消化科醫生發(fā)現越來(lái)越多的炎癥性腸病（IBD）患者合并癌癥，目前，歐洲尚無(wú)相關(guān)指南闡述IBD與癌癥發(fā)生的關(guān)系，為此，歐洲克羅恩病與結腸炎組織（ECCO）指南委員會(huì )就此進(jìn)行討論并形成相關(guān)共識，發(fā)表于JCC雜志上。

　　IBD與實(shí)體腫瘤的關(guān)系

　　1.結直腸癌（CRC）

　　觀(guān)點(diǎn)1A：

　　IBD患者CRC發(fā)生風(fēng)險上升（1級），潰瘍性結腸炎（UC）CRC發(fā)病率與病變范圍、病程、CRC家族史、是否合并原發(fā)性硬化性膽管炎（PSC）有關(guān)（1級）。在過(guò)去5年里，IBD患者CRC的發(fā)生率無(wú)顯著(zhù)下降，但死于CRC的比例有所下降（1級）。

　　觀(guān)點(diǎn)1B：

　　伴異型增生，特別是重度異型增生的UC患者CRC發(fā)生風(fēng)險最高（3級）；推薦對IBD患者進(jìn)行內鏡監測及根據患者的危險因素進(jìn)行個(gè)體化治療（1級）；結直腸切除術(shù)能阻止CRC發(fā)生，但不能減少肛管、直腸袖口及儲袋部位發(fā)生惡性腫瘤風(fēng)險。

　　觀(guān)點(diǎn)1C：

　　IBD患者診斷CRC的平均年齡低于非IBD患者。IBD患者總生存率與年齡、合并癥、腫瘤分期有關(guān)（3級）。

　　2.肛管、瘺及回腸儲袋惡性腫瘤

　　觀(guān)點(diǎn)1D：

　　CD患者可出現肛周或腸皮膚瘺管的腺癌，但較罕見(jiàn)（1級）。病程長(cháng)且持續存在慢性瘺道的CD患者，特別是年輕女性，是瘺管惡變的危險因素（2級）。

　　觀(guān)點(diǎn)1E：

　　慢性活動(dòng)性肛瘺患者在診斷惡性腫瘤時(shí)，常處于進(jìn)展期（3級）。推薦對慢性持續性肛瘺的患者進(jìn)行定期隨訪(fǎng)監測，尤其當患者出現癥狀改變（如新發(fā)疼痛）（5級）。目前，監測的最佳頻率及形式尚未確定（5級）。

　　3.儲袋

　　觀(guān)點(diǎn)1F：

　　UC患者行回腸儲袋肛管吻合術(shù)后發(fā)生腫瘤的風(fēng)險較低。術(shù)前被診斷為結直腸異型增生或腫瘤是儲袋發(fā)生異型增生或腺癌的危險因素（1級）。

　　4.類(lèi)癌

　　IBD患者罕見(jiàn)發(fā)生類(lèi)癌，且無(wú)確信證據表明兩者相關(guān)。通常，類(lèi)癌無(wú)明顯癥狀，幾乎都在IBD患者手術(shù)后偶然發(fā)現，目前缺乏具有明確診斷價(jià)值的篩查試驗。

　　5.小腸腫瘤

　　觀(guān)點(diǎn)1G：

　　累及小腸的CD患者小腸異型增生的發(fā)生率升高（1級）。CD患者小腸最常發(fā)生的腫瘤為腺癌（3級），通常出現在發(fā)生炎癥的腸段（5級）。

　　觀(guān)點(diǎn)1H：

　　CD患者長(cháng)期腸道狹窄是小腸癌發(fā)生的危險因素（4級）。

　　觀(guān)點(diǎn)1I：

　　腸道狹窄在一段較長(cháng)緩解期后突然出現癥狀或對藥物治療效果差的狹窄需考慮是否存在小腸腫瘤可能（5級）。

　　6.膽管癌

　　觀(guān)點(diǎn)1L：

　　IBD（特別是UC）患者膽管癌發(fā)生率高于一般人群（2級），高出的風(fēng)險主要由PSC與膽管癌之間的關(guān)系造成。

　　7.胃腸道間質(zhì)瘤（GIST）

　　目前僅有幾例IBD患者合并GIST的相關(guān)病例報道，無(wú)確切證據表明IBD與GIST之間存在聯(lián)系。

　　8.腸外腫瘤

　　觀(guān)點(diǎn)1M：

　　IBD患者腸外腫瘤的發(fā)生率與一般人群相比，無(wú)明顯上升（1級）。然而，根據部位劃分，CD患者上消化道腫瘤、肺癌、膀胱癌及非黑色素瘤皮膚癌的發(fā)生風(fēng)險更高（1級），UC患者發(fā)生肝膽管腫瘤及白血病的風(fēng)險更高（1級）。

