以往較常使用單純全胃腸外營(yíng)養法，現已淘汰，腸內營(yíng)養聯(lián)合腸外營(yíng)養的使用增多。本文旨在回顧近年來(lái)營(yíng)養支持在食管癌患者的應用，為食管癌術(shù)后營(yíng)養支持作一概述。

　　1、營(yíng)養風(fēng)險評估

　　營(yíng)養風(fēng)險的概念由歐洲學(xué)者提出，是基于患者自身的營(yíng)養狀態(tài)、疾病應激造成的營(yíng)養功能障礙定義。包括疾病有關(guān)評分、營(yíng)養受損評分及年齡評分。總分在3分以上的需要制定營(yíng)養支持計劃改善營(yíng)養狀態(tài)。營(yíng)養支持的應用還存在一定的問(wèn)題，如NRS評分＞3分的患者中有15.5%的患者未給予營(yíng)養支持，而NRS評分＜3分的患者中有45.3%的患者給予了營(yíng)養支持。食管癌患者發(fā)生營(yíng)養風(fēng)險的概率高，60%～85%存在營(yíng)養不良，術(shù)后合理的營(yíng)養支持可以減少并發(fā)癥的發(fā)生。

　　術(shù)前營(yíng)養不良的檢測指標尚存在一定的爭議，臨床普遍使用白蛋白和身體質(zhì)量指數（BMI）來(lái)評估。有研究表明BMI、白蛋白與術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率無(wú)相關(guān)性。一項400例的研究也表明BMI與術(shù)后并發(fā)癥無(wú)明顯相關(guān)。該現象可能是白蛋白受炎癥因子、急性反應蛋白的影響，白蛋白、BMI可能與其他因素如年齡、活動(dòng)等共同作用才會(huì )影響術(shù)后并發(fā)癥。對于術(shù)前營(yíng)養受損的評估，肌肉減少程度可能更有說(shuō)服力。

　　2、營(yíng)養制劑

　　營(yíng)養制劑在食管癌患者中廣泛應用。

　　2.1腸內營(yíng)養膳食

　　腸內營(yíng)養種類(lèi)多，差別大，選擇配方時(shí)要考慮蛋白質(zhì)、碳水化合物及脂肪的來(lái)源與比例，各制劑中的維生素和礦物質(zhì)含量也不同。完全膳食按氮源分為氨基酸型、短肽型、整蛋白型。不完全膳食以增加營(yíng)養組件的形式加固膳食中的一種或多種營(yíng)養素。如肝功能異常的患者使用高支鏈氨基酸的膳食可改善生存質(zhì)量。食管癌術(shù)后損傷大，可采用蛋白質(zhì)熱量分配大、熱量密度高及支鏈氨基酸含量大的創(chuàng )傷飲食。添加氨基酸（精氨酸、谷氨酰胺）、ω-3脂肪酸、維生素C等對術(shù)后營(yíng)養不良的患者有利。

　　2.2腸外營(yíng)養制劑

　　腸外營(yíng)養分為非混合輸注（單一輸注氨基酸或脂肪乳等）、全營(yíng)養混合液輸注（多瓶串輸、全合一與隔膜袋）。多瓶串輸弊端多，已很少使用，全合一的外包裝聚氯乙烯有一定毒性，隔膜袋使用簡(jiǎn)單安全，缺點(diǎn)是不能做到營(yíng)養個(gè)體化。腸外營(yíng)養制劑的選擇可在全營(yíng)養液基礎上配合單一營(yíng)養液輸注。

