這幾天，一個(gè)病例在牙醫的朋友圈瘋傳，好多醫生都表示，以后都不能好好洗牙了。這是怎么回事？據一位牙醫透露：

“

事發(fā)杭州，病人因牙齦出血去杭州某口腔診所看牙，主訴為牙齦自發(fā)性出血，接診醫生為了方便止血，拍了曲面斷層片進(jìn)行檢查，隨后進(jìn)行了洗牙操作，后患者出現嚴重出血，轉院治療。

醫學(xué)影像檢查

事后，該知情醫生初步判斷，可能是頜骨中心性血管瘤（此病例極為少見(jiàn)，后發(fā)現判斷有偏差），并在朋友圈給各位口腔同行普及了一下頜骨中心性血管瘤的相關(guān)知識。后患者從基層醫院轉院到上海九院，診斷為頜骨血管畸形（動(dòng)靜脈畸形），隨后醫院為患者做了介入治療，保住了頜骨沒(méi)有做下頜骨切除手術(shù)。

從這個(gè)角度上說(shuō)，“以后不敢給患者洗牙了”這種說(shuō)法有點(diǎn)自己嚇自己。患者出血在前，洗牙在后，而不是洗牙本身問(wèn)題造成的出血。

由于該信息在廣大牙醫朋友間傳播迅速，科普知識出現偏差，作者隨后又進(jìn)行了更正（茄子口腔云為作者這種嚴謹負責的態(tài)度點(diǎn)贊）。

通過(guò)這件事，也給了我們如下啟示

作為患者，發(fā)現牙齦出血，及時(shí)就醫診斷，切勿盲目使用止血牙膏等產(chǎn)品。就醫后，要如實(shí)敘述病情，切忌隱瞞。

作為牙醫，診斷和操作時(shí)一定要慎重（無(wú)法確診之前），一定要詳細詢(xún)問(wèn)患者全身系統性疾病史，必要情況下需做臨床血液檢測和拍片檢查。否則一個(gè)小的操作，都可能會(huì )給患者和自己帶來(lái)無(wú)窮的困擾和麻煩。

我們作為傳播者，在事情還沒(méi)確認之前，在進(jìn)行網(wǎng)絡(luò )傳播時(shí)，一定要謹慎再謹慎

兩者的區別

在該醫生的更正申明中，提到了“頜骨中心性血管瘤”和“頜骨血管畸形（動(dòng)靜脈畸形）”兩種病癥，那么它們有什么區別呢？

其實(shí)，在過(guò)去的文獻報道中，兩者區別并不是很大，甚至經(jīng)常將二者統稱(chēng)為頜骨中心性血管瘤、動(dòng)靜脈瘺、蔓狀血管瘤等。從這個(gè)角度，我們就可以理解知情醫生判斷為出頜骨中心性血管瘤的原因了。

這是因為，血管瘤和脈管畸形這兩大類(lèi)病損都屬于脈管性疾病，而過(guò)去，國內外學(xué)者對于脈管性疾病的研究未予足夠重視，命名較為混亂所致。

2002年，在中華口腔醫學(xué)會(huì )口腔頜面外科專(zhuān)業(yè)委員會(huì )召開(kāi)的全國口腔頜面部血管瘤治療與研究學(xué)術(shù)研討會(huì )上，與會(huì )代表一致認為應重新明確血管瘤及脈管畸形的概念、分類(lèi)和命名，才有了后來(lái)的情況。

什么是頜骨血管畸形（動(dòng)靜脈畸形）

頜骨動(dòng)靜脈畸形，即過(guò)去所稱(chēng)的“蔓狀血管瘤”或“動(dòng)靜脈瘺”，是一種高流速血管畸形，其形成與出生前發(fā)育、血流動(dòng)力學(xué)作用和其他刺激因素有關(guān)。

頜骨動(dòng)靜脈畸形臨床上少見(jiàn)，約占口腔頜面部血管瘤的4.1%，多為先天性病變，主要危害是反復、少量的自發(fā)性出血或難以控制的急性出血。急性出血主要發(fā)生在兒童替牙期，可以因牙松動(dòng)拔牙引起，亦可由乳恒牙的交替或誤診手術(shù)所致。

