經(jīng)久不愈的瘺管，久治不愈的根管

　　去髓術(shù)與根管治療是牙髓病治療的主要方法，臨床上如病例選擇合適，操作精細無(wú)誤，則成功率較高，國內外文獻報道成功率為74％～97％。成功率的差異主要在于病例的選擇、治療中的技術(shù)水平及療效評定標準不一；而使用不同的藥物治療及不同的根充劑充填，對療效的影響則是次要的因素。

　　分析去髓術(shù)與根管治療后的失敗原因，有助于對治療中的某些方法加以改進(jìn)，不斷的總結經(jīng)驗，吸取教訓，以提高治療水平。此外，對治療失敗病例是否能重新治療，也能夠作出正確的判斷，減少某些不必要的徒勞無(wú)益的復診。

　　治療失敗是指治療后原有病變未能治愈，甚至進(jìn)一步發(fā)展。本文闡述治療失敗的原因，也包括治療中未能使病變痊愈的原因。例如，有的經(jīng)多次根管換藥滲出液未能消失；有的經(jīng)治療后觀(guān)察較長(cháng)時(shí)間松動(dòng)度仍未改善；有的竇道口經(jīng)治療后仍有膿液溢出。正確分析其原因，可以為放棄治療或重新治療提供可靠的依據。

　　筆者將治療失敗原因歸納為根管內、根管外及牙體缺損修復不當等三類(lèi)，分述如下：

　　（一）、根管內因素所致治療失敗

　　去髓術(shù)與根管治療，都是為了去除根管內的病原刺激物，消滅根管內的致病菌及其代謝產(chǎn)物，最終使根尖孔封閉，或促進(jìn)根尖周組織恢復正常，消除癥狀或防止出現癥狀，并達到恢復患牙功能的目的。去髓術(shù)與根管治療的各步驟，都是為了達到上述目的而設立的，在大多數情況下，某一步驟達不到要求，可以通過(guò)其它步驟相互補償，仍然能夠使治療獲得良好的效果。但由于各種復雜因素的影響，仍有部分病例歸于失敗。常見(jiàn)的根管內因素所致治療失敗有以下幾種：

　　1、治療操作中的失誤

　　治療操作中的失誤是牙髓病治療失敗的主觀(guān)原因，主要表現在以下幾個(gè)方面：

　　1）病原刺激物清除不徹底去髓術(shù)時(shí)若炎癥的牙髓組織未去盡，尤其是近根尖處的殘髓遺留，治療完成后，雖然在短時(shí)間內無(wú)癥狀，但在患者機體抵抗力低下，細菌就會(huì )生長(cháng)繁殖，出現殘髓炎甚至發(fā)展成根尖周炎；死髓牙（慢性根尖周炎）根管中的腐質(zhì)清除不徹底，又未獲得有效殺菌藥物的治療，日后不但不能使根尖周炎癥消失，原有病灶有的還會(huì )繼續發(fā)展。

　　病原刺激物清除不徹底主要有以下原因：①根管長(cháng)度測量或估計不準確，使去髓或清腐未達根尖狹窄處；②臺肩形成使擴大針無(wú)法到達根尖狹窄處；③擴大針在根管深處折斷未能取出，新的通道亦未開(kāi)通；④細小彎曲根管未清理徹底；⑤橫徑非圓形根管未使用銼，感染源清除不徹底。

　　2）根管遺漏常發(fā)生于根管數目不穩定的牙位。如上第一、二磨牙近中頰根雙根管，下第一、二磨牙遠中雙根管，下前牙及前磨牙雙根管等。將上述作為單根管處理，就會(huì )遺漏另一根管。此外，髓底較粗的副根管中感染源未能去除，也會(huì )成為治療失敗的原因之一。

　　多根牙去髓術(shù)遺漏某一根管未去髓，近期患牙不一定有自覺(jué)癥狀，但遠期可能出現以下幾種轉歸：①殘髓呈無(wú)菌壞死，長(cháng)期無(wú)癥狀，亦不引起根尖周病變；②產(chǎn)生根尖周慢性炎癥，但較輕微，無(wú)明顯臨床癥狀；③出現明顯的殘髓炎或根尖周炎癥狀。

　　根管治療遺漏根管則達不到治療的目的。因此，對多根管的牙位，應反復探查根管口，并根據擴大針伸入根管后的位置及方向，判斷是否有多根管的可能，以避免遺漏根管，導致治療失敗。

　　3）根管壁側穿手用擴大針作根管清理或擴大，較少出現側穿現象，除非是用大號擴大針作強行擴大。采用機用擴大針或樁冠修復時(shí)進(jìn)行釘道制備，如操作不慎較易側穿。側穿后如未發(fā)現或處置不當，日后可出現有竇道的慢性根尖周炎。