　　3、營(yíng)養支持方法

　　食管癌手術(shù)后消化道重建，禁食時(shí)間不同、營(yíng)養途徑也不同。

　　3.1腸內營(yíng)養支持方法

　　腸內營(yíng)養途徑根據胃腸道的連續性、功能完整性、營(yíng)養實(shí)施預計時(shí)間等選擇。常用的有口服、鼻腸管、胃造瘺、空腸造瘺等。早期經(jīng)口進(jìn)食腸道功能恢復好，多應用于頸部食管癌內鏡下的微創(chuàng )手術(shù)。食管癌根治術(shù)患者應用最多的是鼻腸管、空腸造瘺置管，均存在堵管的并發(fā)癥；鼻腸管還可有脫管、鼻咽部不適、潰瘍、出血、返流、誤吸等并發(fā)癥，發(fā)生率低；空腸造瘺置管為有創(chuàng )性，但可避免返流及誤吸，經(jīng)濟安全，耐受性較好，為目前應用較多的一種。

　　3.2腸外營(yíng)養支持方法

　　腸外營(yíng)養途徑的選擇由血凝狀態(tài)、靜脈解剖條件、輸液時(shí)間、血管穿刺史等決定，主要經(jīng)外周靜脈或中心靜脈（頸內靜脈、鎖骨下靜脈）置管。外周靜脈主要用于輸液時(shí)間短、中心靜脈置管有禁忌者，簡(jiǎn)單方便，可早期發(fā)現靜脈炎，缺點(diǎn)是液體滲透壓不可太高，反復穿刺，靜脈炎發(fā)生率高。中心靜脈置管用于輸液時(shí)間長(cháng)、高滲透壓營(yíng)養液，易于管理，主要并發(fā)癥是氣胸、局部血腫、動(dòng)脈損傷、感染、栓塞等，近年規范化的護理使其發(fā)生率降低。

　　4、腸內營(yíng)養

　　腸內營(yíng)養（EN）是指通過(guò)鼻飼或口服的形式給予營(yíng)養液。腸內營(yíng)養的優(yōu)點(diǎn)首先可以促進(jìn)腸道蠕動(dòng)；其次更符合生理，增加門(mén)靜脈系統血流；另外可促進(jìn)腸激素的釋放，改善腸黏膜的屏障功能，預防腸道菌群的移位，經(jīng)濟、安全。腸內營(yíng)養有利于胃腸功能、營(yíng)養及免疫力的恢復，已作為營(yíng)養支持的首選方式，缺點(diǎn)是腹瀉發(fā)生率高。內鏡下的食管癌切除術(shù)有時(shí)也應用圍手術(shù)期營(yíng)養支持，可以盡快恢復營(yíng)養狀態(tài)，還可以預防術(shù)后并發(fā)癥。

　　4.1早期腸內營(yíng)養支持

　　一般術(shù)后6～24h內給予腸內營(yíng)養認為是早期。早期腸內營(yíng)養支持也是快速康復外科的一部分，早期營(yíng)養有利于提高免疫力、減少并發(fā)癥。食管癌患者術(shù)后一般需禁食5～7d，早期經(jīng)口進(jìn)食的研究較少，可能與食管手術(shù)破壞了消化道的連續性、早期經(jīng)口進(jìn)食不利于傷口的愈合、易引起感染、痿等有關(guān)，僅個(gè)別的研究表明早期經(jīng)口進(jìn)食有益。早期腸內營(yíng)養多采用鼻飼或造瘺置管，有研究表明食管癌術(shù)后早期腸內營(yíng)養支持可以提高患者的營(yíng)養狀況，并發(fā)癥也較少，其他研究也得出了相同的結論。還有研究表明早期腸內營(yíng)養可以減少食管癌，尤其是開(kāi)胸食管癌切除術(shù)患者在重癥監護室的時(shí)間。但是亦有報道術(shù)后早期的腸內營(yíng)養支持在生存率、瘺發(fā)生率等無(wú)臨床獲益，僅是耐受性更好，也有研究支持應用術(shù)后早期營(yíng)養改善患者營(yíng)養狀態(tài)，提高免疫力。但是早期腸內營(yíng)養，尤其是術(shù)后24h之內，是否能夠獲益，目前還有爭議。