　　IBD與血液系統腫瘤

　　1.流行病學(xué)

　　觀(guān)點(diǎn)2A：

　　IBD患者血液系統惡性腫瘤發(fā)生風(fēng)險增高。與一般人群相比，UC患者更易罹患白血病，而CD患者則更易并發(fā)淋巴瘤，特別是非霍奇金淋巴瘤（1級）。

　　2.與IBD相關(guān)的危險因素

　　觀(guān)點(diǎn)2B：

　　IBD發(fā)病年齡早、男性及年齡>65歲是IBD患者發(fā)生血液系統惡性腫瘤的危險因素。

　　3.臨床癥狀及診斷

　　IBD患者如出現持續性血液系統異常，且對治療無(wú)反應，或不能解釋的發(fā)熱、淋巴結腫大、肝脾腫大等需警惕血液系統惡性腫瘤，應對患者進(jìn)行全面檢查并請血液科會(huì )診（3級）。

　　4.預防及降低風(fēng)險

　　研究表明，使用免疫調節劑的患者發(fā)生血液系統腫瘤的風(fēng)險增高，對于需要長(cháng)期治療的年輕男性應盡量避免聯(lián)合使用免疫抑制劑，或采用甲氨喋呤代替硫唑嘌呤。此外，定期進(jìn)行EB病毒（EBV）監測及控制腸道炎癥也能降低血液系統疾病發(fā)生風(fēng)險。

　　5.治療及預后

　　IBD合并血液系統腫瘤患者的治療及預后與非IBD患者無(wú)異。CD患者如出現節外復發(fā)的霍奇金淋巴瘤，行自體外周血干細胞移植后，兩種疾病均能獲得完全緩解。

　　IBD與皮膚腫瘤

　　1.流行病學(xué)

　　觀(guān)點(diǎn)3A：

　　目前尚不明確IBD是否為黑色素瘤的獨立危險因素（2級），但它增加非黑色素瘤皮膚癌發(fā)病風(fēng)險（2級），其中鱗癌和基底細胞癌最常見(jiàn)。高齡是非黑色素瘤皮膚癌發(fā)生的危險因素。

　　2.IBD特異性危險因素

　　吸煙是CD和皮膚惡性腫瘤（特別是鱗癌）的危險因素，其能增加CD患者非黑色素瘤皮膚癌的風(fēng)險，但降低肢端黑色素瘤風(fēng)險。通常認為，硫唑嘌呤增加非黑色素瘤皮膚癌的風(fēng)險，生物制劑增加黑色素瘤風(fēng)險，后者可能與光敏性增加有關(guān)。此外，日光照射及基因也與皮膚腫瘤發(fā)生相關(guān)。

　　3.診斷及治療

　　IBD患者與非IBD患者惡性腫瘤的臨床表現及診斷類(lèi)似，目前無(wú)早期發(fā)現皮膚腫瘤的方法，推薦對IBD患者，特別是采用免疫抑制劑的老年患者每年進(jìn)行皮膚篩查。同時(shí)，教導患者如何識別皮膚改變，皮膚篩查不僅僅由皮膚科醫生執行，甚至應包括全科醫生和消化科醫生。

　　4.預防及降低風(fēng)險

　　IBD患者，特別是使用免疫抑制劑者，應避免長(cháng)時(shí)間陽(yáng)光照射，并進(jìn)行防曬霜保護。IBD患者皮膚惡性腫瘤治愈后仍有復發(fā)風(fēng)險，應定期隨訪(fǎng)，在這類(lèi)人群中，應當避免聯(lián)合應用免疫抑制劑。

　　IBD治療相關(guān)的惡性腫瘤

　　1.總的風(fēng)險評估

　　觀(guān)點(diǎn)4A：

　　接受硫唑嘌呤治療的IBD患者發(fā)生腫瘤的風(fēng)險上升（3級），目前尚無(wú)證據表明單獨接受抗TNF制劑患者的總癌癥發(fā)生率是上升的。

　　2.血液系統惡性腫瘤

　　觀(guān)點(diǎn)4B：

　　接受硫唑嘌呤治療的IBD患者發(fā)生淋巴瘤的風(fēng)險上升（1級），停藥后可逆轉（3級）。單獨接受抗TNF制劑與淋巴瘤發(fā)生風(fēng)險關(guān)系尚不明確。

