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根管治療中的疼痛的原因與解決辦法

2019-05-30 來(lái)源:今日口腔  標簽: 掌上醫生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護膚
摘要:根管治療中出現疼痛的原因非常多,包括 ① 炎癥時(shí)髓腔內組織壓力增高;② 去腐不徹底等引起的殘余感染刺激;③ 手術(shù)損傷刺激;④ 殘髓炎;⑤ 引流不暢;⑥ 隱裂、根折裂;⑦ 咬合問(wèn)題;⑧ 神經(jīng)心理問(wèn)題。

醫學(xué)臨床學(xué)科都是在實(shí)踐中總結,并在總結中不斷發(fā)展的,牙體牙髓科也不例外。雖然我國根管治療的技術(shù)水平已和國際接軌,但治療的成功率并沒(méi)有提高,患者牙齒折裂和疼痛等問(wèn)題仍沒(méi)有得到解決。因此,年輕醫師在追求技術(shù)規范的同時(shí)還要注重經(jīng)驗的積累。本期口腔醫院吳補領(lǐng)教授將結合自己豐富的臨床經(jīng)驗為大家講述根管治療過(guò)程中疼痛的原因分析及解決辦法。

一、牙髓疼痛特點(diǎn)

牙髓的生理學(xué)特點(diǎn)

牙髓組織結構非常特殊,被無(wú)讓性的牙本質(zhì)包圍,基質(zhì)富含纖維且具有粘性,無(wú)有效的側支循環(huán),這些特點(diǎn)使牙髓的損傷一般都難以恢復,且易產(chǎn)生疼痛。而且牙髓內神經(jīng)末梢只有痛覺(jué)感受器而沒(méi)有壓力和本體感受器,因此牙髓疼痛往往定位不清楚。牙髓中包含Aδ和C兩種神經(jīng)纖維。Aδ纖維分布在牙髓牙本質(zhì)交界區,刺激閾值較低,疼痛特征為尖銳疼痛,與牙本質(zhì)敏感有關(guān);C纖維遍布整個(gè)牙髓,刺激閾較高,疼痛特征為燒灼樣劇痛,與牙髓炎疼痛相關(guān)(表)。

臨床上,根管治療中出現的疼痛主要與C纖維有關(guān),疼痛的原因主要有 ① 炎癥時(shí),髓腔內組織壓力升高,C纖維對壓力敏感而產(chǎn)生疼痛;② 組織胺、緩激肽、5-羥色胺、前列腺素等炎癥介質(zhì)直接作用于神經(jīng)末梢,使疼痛感受器對環(huán)境變化的刺激更加敏感。

根管治療中疼痛的原因

根管治療中出現疼痛的原因非常多,包括 ① 炎癥時(shí)髓腔內組織壓力增高;② 去腐不徹底等引起的殘余感染刺激;③ 手術(shù)損傷刺激;④ 殘髓炎;⑤ 引流不暢;⑥ 隱裂、根折裂;⑦ 咬合問(wèn)題;⑧ 神經(jīng)心理問(wèn)題。

據文獻報道,根管治療術(shù)后3%~5%的病例會(huì )出現疼痛。如果醫師技術(shù)不熟練,則術(shù)后出現疼痛反應的比例更大。患者的年齡、性別不同,發(fā)生疼痛亦有差別。根尖周的情況也對根管治療術(shù)后疼痛有一定影響,根尖周出現骨組織吸收的患者,術(shù)后疼痛的可能性更大。

另外,患牙的癥狀(患者是否為敏感體質(zhì))、患牙的位置以及治療的刺激都會(huì )影響術(shù)后疼痛的發(fā)生。

二、應對措施

失活牙髓封失活劑時(shí)出現疼痛

原因

① 失活劑的選擇,含砷劑的失活劑效果最好,但毒副作用也更大;② 失活劑的刺激;③ 封藥的時(shí)機;④ 藥物的劑量;⑤ 暫封壓力的影響。

應對措施

①  封藥前檢查開(kāi)髓孔。甲醛類(lèi)藥物效果有限,失活劑盡量放置靠近牙髓處,以便充分接觸牙髓。② 若出血影響封藥,失活前可以先用丁香油棉球安撫。③ 不要在牙髓炎急性期封藥。④  預備特殊洞型,保證密封性;暫封時(shí)不要將失活劑擠到其他部位。

