醫學(xué)臨床學(xué)科都是在實(shí)踐中總結,并在總結中不斷發(fā)展的,牙體牙髓科也不例外。雖然我國根管治療的技術(shù)水平已和國際接軌,但治療的成功率并沒(méi)有提高,患者牙齒折裂和疼痛等問(wèn)題仍沒(méi)有得到解決。因此,年輕醫師在追求技術(shù)規范的同時(shí)還要注重經(jīng)驗的積累。本期口腔醫院吳補領(lǐng)教授將結合自己豐富的臨床經(jīng)驗為大家講述根管治療過(guò)程中疼痛的原因分析及解決辦法。
一、牙髓疼痛特點(diǎn)
牙髓的生理學(xué)特點(diǎn)
牙髓組織結構非常特殊,被無(wú)讓性的牙本質(zhì)包圍,基質(zhì)富含纖維且具有粘性,無(wú)有效的側支循環(huán),這些特點(diǎn)使牙髓的損傷一般都難以恢復,且易產(chǎn)生疼痛。而且牙髓內神經(jīng)末梢只有痛覺(jué)感受器而沒(méi)有壓力和本體感受器,因此牙髓疼痛往往定位不清楚。牙髓中包含Aδ和C兩種神經(jīng)纖維。Aδ纖維分布在牙髓牙本質(zhì)交界區,刺激閾值較低,疼痛特征為尖銳疼痛,與牙本質(zhì)敏感有關(guān);C纖維遍布整個(gè)牙髓,刺激閾較高,疼痛特征為燒灼樣劇痛,與牙髓炎疼痛相關(guān)(表)。
臨床上,根管治療中出現的疼痛主要與C纖維有關(guān),疼痛的原因主要有 ① 炎癥時(shí),髓腔內組織壓力升高,C纖維對壓力敏感而產(chǎn)生疼痛;② 組織胺、緩激肽、5-羥色胺、前列腺素等炎癥介質(zhì)直接作用于神經(jīng)末梢,使疼痛感受器對環(huán)境變化的刺激更加敏感。
根管治療中疼痛的原因
根管治療中出現疼痛的原因非常多,包括 ① 炎癥時(shí)髓腔內組織壓力增高;② 去腐不徹底等引起的殘余感染刺激;③ 手術(shù)損傷刺激;④ 殘髓炎;⑤ 引流不暢;⑥ 隱裂、根折裂;⑦ 咬合問(wèn)題;⑧ 神經(jīng)心理問(wèn)題。
據文獻報道,根管治療術(shù)后3%~5%的病例會(huì )出現疼痛。如果醫師技術(shù)不熟練,則術(shù)后出現疼痛反應的比例更大。患者的年齡、性別不同,發(fā)生疼痛亦有差別。根尖周的情況也對根管治療術(shù)后疼痛有一定影響,根尖周出現骨組織吸收的患者,術(shù)后疼痛的可能性更大。
另外,患牙的癥狀(患者是否為敏感體質(zhì))、患牙的位置以及治療的刺激都會(huì )影響術(shù)后疼痛的發(fā)生。
二、應對措施
失活牙髓封失活劑時(shí)出現疼痛
原因
① 失活劑的選擇,含砷劑的失活劑效果最好,但毒副作用也更大;② 失活劑的刺激;③ 封藥的時(shí)機;④ 藥物的劑量;⑤ 暫封壓力的影響。
應對措施
① 封藥前檢查開(kāi)髓孔。甲醛類(lèi)藥物效果有限,失活劑盡量放置靠近牙髓處,以便充分接觸牙髓。② 若出血影響封藥,失活前可以先用丁香油棉球安撫。③ 不要在牙髓炎急性期封藥。④ 預備特殊洞型,保證密封性;暫封時(shí)不要將失活劑擠到其他部位。
去髓時(shí)出現疼痛
原因
① 失活不全。封藥時(shí)間不夠、封藥位置不準確等都會(huì )影響藥效。② 去髓時(shí)器械超出根尖孔。在臨床工作中,醫師要熟記牙齒的解剖知識,了解每顆牙齒的根管長(cháng)度,做到“心中有牙” 。③ 髓腔側穿 。④ 牙髓神經(jīng)中C纖維未完全壞死。
應對措施
① 準確測量根管工作長(cháng)度,去髓針不能超出根尖孔。② 對于殘髓炎,可以采用髓腔內注射,注意針管要插進(jìn)根管(這時(shí)會(huì )感覺(jué)阻力很大,類(lèi)似在牙周韌帶進(jìn)行局部麻醉時(shí)的感覺(jué))。③ 排除側穿。出現側穿時(shí)要先行修復,再進(jìn)行下一步的操作。
根管預備時(shí)出現疼痛
原因
