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排齦線(xiàn)出現的牙科需求背景

修復體邊緣的放置過(guò)去曾有許多爭論，大多數學(xué)者認為應置于易被清潔的區域。因此齦上邊緣最符合生理要求。但在某些特殊情況下齦上邊緣不易滿(mǎn)足患者及修復條件的需要。諸如：前牙區齦上邊緣設計即使使用全瓷及頸瓷等技術(shù)也不易完全滿(mǎn)足美觀(guān)要求；當存在齦下齲壞及充填體，冠折至齦下，釉牙骨質(zhì)界及根部敏感以及臨床冠過(guò)短需頸部外形固位時(shí)，不得不改變邊緣位置的設計，采用齦下邊緣。如何才能在這種不利于組織保健的設計情況下盡可能保持周?chē)M織的健康，是我們牙醫面臨的臨床難題。這時(shí)候通過(guò)采用排齦線(xiàn)排齦來(lái)減少臨床對牙周組織的損傷,幫助實(shí)現最大的組織健康就是我們現在臨床采用最多的方法----排齦，這就是排齦線(xiàn)出現的根本需求原因。

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排齦線(xiàn)種類(lèi)

排齦線(xiàn)其實(shí)屬于機械(化學(xué))法排齦的一種,市場(chǎng)可供選用的排齦線(xiàn)有多種類(lèi)型，如：編織排齦線(xiàn)，雙股搓捻排齦線(xiàn)及添加了不同藥劑的排齦線(xiàn)等，所含的藥劑主要是兩大類(lèi)，一類(lèi)是腎上腺素類(lèi)，主要使用的是消旋腎上腺素或者鹽酸去氧腎上腺素等；還有一類(lèi)藥物主要是止血的作用，大部分使用的是硫酸鋁，而編織排齦線(xiàn)因具備更好的止血，擴張及干燥齦溝，易從出血塊上取出等特點(diǎn)而被廣泛應用，但編制的方法也是很有技巧，而我所使用的美國皓齒的排齦線(xiàn)的編制靈感說(shuō)是來(lái)源于女人的絲襪！根據生產(chǎn)廠(chǎng)家不同，因為粗細不同型號我所使用的有2、1、0、00、000（從粗到細）5檔之分，有的廠(chǎng)家只分兩號，或者分三號！但目的都基本是讓齦緣與牙體的暫時(shí)分離！

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排齦前所要了解的相關(guān)基礎知識

在使用這種方法前讓我們首先來(lái)熟悉一下我們臨床所要操作的工作環(huán)境-----牙周解剖生理結構，這是很有必要的！

健康的牙齒是由牙槽骨支持并通過(guò)牙周膜及上端的牙齦組織所構成的一個(gè)整體，從牙槽嵴頂到牙齦邊緣依次為附著(zhù)齦（圖中所指的1.07mm寬度)，附著(zhù)上皮（圖中所指的0.97mm寬度)及游離齦（圖中所指的0.69mm寬度)，其中附著(zhù)齦與附著(zhù)上皮構成牙的生物學(xué)寬度（圖中所指的2.04mm寬度)，其切端的游離齦并不直接與牙齒相聯(lián)，其間有一淺溝-齦溝，溝深一般其實(shí)好多書(shū)上說(shuō)是平均1mm(但圖中說(shuō)平均是0.69mm)，因為游離齦中存有少量彈性纖維組織，其作用是使牙齦保持一定位置,并防止其被拉長(cháng),但是健康的游離齦邊緣可被移動(dòng),離開(kāi)牙少許距離,并在外力去除后又反彈回原有位置,緊密的與牙冠部靠在一起,正因為游離齦有如此生理特征,所以我們就可以通過(guò)使用排齦線(xiàn)將其推開(kāi),以便順利完成我們臨床的相關(guān)操作。

牙周解剖圖片

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排齦的操作方法

干燥，隔濕基牙,放入排齦線(xiàn)前，用氣水槍沖洗齦溝內的唾液和血液，以免濕齦線(xiàn)難易安放，選用與齦溝寬度一致的排齦線(xiàn)，用牙周探針或專(zhuān)用排齦器將其按順時(shí)針或逆時(shí)針順序壓入基牙與游離齦間，使牙齦向側方及根尖向移動(dòng)，寫(xiě)起來(lái)就那么簡(jiǎn)單的幾個(gè)字，但真要做好有的時(shí)候卻不那么容易，特別是對于剛開(kāi)始使用排齦線(xiàn)的朋友，有的時(shí)候發(fā)現好象覺(jué)得不那么好用，有的時(shí)候還會(huì )把自己搞得很郁悶！