急性出血也可發(fā)生在頜骨、牙發(fā)育完成之后。急性出血前多有反復牙周?chē)鷿B血的先兆，也可以急性出血為首發(fā)癥狀。出血部位主要位于磨牙或前磨牙區，多伴牙松動(dòng)。病變可僅限于頜骨內，這多見(jiàn)于替牙時(shí)期的兒童，也可伴發(fā)周?chē)浗M織的動(dòng)靜脈畸形。在上頜骨由于軟組織的累及，常呈類(lèi)牙齦瘤樣表現；在下頜骨，常表現為磨牙松動(dòng)以及下頜麻木。由于該病在X線(xiàn)平片上缺乏特征性表現，以及臨床醫師對該病缺乏足夠的警覺(jué)，可見(jiàn)領(lǐng)骨高流速血管畸形患者拔牙致死的報道。本病的誤診率高達36.6%。

當患者出現如下表現時(shí)，應考慮中心性血管瘤的可能：

①不明原因的牙齦反復出血史，且發(fā)生在同一部位；

②拔牙后牙槽窩內嚴重出血，呈噴射狀；

③頜骨膨隆畸形伴牙齦局部靜脈擴張或呈紫紅色；

④頸動(dòng)脈造影，局部穿刺抽出鮮血可協(xié)助診斷。

那么，這種疾病該怎么治療呢？茄子口腔云（微信公眾號：茄子口腔云）查閱了相關(guān)文獻，總結如下：

①相對局限軟組織病灶：

可采用手術(shù)切除或術(shù)前行明膠海綿輔助栓塞后手術(shù)切除。

②頜骨病灶：

彌漫性軟組織病灶可采用輔助性栓塞后手術(shù)切除，對病變已涉及重要組織器官而無(wú)法手術(shù)者，可采用硅橡膠球、α氰丙烯酸異丁酯等永久性栓塞劑栓塞治療或雙重栓塞療法行永久性栓塞。

③DSA下導管動(dòng)脈栓塞術(shù)(transcatherartorialembolization，TCAE)經(jīng)股動(dòng)脈穿刺超選擇栓塞治療頜骨動(dòng)靜脈畸形：

頜骨動(dòng)靜脈畸形的治療關(guān)鍵是永久消滅頜骨內的“靜脈池”，即將適當的永久性栓塞材料充滿(mǎn)頜骨內“靜脈池”的中央并使其骨化。

對拔牙引起的急性出血病例，透視下緊急行牙槽窩穿刺螺圈栓塞止血；

對非急性出血或可控急性出血的上頜骨動(dòng)靜脈畸形病例，首先采用供應動(dòng)脈的血管內聚乙烯醇(polyvinylaleohol，PVA)栓塞，然后行病變區牙槽骨直接穿刺，螺圈栓塞；

對非急性出血或可控急性出血的下頜骨動(dòng)靜脈畸形病例，供應動(dòng)脈的血管內PVA栓塞后，切開(kāi)局部黏膜、暴露病變區牙槽骨。

對于這兩種疾病的具體區別，大家可以參考相關(guān)文獻，茄子口腔云在這里不再贅述。我們也整理了一些相關(guān)資料，大家可以在公眾號回復“106”領(lǐng)取。資料包含：

《口腔頜面部動(dòng)靜脈畸形診治指南》

《口腔頜面部脈管性疾病-過(guò)去-現在和將來(lái)》

《范新東-口腔頜面部高流速血管畸形的診斷和介入治療》

《頜骨高流速血管畸形的診斷和治療》

《1例下頜骨中心性血管瘤急性出血行經(jīng)皮穿刺上頜動(dòng)脈栓塞術(shù)搶救體會(huì )》

5個(gè)類(lèi)似病例，讓你徹底認清這類(lèi)疾病

由于這兩種疾病癥狀類(lèi)似，且以往區分并不是很?chē)栏瘢瑖鴥任墨I多以“頜骨中心性血管瘤”稱(chēng)呼這兩類(lèi)疾病。茄子口腔云查閱了相關(guān)文獻，總結了如下一些案例，供各位牙醫參考：