　　4.2腸內營(yíng)養支持

　　腸內營(yíng)養支持是目前首選的營(yíng)養方式。腸內營(yíng)養與腸外營(yíng)養的對比研究近年也較多，隨機研究發(fā)現，危及生命的并發(fā)癥腸內營(yíng)養組發(fā)生率低。有研究對120例接受食管癌切除的患者進(jìn)行隨機對照研究，結果發(fā)現腸內營(yíng)養組較腸外營(yíng)養組的白蛋白、前白蛋白明顯增高，而γ-GT、AKP、TB及DB則較低，血液、肺、腸道感染的發(fā)生率也明顯低于腸外營(yíng)養組，且排氣時(shí)間短，住院費用低。由于腸內營(yíng)養支持治療可以維護患者的腸黏膜屏障功能，保持正常的生理結構，預防細菌和內毒素的移位，促進(jìn)腸道蠕動(dòng)，雖然腸內營(yíng)養可能引起鼻咽部不適、腹瀉，對于可以腸內營(yíng)養的患者仍首選腸內營(yíng)養支持。

　　5、腸內、外營(yíng)養的聯(lián)合應用

　　腸外營(yíng)養（PN）是通過(guò)靜脈輸注糖類(lèi)、脂肪、氨基酸、維生素、微量元素等。傳統認為手術(shù)后，胃腸道有一定的麻痹作用，在尚未排氣、排便前可給予靜脈營(yíng)養。優(yōu)點(diǎn)是應用于術(shù)后胃腸道尚未完全恢復的患者時(shí)，能夠較快且足量的補充所需的營(yíng)養物質(zhì)及能量。不足之處在于，腸外營(yíng)養屬于有創(chuàng )性治療，技術(shù)性、代謝性及感染性并發(fā)癥較多。

　　目前腸內、外營(yíng)養的聯(lián)合應用也引起一定的重視，早期腸外與腸內營(yíng)養聯(lián)合應用較單純腸外營(yíng)養，腸鳴音恢復、肛門(mén)排氣時(shí)間明顯縮短，營(yíng)養支持費用低，體重及白蛋白恢復顯著(zhù)增高。腸內、外營(yíng)養聯(lián)合治療還可以更好的控制血糖，避免了單純腸外營(yíng)養引起的高血糖、胰島素抵抗等。腸內、外聯(lián)合營(yíng)養與單純腸內營(yíng)養相比，電解質(zhì)紊亂、睡眠障礙、消化道反應的發(fā)生率低，營(yíng)養及免疫狀況恢復也較好，術(shù)后首次排氣時(shí)間差異無(wú)統計學(xué)意義。早期腸內營(yíng)養、完全腸外營(yíng)養、腸外營(yíng)養-早期腸內營(yíng)養（PN-EN）比較，PN-EN組較TPN組和TEN組在體質(zhì)量、HB、ALB、TFN、PA等營(yíng)養指標和腸源性細菌等腸道屏障功能改善方面有優(yōu)勢，首次排氣時(shí)間及住院時(shí)間均小于TPN組和TEN組，因此PN-EN對于胃腸道術(shù)后患者的營(yíng)養支持和胃腸道功能恢復方面均有較好療效。對于食管癌術(shù)后患者，推薦聯(lián)合應用腸內、外營(yíng)養。

　　綜上所述，食管癌術(shù)后的營(yíng)養支持已經(jīng)成為重要的輔助治療，不僅可以改善患者營(yíng)養不良，還可以提高免疫力，減少感染等。正確的選擇營(yíng)養方式要綜合考慮多方面的因素，改善免疫力，減少并發(fā)癥及住院費用。綜合目前的多項對比研究結果，對于術(shù)后有胃腸功能的患者，仍首選腸內營(yíng)養，腸內營(yíng)養不僅簡(jiǎn)便、安全有效、經(jīng)濟，而且比靜脈營(yíng)養更符合生理，在腸內營(yíng)養供應不足的情況下，可適當聯(lián)合應用腸外營(yíng)養。

(實(shí)習編輯：梁敏姿)