我個(gè)人總結的原則是：操作方法正確，仔細認真，心細不急躁。應該都能成功！

用拇指和食指捏住排齦線(xiàn)圍繞基牙形成環(huán)形

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從線(xiàn)頭一點(diǎn)壓入起，同時(shí)也讓遠中輕輕壓入就位。（這樣的方法對于后牙比較好用，對于前牙我個(gè)人不推薦這個(gè)順序）

注：(以上某些圖片來(lái)源于Herbert.T.Shillingburg的《固定義齒修復學(xué)精要》

對于前牙的順序我個(gè)人一般采用右上前牙為：近中---頰（唇）側---遠中----舌側---在近舌轉角處對接，左上前牙為：遠中---頰（唇）側---近中----舌側---在遠舌轉角處對接！您當然可以根據您自己的喜好來(lái)采用！但不管怎么樣應該是順一個(gè)方向來(lái)進(jìn)行。

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排齦過(guò)程中其它需要了解的注意事項

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一般注意點(diǎn)：

若遇牙齦出血可在排齦線(xiàn)安置就位后蘸少量止血劑。放置排齦線(xiàn)時(shí)應使用鈍器械,在干燥環(huán)境中將干的排齦線(xiàn)壓入齦溝內，因為濕齦線(xiàn)不易安放。安放的方向要一致,逆時(shí)針或順時(shí)針向。用力輕柔,以防損傷溝底上皮及附著(zhù)齦，因為牙齦非常脆弱，有些牙齦在損傷后將不會(huì )恢復，這樣會(huì )給治療帶來(lái)得不償失的后果。

再牙體預備中如遇齦溝較深,可采用兩層排齦的方法,即先在溝底放置一較細排齦線(xiàn),使其完全位于預備體肩臺根端,再在其上放置一稍粗排齦線(xiàn)排齦，或者如遇齦溝過(guò)深，滲出物過(guò)多而影響取模，也可采用兩層排齦的方法，取模前只取出上層齦線(xiàn)，利用溝底部的排齦線(xiàn)繼續干燥，隔濕以獲取干燥清潔的環(huán)境，取模后應立刻取出下層齦線(xiàn)，以防發(fā)生不必要的齦損傷。這也是我本人目前最喜歡采用的雙線(xiàn)法！它有兩個(gè)顯著(zhù)的優(yōu)點(diǎn)：

1、取出第二根齦線(xiàn)后，防止齦溝閉合，有效擴展齦溝；

2、第一根排齦線(xiàn)能防止齦溝底部的滲出液；缺點(diǎn)是對對牙齦的損傷一般要比單線(xiàn)法大一些，在牙齦較薄時(shí)，一根排齦線(xiàn)引起的牙齦根向移位往往比牙齦厚度正常時(shí)要多，有時(shí)一次排齦就可以,就沒(méi)必要采用雙線(xiàn)法。

02

特殊注意點(diǎn)：

1、去除齦線(xiàn)要在濕潤狀態(tài)下，防止齦線(xiàn)與牙齦發(fā)生粘連而損傷牙齦,這也是導致修復后牙齦退縮的一個(gè)重要原因。

2、齦線(xiàn)一般放置時(shí)間15分鐘左右,不能過(guò)長(cháng),過(guò)長(cháng)會(huì )造成對牙周組織的不可復性損傷，牙多時(shí)除了要加快排齦的速度，還有特殊情況下可能要采用兩次排齦，先帶線(xiàn)被肩臺，在備好一個(gè)后就不要把齦線(xiàn)留再齦溝內去備其它牙，如果您一次要備8個(gè)牙，你肯定不能保證一步法在15~20分鐘內去除第一個(gè)你備的牙齦溝內的排齦線(xiàn)，說(shuō)不定你一個(gè)多小時(shí)都搞不定，而你要知道排齦線(xiàn)放在齦溝內放置1~2小時(shí)是什么后果！這樣的情況只有排一個(gè)備一個(gè)再拿一個(gè)排齦線(xiàn)，最后再重新把最后一二個(gè)牙前的牙重新排齦后取模型