去髓時(shí)出現疼痛

原因

① 失活不全。封藥時(shí)間不夠、封藥位置不準確等都會(huì )影響藥效。② 去髓時(shí)器械超出根尖孔。在臨床工作中,醫師要熟記牙齒的解剖知識,了解每顆牙齒的根管長(cháng)度,做到“心中有牙” 。③ 髓腔側穿 。④ 牙髓神經(jīng)中C纖維未完全壞死。

應對措施

① 準確測量根管工作長(cháng)度,去髓針不能超出根尖孔。② 對于殘髓炎,可以采用髓腔內注射,注意針管要插進(jìn)根管(這時(shí)會(huì )感覺(jué)阻力很大,類(lèi)似在牙周韌帶進(jìn)行局部麻醉時(shí)的感覺(jué))。③ 排除側穿。出現側穿時(shí)要先行修復,再進(jìn)行下一步的操作。

根管預備時(shí)出現疼痛

原因

① 工作長(cháng)度沒(méi)有掌握,在操作過(guò)程中帶來(lái)疼痛。② 沖洗藥物的選擇不恰當。雙氧水是最常見(jiàn)的沖洗劑,但是在沖洗時(shí)壓力不能太大,否則可能造成皮下氣腫。實(shí)際上,傳統的雙氧水和次氯酸鈉沖洗劑在微創(chuàng )治療中受到質(zhì)疑,乙二胺四乙酸(EDTA)類(lèi)藥物對牙本質(zhì)的腐蝕非常大,與根管折裂發(fā)生有一定關(guān)系。③ 并發(fā)牙周炎。有時(shí)患者的疼痛由于牙周組織引起,應予以排除。④牙齒松動(dòng)。⑤根尖周炎處于急性期。

應對措施

① 嚴格按照工作長(cháng)度預備。有的醫師在技術(shù)熟練后,容易簡(jiǎn)化操作步驟,甚至出現精力分散、疲勞等情況,容易造成失誤。② 在根尖周炎急性期(1~3天)緩解后再進(jìn)行預備。③ 對于牙周炎患者,在松牙固定后再行根管治療。④ 過(guò)氧化氫類(lèi)藥物沖洗時(shí)力度要柔和。

根管消毒時(shí)的出現疼痛

原因

① 藥量過(guò)大。比如甲醛甲酚(FC)消毒時(shí)主要靠藥物揮發(fā)起作用,臨床醫師如果不了解藥物特點(diǎn),封藥過(guò)多,很容易引起疼痛。② 藥物過(guò)敏。如FC具有半抗原性,少數患者可能產(chǎn)生免疫反應。③ 根管預備過(guò)度,刺激、激惹根尖周組織,引起髓腔內壓增高 。④ 殘髓炎。側支根管和遺漏根管中的殘余牙髓炎引起疼痛。

應對措施

① 封藥前安撫。對于一次性完成根管治療的病例,可以先用FC暫封一到兩個(gè)小時(shí)后再進(jìn)行充填。② 選擇合適的根管消毒藥物,掌握用量。③ 邊預備邊沖洗,防止將感染物推到根尖外,引起根尖周炎。 ④ 延遲封藥,第一次根管預備后不封藥,方便引流。

根管內封藥后還可能反復疼痛的情況,原因可能有① 特殊牙位的牙齒,根管系統出現變異。② 殘髓炎。③ 厭氧菌引起的特殊感染。根管系統中的細菌非常復雜,但目前人們對這些細菌的認識有限,一些莢膜、膜泡、生物膜等引起特殊感染很難清除。

應對措施包括① 熟悉特殊牙位牙齒的結構,盡可能去除主根管的感染;② 加強側支根管的消毒、感染控制,利用超聲、激光、光動(dòng)力等先進(jìn)技術(shù)控制感染。

根管充填時(shí)出現疼痛

原因

① 由充填材料引起的脹痛;

② 糊劑和牙膠超充;

③ 殘髓炎導致的冷熱刺激痛;

④ 咬合過(guò)高。

應對措施

①對于牙膠超充引起的疼痛,原則上應重新充填; ② 殘髓炎引起的疼痛需要觀(guān)察,1個(gè)月以上的疼痛需要重新治療;③ 及時(shí)調整咬合。

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