　　觀(guān)點(diǎn)4C：

　　接受硫唑嘌呤治療的成人IBD患者不可避免地將出現慢性潛伏性EBV再激活，從而進(jìn)展為類(lèi)移植術(shù)后淋巴瘤（5級）。

　　觀(guān)點(diǎn)4D：

　　由于EBV陽(yáng)性患者可能出現單核細胞增多癥并繼發(fā)淋巴瘤，對于年輕男性IBD患者而言，只考慮對EBV血清學(xué)陰性者給予硫唑嘌呤治療（5級）。

　　觀(guān)點(diǎn)4E：

　　同時(shí)接受硫唑嘌呤和抗TNF制劑的年輕男性患者可以通過(guò)控制兩者聯(lián)用時(shí)間至2年以下來(lái)降低肝脾T細胞淋巴瘤發(fā)生風(fēng)險（5級）。

　　3.皮膚癌

　　觀(guān)點(diǎn)4F：

　　接受硫唑嘌呤治療的IBD患者非黑色素瘤皮膚癌的發(fā)生風(fēng)險增加（3級），撤除硫唑嘌呤后是否降低風(fēng)險尚不明確（3級），此外，抗TNF制劑與非黑色素瘤皮膚癌發(fā)生關(guān)系亦不明確（3級）。

　　觀(guān)點(diǎn)4G：

　　接受抗TNF制劑的IBD患者皮膚惡性黑色素瘤的發(fā)生風(fēng)險增加1.32倍（2級），其發(fā)病似乎與硫唑嘌呤無(wú)關(guān)（3級）。

　　觀(guān)點(diǎn)4H：

　　一旦被診斷為IBD，患者應終身采取防曬措施（5級），并定期進(jìn)行全身皮膚檢查（5級）。

　　既往有惡性腫瘤病史的IBD患者的治療

　　觀(guān)點(diǎn)5A：

　　有惡性腫瘤病史的IBD患者腫瘤復發(fā)或新發(fā)的風(fēng)險較無(wú)腫瘤病史的IBD患者增加2倍，與其是否接受免疫抑制劑無(wú)關(guān)（2級）。

　　觀(guān)點(diǎn)5B：

　　內科醫生應當意識到免疫抑制劑潛在的致癌或繼發(fā)第二種惡性腫瘤的風(fēng)險（3級）。

　　觀(guān)點(diǎn)5C：

　　免疫性疾病及IBD患者的臨床前數據表明，抗TNF制劑不會(huì )增加腫瘤復發(fā)或新發(fā)腫瘤風(fēng)險（4級）。

　　觀(guān)點(diǎn)5D：

　　合并惡性腫瘤的所有IBD患者均需要多學(xué)科合作，一般而言，在腫瘤治療結束前，應停止使用硫唑嘌呤、鈣調磷酸酶抑制劑及抗TNF制劑（5級）。

　　觀(guān)點(diǎn)5E：

　　IBD患者如出現鱗癌、浸潤性基底細胞癌及多發(fā)同時(shí)或異時(shí)病變時(shí)應停用硫唑嘌呤。對于散發(fā)性、非浸潤性基底細胞癌，而又無(wú)其他滿(mǎn)意的治療方案時(shí)，可繼續使用硫唑嘌呤（5級）。

　　觀(guān)點(diǎn)5F：

　　對于有惡性腫瘤病史的活動(dòng)性IBD患者，可安全給予5-氨基水楊酸制劑、營(yíng)養治療及局部應用激素（3級）。對于嚴重暴發(fā)者，可根據具體情況應用抗TNF制劑、甲氨喋呤、短期全身激素和/或手術(shù)采取個(gè)體化治療措施（5級）。

　　觀(guān)點(diǎn)5G：

　　根據移植術(shù)后患者的數據，IBD患者接受腫瘤相關(guān)治療后，應延遲恢復免疫抑制劑治療的時(shí)間，因其可能導致腫瘤復發(fā)（3級），如果腫瘤發(fā)生風(fēng)險介于中間或偏高時(shí)，可延緩至5年后恢復（3級）。

　　觀(guān)點(diǎn)5H：

　　少數證據表明，激素治療、化療導致的粘膜炎、免疫激活療法可能加重IBD患者病情（4級）。在診斷惡性腫瘤時(shí)處于活動(dòng)期的患者，由腫瘤治療帶來(lái)的免疫抑制效應（盡管撤除治療IBD的免疫抑制劑）可誘導IBD炎癥緩解（4級）。靶向抗癌藥對IBD的作用尚不明確（5級）。