案例1

（患者為下頜骨中心性血管瘤，術(shù)前被診斷為牙齦瘤和下頜骨骨髓炎(右)）

患者劉某某，女，31歲，因右下后牙區間斷性牙齦出血半月余收入院。患者曾于5年前，在我院行牙齦瘤切除術(shù)，術(shù)后病理為肉芽腫性牙齦瘤。近來(lái)發(fā)現原術(shù)區腫脹，右下后牙區頻繁出血，出血量較多。因突然再次出血急來(lái)診，給予對癥處理，血止后以“牙齦瘤”收入院。

體檢：

患者發(fā)育正常，營(yíng)養中等，生命體征平穩。專(zhuān)科情況：右下頜部腫脹，觸之質(zhì)切，張口I°受限。47(FDI)遠中及頰側牙齦腫脹，呈瘤樣增生，探之易出血。曲面斷層片示右下頜角處骨質(zhì)破壞。術(shù)前診斷為1、牙齦瘤2、下頜骨骨髓炎(右)

治療過(guò)程：

患者入院后，完善相關(guān)術(shù)前準備，在全麻下行手術(shù)治療，手術(shù)過(guò)程中術(shù)區大量出血，呈泉涌狀，出血量約2000ml，遂緊急給予配血、輸血約3000ml，因短時(shí)間失血較多，血壓一度低至60/40mmHg，出現低血容量性休克。遂請血管外科醫生協(xié)助給予壓迫一側頸總動(dòng)脈，拔除47并切除47后方隆起瘤樣組織，探查見(jiàn)下方下頜骨骨質(zhì)破壞，給予填塞可吸收紗布、明膠海綿等止血材料，縫合切口后血止，帶管轉入重癥監護病房......后轉入上級醫院，診斷為下頜骨中心性血管瘤，行TCAE治療。

案例2

患者女，20歲，于2009年11月21日在某市牙科診所拔除右下后牙后，拔牙創(chuàng )見(jiàn)“大量鮮紅色血液涌出”，緊急給予“拔牙創(chuàng )口填塞棉球”后，出血停止，無(wú)牙痛，無(wú)發(fā)熱。

11月23日就診我院口腔科門(mén)診，檢查中取出拔牙創(chuàng )口填塞棉球后，局部出血呈噴射狀，約400ml，立即給于局部壓迫止血，測血壓80/40mmHg，吸氧輸液治療，生命體征穩定后給予攝下頜骨CT平掃加三維重建以及曲面體層片，閱片后考慮“右下頜骨中心性血管瘤可能”。即予收人院急診行“下領(lǐng)骨部分切除術(shù)加重建板堅強內固定術(shù)”。

術(shù)后病理報告示：下頜骨血管瘤，靜脈型。患者住院10d痊愈出院。

案例3

患者，顧某，男，10歲，因左下后牙牙齦間斷出血半年，夜間反復大出血半月就診。檢查見(jiàn)：頜面無(wú)明顯腫脹，混合牙列，74松動(dòng)Ⅱ度～Ⅲ度，73松動(dòng)Ⅰ度。74、75頰側牙齦呈肉芽樣增生。血常規未見(jiàn)異常；X線(xiàn)曲面體層片示74牙根及牙槽骨明顯吸收，34近萌出。考慮73乳牙滯留，拔除后牙槽窩大量血液涌出，呈噴射狀，碘仿紗布嚴密填塞血止。

經(jīng)數字化血管造影（DSA）診斷為頜骨高流速血管畸形并血管介入栓塞（圖1），痊愈出院，2年后復查無(wú)復發(fā)。

圖1數字化血管造影（DSA）。A：左上頜動(dòng)脈側位DSA示左下頜骨內異常血管團（“靜脈池”）；B：左側頜內動(dòng)脈側位DSA+頜內動(dòng)脈金屬圈栓塞，頜骨內異常血管團消失

案例4

患者，女，50歲，左下智齒牙齦區反復發(fā)生出血，先在一家醫院就診，予以抗炎、止血治療，未見(jiàn)明顯好轉。四天后的早晨她到某醫院口腔科拔除了左下智齒，拔牙創(chuàng )隨即出現噴射狀出血，難以止血，中午時(shí)分經(jīng)120送到蘇北人民醫院急診。