① 工作長(cháng)度沒(méi)有掌握,在操作過(guò)程中帶來(lái)疼痛。② 沖洗藥物的選擇不恰當。雙氧水是最常見(jiàn)的沖洗劑,但是在沖洗時(shí)壓力不能太大,否則可能造成皮下氣腫。實(shí)際上,傳統的雙氧水和次氯酸鈉沖洗劑在微創(chuàng )治療中受到質(zhì)疑,乙二胺四乙酸(EDTA)類(lèi)藥物對牙本質(zhì)的腐蝕非常大,與根管折裂發(fā)生有一定關(guān)系。③ 并發(fā)牙周炎。有時(shí)患者的疼痛由于牙周組織引起,應予以排除。④牙齒松動(dòng)。⑤根尖周炎處于急性期。
應對措施
① 嚴格按照工作長(cháng)度預備。有的醫師在技術(shù)熟練后,容易簡(jiǎn)化操作步驟,甚至出現精力分散、疲勞等情況,容易造成失誤。② 在根尖周炎急性期(1~3天)緩解后再進(jìn)行預備。③ 對于牙周炎患者,在松牙固定后再行根管治療。④ 過(guò)氧化氫類(lèi)藥物沖洗時(shí)力度要柔和。
根管消毒時(shí)的出現疼痛
原因
① 藥量過(guò)大。比如甲醛甲酚(FC)消毒時(shí)主要靠藥物揮發(fā)起作用,臨床醫師如果不了解藥物特點(diǎn),封藥過(guò)多,很容易引起疼痛。② 藥物過(guò)敏。如FC具有半抗原性,少數患者可能產(chǎn)生免疫反應。③ 根管預備過(guò)度,刺激、激惹根尖周組織,引起髓腔內壓增高 。④ 殘髓炎。側支根管和遺漏根管中的殘余牙髓炎引起疼痛。
應對措施
① 封藥前安撫。對于一次性完成根管治療的病例,可以先用FC暫封一到兩個(gè)小時(shí)后再進(jìn)行充填。② 選擇合適的根管消毒藥物,掌握用量。③ 邊預備邊沖洗,防止將感染物推到根尖外,引起根尖周炎。 ④ 延遲封藥,第一次根管預備后不封藥,方便引流。
根管內封藥后還可能反復疼痛的情況,原因可能有① 特殊牙位的牙齒,根管系統出現變異。② 殘髓炎。③ 厭氧菌引起的特殊感染。根管系統中的細菌非常復雜,但目前人們對這些細菌的認識有限,一些莢膜、膜泡、生物膜等引起特殊感染很難清除。
應對措施包括① 熟悉特殊牙位牙齒的結構,盡可能去除主根管的感染;② 加強側支根管的消毒、感染控制,利用超聲、激光、光動(dòng)力等先進(jìn)技術(shù)控制感染。
根管充填時(shí)出現疼痛
原因
① 由充填材料引起的脹痛;
② 糊劑和牙膠超充;
③ 殘髓炎導致的冷熱刺激痛;
④ 咬合過(guò)高。
應對措施
①對于牙膠超充引起的疼痛,原則上應重新充填; ② 殘髓炎引起的疼痛需要觀(guān)察,1個(gè)月以上的疼痛需要重新治療;③ 及時(shí)調整咬合。
【限購10盒】適用于各種原因引起的中、重度急、慢性疼痛。
健客價(jià): ¥541.治療因創(chuàng )傷、外科手術(shù)等引起的軟組織損傷腫脹。癥狀如:扭挫傷、骨折、慢性勞損、燒燙傷、整形手術(shù)、靜脈曲張、靜脈炎、淋巴回流障礙等各種原因所致軟組織損傷腫脹。 2.治療各期內痔、混合痔、炎性外痔、血栓性外痔等各種類(lèi)型痔引起的出血、脫出、疼痛、腫脹、瘙癢等。也可用于痔手術(shù)后腫脹、疼痛的治療。
健客價(jià): ¥37用于: 1.緩解類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節炎、骨關(guān)節炎、脊柱關(guān)節病、痛風(fēng)性關(guān)節炎、風(fēng)濕性關(guān)節炎等各種關(guān)節炎的關(guān)節腫痛癥狀; 2.治療非關(guān)節性的各種軟組織風(fēng)濕性疼痛,如肩痛、腱鞘炎、滑囊炎、肌痛及運動(dòng)后損傷性疼痛等; 3.急性的輕、中度疼痛如:手術(shù)后、創(chuàng )傷后、勞損后、痛經(jīng)、牙痛、頭痛等; 4.對成人和兒童的發(fā)熱有解熱作用。
健客價(jià): ¥4適用于急慢性乳腺炎、乳腺囊性增生、乳腺小葉增生、乳腺導管增生引起的乳房腫塊及乳房疼痛的輔助治療。