　　4）根管欠填或超填良好的根管充填是適填，無(wú)論是去髓術(shù)或根管治療，只要根管經(jīng)過(guò)有效的藥物消毒，允許少量欠填或超填（0.5～1.0㎜）。但如欠填過(guò)多，近根尖孔處形成死腔，可能導致組織液滯留，尤其是根尖周有炎癥者，帶有細菌的液體回流積聚，可繼續成為感染源，使根尖周病變難以愈合。而超填過(guò)多的牙膠尖難以被組織吸收，同樣會(huì )影響病變的愈合。

　　2、根管系統解剖因素

　　牙齒的根管系統比較復雜，采用常規方法治療，對根管形態(tài)變異及側付根管中感染物質(zhì)難以徹底清除，這些感染物質(zhì)日后將成為細菌生長(cháng)繁殖的場(chǎng)所。如Vertucci分類(lèi)Ⅲ、Ⅴ、Ⅶ型根管都僅有一個(gè)根管口，常規方法很難將分歧以下根管中的牙髓或腐質(zhì)全部清除，日后就有可能成為治療失敗的原因。過(guò)度彎曲畸形或有髓石、異物阻塞的根管，都會(huì )給治療帶來(lái)較大的難度，也會(huì )使治療效果受到一定的影響。此外，除上前牙外，其余牙齒的根管數目變異較大，在無(wú)法直視的開(kāi)髓洞，有時(shí)也難免會(huì )遺漏變異的根管，這也是導致治療失敗的一個(gè)重要原因。

　　（二）、根管外因素所致治療失敗

　　臨床上有的病例雖經(jīng)規范的根管治療，但臨床癥狀仍未能改善，有的經(jīng)過(guò)多次封藥仍有膿血液等滲出；有的久治叩診痛仍不消失；有的竇道口溢膿雖經(jīng)多次封藥仍無(wú)改善等，因而未能達到根管充填的基本要求。和田甫等將治療5次以上癥狀未能改善的稱(chēng)為難治性病例，并將根管擴大困難及防濕困難病例亦列入。筆者認為，真正的難治性病例只有前者；因為后者可通過(guò)其它方法加以補償或克服。例如根管擴大困難，可以通過(guò)增加封藥次數或封入具有滲透性強，并有殺菌解毒作用的藥物治療，仍可獲得良好的效果；而隔濕困難則可使用橡皮樟或四手工作法克服。

　　根管內因素治療失敗，查清原因后重新治療，大都可以治愈。根管外因素所致失敗，除部分病例配合外科可以治愈，大多數病例重新作根管治療也難以成功，形成真正的難治性根尖周炎。筆者在《實(shí)用牙髓病診療學(xué)》中將竇道口形狀分為6種，其中的膿性針眼狀竇口（壓有白色膿液溢出，竇口僅有針眼大小無(wú)突起）幾乎都是根管外原因，單純根管治療難以奏效。

　　常見(jiàn)的根管外因素所致治療失敗有下列幾種情況：

　　1.根尖吸收或未形成嚴重的慢性根尖膿腫可引起根尖吸收，X線(xiàn)片上可見(jiàn)牙根較正常牙短。治療時(shí)因根尖狹窄處消失，擴大針深入到根尖處無(wú)明顯的阻力感；根管沖洗后滲出液不易吸干，經(jīng)多次封藥滲出液亦未能消失；拔除患牙可見(jiàn)根尖呈蟲(chóng)蛀狀缺損。也可見(jiàn)于根尖未形成即因故感染的病例。

　　2.牙骨質(zhì)壞死牙髓壞疽未及時(shí)治療，腐質(zhì)中的細菌及其代謝產(chǎn)物滲入牙根中的牙本質(zhì)小管，導致牙骨質(zhì)壞死吸收。臨床檢查可見(jiàn)患牙松動(dòng)明顯，有深牙周袋；Ｘ線(xiàn)可見(jiàn)幾乎環(huán)繞牙根的骨質(zhì)破壞影象。骨質(zhì)壞死多伴有根尖吸收，拔除后可見(jiàn)牙根呈黑褐色且表面粗糙，此種情況若未攝X片觀(guān)察，盲目治療難以成功。

　　3.根尖結石樣鈣化物附著(zhù)極少數根尖膿腫病例，可因根尖長(cháng)期浸泡在膿液中產(chǎn)生結石樣鈣化物附著(zhù)。臨床上根管換藥久不奏效，竇道口溢膿不消。Ｘ線(xiàn)片難以顯示附著(zhù)的鈣化物，需在牙根切除或拔除患牙后才能確診。

　　4.牙根折裂去髓術(shù)及根管治療后牙根折裂，臨床表現有多種形式，如牙根橫折、根尖裂或根尖縱折等。根折時(shí)間長(cháng)且斷裂片移位，在X線(xiàn)片上容易發(fā)現；單純的根裂在X線(xiàn)片上有時(shí)較難發(fā)現，有的僅見(jiàn)根尖至牙槽嵴頂垂直吸收的稀疏影。有的根折可能術(shù)前就已存在，但因未攝X線(xiàn)片而未能發(fā)現；有的雖已攝片，但因投照角度失誤或閱片經(jīng)驗不足而漏診。牙根折裂的臨床表現請參閱前面診斷的博文。