患者入院時(shí)全身情況差，面色蒼白。脈搏132次/分、血壓50/28mmHg，經(jīng)急診室眾人的努力，終于成功止血，并將王女士收住入院。

入院后經(jīng)過(guò)一系列檢查，初步判斷為下頜骨中央性血管瘤，后決定為患者先施行血管栓塞術(shù)暫時(shí)性阻斷病灶的血管供應后再施行手術(shù)刮除。

案例5

患者，男，10歲，因左上后牙松動(dòng)，牙齦出血2h就診。

查：面部對稱(chēng)，無(wú)畸形，口內檢查見(jiàn)：ⅣⅢ度松動(dòng)，牙槽骨無(wú)膨隆，牙齦無(wú)撕裂，但見(jiàn)牙齦滲血，診斷：Ⅳ滯留、松動(dòng)，致牙齦出血。

處理：指壓下拔除Ⅳ，可見(jiàn)4牙尖，紗球壓迫止血，囑患者及家屬，紗球咬合20min后自行去除。第二天一早，患者及家屬再次就診，稱(chēng)昨日去除咬合紗球后，拔牙處仍出血，出血量較昨日增大，昨晚用紗球壓迫了一晚。

查體：患者拔牙區無(wú)牙齦撕裂，牙齦周?chē)鸁o(wú)紅腫充血，Ⅳ牙槽窩周?chē)鷿B出鮮紅色血液，立即給患者再次咬合紗球止血，并肌肉注射立止血1000U，20min后去除咬合紗球，止血效果不佳，換用明膠海綿填塞、碘仿紗條填塞后止血效果仍不佳。

急行血常規、出凝血時(shí)間檢查，結果均無(wú)異常；CT檢查，示：左上頜骨中心性血管瘤，立即建議患者及家屬轉往上級醫院就診。

作為口腔醫生，一旦懷疑患者為頜骨中心性血管瘤，切忌術(shù)前拔牙洗牙等口腔操作，以免發(fā)生危險。要密切注意期臨床表現，盡早進(jìn)行口腔醫學(xué)影像檢查，進(jìn)行診斷和鑒別診斷，提高診斷準確率。

確診這類(lèi)疾病后，如何緊急處理？

如果患者因類(lèi)似癥狀到門(mén)診就診，而病因尚不明確，醫生在詳細詢(xún)問(wèn)病史后，應高度警惕這類(lèi)疾病的可能，必要時(shí)可行X線(xiàn)攝影、血管造影或CT等進(jìn)一步檢查，并做好一切急救準備。

1

做好急救物品管理

門(mén)診口腔科應配置急救車(chē)，準備血管擴充劑、升壓藥等急救藥品，常規配備血壓計、給氧裝置、吸引器、開(kāi)口器、舌鉗、氣管導管、氣管切開(kāi)包、應急照明燈等急救用物，保證急教物品“四定”、“三及時(shí)”，即定品種數量、定點(diǎn)放置、定人保管、定期檢查維修，及時(shí)檢查、及時(shí)消毒、及時(shí)補充，使其隨時(shí)處于應急狀態(tài)。

2

保持呼吸道通暢，防止窒息

患者發(fā)生大出血時(shí)，護士應立即協(xié)助患者取平臥位，頭偏向一側，指導患者吐出口腔內積血或用吸引器吸出口腔內的血液和血凝塊，防止血塊堵塞氣道，同時(shí)給予氧氣吸入，配合醫生采取有效的止血措施。

3

嚴密觀(guān)察病情變化，防治休克

立即測量生命體征，觀(guān)察患者的血壓、脈搏、呼吸、意識變化、肢端溫度和皮膚顏色，冬天注意給予適當的保溫，同時(shí)快速建立靜脈通道，及時(shí)補充血容量，進(jìn)行抗休克治療。對于失血較多的患者，應建立兩條靜脈通道，以保證輸液、輸血及血管活性藥物的應用。

4

做好心理護理

對于這類(lèi)疾病，很多患者在來(lái)醫院就診前，已經(jīng)輾轉多時(shí)未得到明確診斷，導致患者出現焦慮、緊張和煩躁情緒，而在檢查過(guò)程中出現急性出血，加重了患者恐懼不安的心理。這就需要輕聲安慰患者的同時(shí)，沉著(zhù)冷靜熟練而有條不紊地開(kāi)展搶救工作，從而緩和患者的不良情緒，減輕其心理壓力，更好地配合治療。