健客價(jià): ¥146.6適用于腰背疼痛、腰肌勞損及腰部扭傷引起的疼痛。
健客價(jià): ¥9.4塞來(lái)昔布適用于: 1)用于緩解骨關(guān)節炎(OA)的癥狀和體征。 2)用于緩解成人類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節炎(RA)的癥狀和體征。 3)用于治療成人急性疼痛(AP)(見(jiàn)[臨床試驗])。 4)用于緩解強直性脊柱炎的癥狀和體征。
健客價(jià): ¥33消炎鎮痛類(lèi)藥。用于類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節炎,手術(shù)后疼痛及各種原因所致的發(fā)熱。
健客價(jià): ¥7.51、對癥治療與腸道功能紊亂有關(guān)的疼痛、排便異常和腸道不適 ; 2、對癥治療與膽道功能紊亂有關(guān)的疼痛 ; 3、為鋇灌腸做準備。
健客價(jià): ¥27消炎鎮痛類(lèi)藥。用于類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節炎,手術(shù)后疼痛及各種原因所致的發(fā)熱。
健客價(jià): ¥61.急慢性風(fēng)濕性、急慢性關(guān)節炎、急慢性強直性脊椎炎、骨關(guān)節炎。 2.肩周炎、滑囊炎、肌腱炎及腱鞘炎。 3.腰背痛、扭傷、勞損及其他軟組織損傷。 4.急性痛風(fēng)。 5.痛經(jīng)或附件炎、牙痛和術(shù)后疼痛。 6.創(chuàng )傷后的疼痛與炎癥,如扭傷、肌肉拉傷等; 7.耳鼻喉嚴重的感染性疼痛和炎癥(如扁桃體炎、耳炎、鼻竇炎等),應同時(shí)使用抗感染藥物。
健客價(jià): ¥4.3該產(chǎn)品適用于治療細菌性陰-道病、滴蟲(chóng)性陰-道炎、念珠菌性陰-道炎、老年性陰-道炎、陰-道混合感染;輔助治療生殖道支原體衣原體感染;用于輕中度宮頸糜爛的治療及促進(jìn)重度宮頸糜爛物理治療后的創(chuàng )傷愈合;用于改善陰道干澀、房事疼痛等癥狀。
健客價(jià): ¥35中和胃酸藥。用于治療胃及十二指腸潰瘍或胃酸過(guò)多引起的返酸、燒心、疼痛、腹脹、噯氣等癥狀。
健客價(jià): ¥24.7益腎補氣,化瘀通絡(luò )。適用于以神疲乏力,少氣懶言,心悸自汗,腰膝酸軟,骨節疼痛,胸痛胸悶等為主要表現的心腦血管疾病、關(guān)節炎等的輔助治療。
健客價(jià): ¥89適用于肩周炎引起的肩部疼痛、壓痛及肩關(guān)節活動(dòng)障礙。
健客價(jià): ¥7本品為非甾體抗炎藥。臨床可用于下列情況。1. 鎮痛、解熱:可緩解輕度或中度的疼痛,如頭痛、牙痛、神經(jīng)痛、肌肉痛及月經(jīng)痛,也用于感冒和流感等退熱。本品僅能緩解癥狀,不能治療引起疼痛和發(fā)熱的病因,故需同時(shí)應用其他藥物對病因進(jìn)行治療。2. 抗炎、抗風(fēng)濕:為治療風(fēng)濕熱的常用藥物,用藥后可解熱、使關(guān)節癥狀好轉并使血沉下降,但不能去除風(fēng)濕熱的基本病理改變,也不能治療和預防心臟損害及其他合并癥。3.關(guān)節炎:除風(fēng)
健客價(jià): ¥2.8用于: ①緩解類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節炎、骨關(guān)節炎、脊柱關(guān)節病、痛風(fēng)性關(guān)節炎、風(fēng)濕性關(guān)節炎等各種關(guān)節炎的關(guān)節腫痛癥狀; ②治療非關(guān)節性的各種軟組織風(fēng)濕性疼痛,如肩痛、腱鞘炎、滑囊炎、肌痛及運動(dòng)后損傷性疼痛等; ③急性的輕、中度疼痛如:手術(shù)后、創(chuàng )傷后、勞損后、痛經(jīng)、牙痛、頭痛等; ④對成人和兒童的發(fā)熱有解熱作用。
