案,但僅限于有癥狀的肌壁間肌瘤和漿膜下肌瘤。經(jīng)腹子宮肌瘤剔除術(shù)在保留生育能力方面較高的風(fēng)險,大概有3%-4%的患者會(huì )轉為子宮切除術(shù)或出現術(shù)后粘連等情況。
 
  無(wú)癥狀肌壁間肌瘤不建議治療。因肌壁間肌瘤本身可增加不孕和妊娠并發(fā)癥的風(fēng)險,子宮肌瘤剔除術(shù)并不會(huì )使這種風(fēng)險減少。另外,至少子宮肌瘤25%的患者可能會(huì )出現肌瘤復發(fā)的情況。
 
  (2)子宮動(dòng)脈栓塞:子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)是一種微創(chuàng )介入技術(shù),患者術(shù)后恢復快(圖3)。因為大多數肌瘤是由子宮動(dòng)脈供血,栓塞治療將作用于全子宮,但不能決定治療哪個(gè)子宮肌瘤。
 
  圖3、子宮動(dòng)脈栓塞
 
  其并發(fā)癥包括輕度發(fā)熱、疼痛、肌瘤經(jīng)陰道排出等。絕對禁忌癥包括妊娠、可疑惡性腫瘤和活動(dòng)性感染等。需要注意的是,栓塞可能會(huì )影響卵巢功能及后續妊娠。但有研究認為卵巢功能的喪失主要發(fā)生在年齡超過(guò)45歲的女性中,而對術(shù)后12-24個(gè)月的卵巢儲備并無(wú)影響。
 
  (3)射頻消融術(shù):MRI引導聚焦超聲手術(shù)是采用超聲熱消融治療子宮肌瘤。治療方式的副作用較小,但可能出現皮膚灼傷和可逆的骨盆神經(jīng)病。關(guān)于術(shù)后效果方面尚需數據支持。近期FDA批準使用射頻消融裝置進(jìn)行腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù),結果顯示術(shù)中出血較少,恢復較快。但仍然需要長(cháng)期的數據(包括隨后懷孕的相關(guān)數據)支持。目前,該方法和聚焦超聲手術(shù)在美國都已被廣泛使用。
 
  結論和建議
 
  對于無(wú)生育要求的患者可選擇保留卵巢的子宮切除術(shù),也可考慮子宮切除術(shù)的替代治療;具體治療方案需根據患者肌瘤有無(wú)癥狀、月經(jīng)量是否增多以及是否為多發(fā)性和子宮增大情況而定;若有條件建議在超聲引導下進(jìn)行栓塞或射頻消融。雖尚無(wú)各種治療方式的數據對比,但普遍認為與子宮切除術(shù)相比,栓塞或射頻消融治療可使患者快速恢復,并降低并發(fā)癥的風(fēng)險。
 
  前沿進(jìn)展
 
  近期業(yè)界關(guān)注主要集中在子宮肌瘤栓塞術(shù)與超聲手術(shù)的效果對比;后續的生殖結果及根據臨床變量(包括種族)的效應調整;各種治療方法(包括子宮切除術(shù))遠期療效的前瞻性數據對比。
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