3、牙齦增生、齦溝深度超過(guò)2mm以上者，可采用高頻電刀做齦切術(shù)，切除部分牙齦袋，使齦溝深度恢復正常。待局部牙齦恢復正常形態(tài)后，可使用排齦線(xiàn)排齦后取模。

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排齦線(xiàn)的具體臨床應用：

01

牙體預備前排齦可以減少在預備齦下肩臺時(shí)對臨近軟組織的損傷及出血，為齦下牙體預備提供良好空間和視野。

臨床操作：按常規完成所需牙體預備，只留下向齦下預備的部位，放置排齦線(xiàn)。由于牙體周邊的軟組織被推離，減少了車(chē)針對游離齦內側上皮的損傷機會(huì )，同時(shí)因在齦溝底部放有排齦線(xiàn)，對保護溝底附著(zhù)上皮極為有利，從而預防了因備牙不當而引發(fā)的齦萎縮及出血。當有炎癥時(shí)，牙齦極易出血，會(huì )影響對齦下預備體的評估，諸如肩臺外角，齦下深度等，放入排齦線(xiàn)并配以某些止血劑可幫助止血。依常規完成齦下邊緣牙體預備，使肩臺位于齦下0.5-1.0mm。排齦10-15分鐘后，于取模前去除排齦線(xiàn)。

（部分圖片來(lái)源于丁香園口腔版)

現在來(lái)備齦下肩臺是不是簡(jiǎn)單多了，當然有的時(shí)候由于你排齦線(xiàn)沒(méi)壓好，而留下毛頭在外面，或者操作不當，動(dòng)作不穩，就會(huì )發(fā)生比較可怕的事情，就是突然聽(tīng)見(jiàn)尖銳的怪聲后發(fā)現你辛苦放置的排齦線(xiàn)跑到車(chē)針上了，病人的齦溝同時(shí)在滲血，這是比較頭大的事情，如何避免，還是那句話(huà)-------認真心細，熟能生巧！

02

取模前排齦可幫助我們獲得更清晰的印模及模型。

如果在工作模型上無(wú)法辨認軟組織界限，修改代型時(shí)保留過(guò)多肩臺，造成修復體形成齦下懸突，會(huì )引發(fā)齦萎縮；若去除過(guò)多肩臺，修復體在齦下肩臺處欠缺,而易致海綿狀牙齦增生，齦出血等。某些時(shí)候當完成牙體預備后未能立刻取模，數日后周邊的牙齦組織有可能向肩臺上增生,即使患者戴有暫時(shí)冠，如暫時(shí)冠制作不當上述情況也常有發(fā)生。此外由于齦出血及齦溝內分泌物存在，這些液體流到制備后的牙體上，對印模及模型的精確性會(huì )產(chǎn)生一定影響。曾有報導排齦時(shí)間應最少4分鐘。我們觀(guān)察發(fā)現排齦10-15分鐘對完全分離牙齦及止血更為有效。取模前在去除排齦線(xiàn)時(shí),應適當濕潤排齦線(xiàn)以防止干排齦線(xiàn)與齦組織發(fā)生粘連,在去除時(shí)撕裂牙齦再發(fā)生出血。

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粘接時(shí)排齦有利于提高粘接效果，去除剩余粘接劑，預防邊緣微漏的發(fā)生及牙齦炎癥。

由于牙頸部邊緣距齦溝很近，其周?chē)Ｓ旋l出血和齦溝分泌物，粘接邊緣也易受潮、污染，影響粘接效果；當粘接劑被擠入齦溝或清除不良時(shí)，還易損傷牙齦，造成炎癥反應。因此粘接前在基牙齦溝內放入排齦線(xiàn)可起到干燥，隔濕基牙，以及隔離多余粘接劑進(jìn)入齦溝的可能，使其更易被清除。

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排齦線(xiàn)排齦再牙齦緣處齲壞修復中的應用

在去腐質(zhì)前齦溝內放入細的排齦線(xiàn)（一般用000或者00號），目的如下：

1、在去腐質(zhì)時(shí)車(chē)針不會(huì )損傷到牙齦緣，造成對軟組織的損傷和出血；

2、使牙體邊緣清晰，視野清楚；

3、防止齦溝液和其它滲出液對術(shù)區的污染，降低樹(shù)脂等修復的微滲漏和術(shù)后敏感的發(fā)生率。