健客價(jià): ¥7.5用于 40 歲以上患有更年期綜合征的婦女,緩解和改善由于缺乏雌激素、孕激素、鈣和維生素而引起的癥狀: 1.潮熱出汗、煩躁失眠、骨質(zhì)疏松、肌肉關(guān)節疼痛。 2.皮膚干燥、搔癢、皺折、色素沉著(zhù)、老年斑出現、眼睛干澀。 3.心悸、胸悶氣短、高血脂、更年期冠心病、更年期血壓波動(dòng); 4.月經(jīng)紊亂、外陰搔癢、陰道炎、性交痛、性器官衰退等。 5. 也可以用于非惡性腫瘤行子宮、卵巢切除術(shù)后和其他原因引
健客價(jià): ¥47.81.微血管病的治療 糖尿病性微血管病變:視網(wǎng)膜病及腎小球硬化癥(基一威二氏綜合癥)。 非糖尿病性微血管病變:突發(fā)性或長(cháng)期使用香豆素衍生物細胞抑制劑、口服避孕藥或其它藥物促發(fā)的微血管病變。 與慢性器質(zhì)性疾病(諸如高血壓、動(dòng)脈硬化和肝硬變)相關(guān)的微循環(huán)障礙。 2.靜脈曲張綜合癥的治療 原發(fā)性靜脈曲張:疼痛、腿痛、肌肉痛性痙攣、感覺(jué)異常,手足發(fā)紺,紫癜性皮炎。 靜脈曲張狀態(tài):慢性靜脈功能
健客價(jià): ¥24.5用于治療骨關(guān)節炎、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節炎和強直性脊椎炎等引起的疼痛和炎癥的癥狀治療,能促進(jìn)關(guān)節軟骨再生修復。還可用于治療慢性多發(fā)性關(guān)節炎,手術(shù)后痛,外傷后疼痛,頸肩痛、腰腿痛,頭痛、偏頭痛、扭傷、勞損等。
健客價(jià): ¥7扶正固本,活血消癥。適用于正氣虛弱,瘀血阻滯,原發(fā)性肝癌不宜手術(shù)和化療者輔助治療用藥,有改善肝區疼痛、腹脹、乏力等癥狀的作用。在標準的化學(xué)藥品抗癌治療的基礎上,可用于肺癌、胃腸癌、乳腺癌所致的神疲乏力、少氣懶言、脘腹疼痛或脹悶、納谷少馨、大便干結或溏泄、或氣促、咳嗽、多痰、面色晄白、胸脅不適等癥,改善患者生活質(zhì)量。
健客價(jià): ¥117.2治療與靜脈淋巴功能不全相關(guān)的各種癥狀(如靜脈性水腫、軟組織腫脹、四肢沉重、麻木、疼痛,晨起酸脹不適感、血栓性靜脈炎及深靜脈血栓形成綜合癥等); 治療痔急性發(fā)作有關(guān)的各種癥狀(如痔靜脈曲張引起的肛門(mén)潮濕、瘙癢、便血、疼痛等內外痔的急性發(fā)作癥狀)。
健客價(jià): ¥25急性關(guān)節炎癥和痛風(fēng)發(fā)作、慢性關(guān)節炎癥、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節炎,強直性脊柱關(guān)節炎和脊柱的其他炎性風(fēng)濕性疾病、與關(guān)節和脊柱的退行性疾病有關(guān)的疼痛、軟組織風(fēng)濕病、創(chuàng )傷或手術(shù)后的腫痛或炎癥,治療痛經(jīng)和由整形、牙科手術(shù)或其他外科小手術(shù)引起的術(shù)后痛和炎癥。
健客價(jià): ¥24.6用于治療和預防全身所有部位的骨關(guān)節炎,包括膝關(guān)節、肩關(guān)節、髖關(guān)節、手腕關(guān)節、頸及脊椎關(guān)節和踝關(guān)節等。可緩解和消除骨關(guān)節炎的疼痛、腫脹等癥狀,改善關(guān)節活動(dòng)功能。
健客價(jià): ¥35.6活血祛瘀,益精養肝。用于乙型肝炎肝纖維化屬“瘀血阻絡(luò ),肝腎不足”證者,癥見(jiàn)脅下痞塊,脅肋疼痛,面色晦暗,或見(jiàn)赤縷紅斑,腰膝酸軟,疲倦乏力,頭暈目澀,舌質(zhì)暗紅或有瘀斑,苔薄或微黃,脈弦細。
健客價(jià): ¥44.6