　　5.牙周及根尖周因素由牙周病導致的逆行感染，采用去髓術(shù)或根管治療，由于骨質(zhì)破壞修復需較長(cháng)時(shí)間，在短期內難見(jiàn)明顯效果；部分病例可因牙周破壞嚴重或退行性牙槽骨吸收難以恢復，使治療歸于失敗，尤其是年老體弱患者。此外，某些合并有根面結石或牙骨質(zhì)病變的患牙，如不采用牙周綜合性治療也難以湊效。

　　由齲等原因所致的牙髓及尖周病，如某一骨壁破壞缺損過(guò)大，其預后往往較差。常見(jiàn)于下第三磨牙傾斜或水平阻生，導致第二磨牙遠中骨壁缺損，在拔除第三磨牙治療第二磨牙牙髓病時(shí)，有的松動(dòng)度難以改善，咀嚼功能亦較差。牙周病患牙拔除后近缺隙側的牙齒，有的也可因缺隙側骨質(zhì)嚴重吸收而松動(dòng)，根管治療亦難湊效。

　　較大的膿腫或囊腫，單純采用根管治療也可能使部分病例歸于失敗。

　　6.根尖周異物個(gè)別有根管治療中斷史的病例，在轉診經(jīng)另一醫師治療時(shí)，術(shù)者如疏忽大意，可導致棉捻、紙尖或其它材料穿出根尖孔。滯留的材料成為異物刺激根尖周組織，也可使病變難以治愈，多見(jiàn)于根尖孔較粗的年輕患牙或根尖吸收的患牙。

　　蘸一般藥液的棉捻或紙尖X線(xiàn)片難以顯影，只有在根尖切除或拔除患牙后才能確診。但蘸有碘仿等X線(xiàn)阻射藥物的棉捻在照片上則易顯影。此外，行樁冠修復的患牙，在釘道預備時(shí)如操作失誤，也可將牙膠尖推出根尖孔，導致治療失敗。

　　（三）牙體修復不當所致治療失敗

　　去髓術(shù)或根管治療后的無(wú)髓牙，如對缺損的牙體修復不當，除了直接影響咀嚼功能之外，還可導致微滲漏冠向二次感染，成為治療失敗的原因之一。

　　去髓術(shù)或根管治療后，由于某些原因使修復體與洞壁之間產(chǎn)生縫隙，含有細菌及食物碎屑的唾液通過(guò)充填不嚴密、根尖孔未封閉的根管進(jìn)入根尖周組織，導致根尖周炎或使原有炎癥加重，這種情況稱(chēng)冠向微滲漏二次感染。窩洞或根管充填不嚴密，組織液滲入其間稱(chēng)滲漏，根據進(jìn)入根管不同方向分為冠滲漏或根尖滲漏。有學(xué)者認為：冠滲漏對去髓術(shù)及根管治療造成的影響比根尖滲漏更重要。這是因為：冠滲漏進(jìn)入的是帶有大量細菌的唾液，而根尖滲漏除了根尖周仍有含細菌的病灶外，正常的組織液滲入不一定會(huì )導致細菌繁殖。此外，微滲漏因細菌存在于缺少氧氣的環(huán)境，有利于厭氧菌的生長(cháng)繁殖，因而容易導致治療失敗。

　　產(chǎn)生冠向微滲漏的主要原因有以下幾種：

　　1.充填體與洞壁不密合

　　充填體與洞壁不密合主要由以下幾種原因所致：

　　（1）隔濕不徹底或窩洞未吹干在根管充填后粘固劑襯底時(shí)，如窩洞未吹干，或使用的棉卷未能徹底隔開(kāi)唾液，充填時(shí)唾液進(jìn)入窩洞未發(fā)現，均可影響充填體與洞壁的密合。此外，近齦緣的窩洞容易受齦液或血液的影響，同樣會(huì )影響充填體與洞壁的密合，日久還可能造成繼發(fā)性齲，加大冠向微滲漏二次感染的可能性。

　　（2）洞壁沾污層清除不徹底根管充填后，有的洞壁可能存在牙本質(zhì)碎屑或根管充填劑，若不采用酒精擦洗或用鉆頭磨除，同樣會(huì )影響充填體與洞壁的結合，日后可產(chǎn)生與上述相同的微滲漏。

　　（3）充填材料體積收縮或充填不密合各種樹(shù)脂、玻璃離子水門(mén)汀等材料凝固后可出現體積收縮。作為無(wú)髓牙缺損充填材料直接充填，若不使用磷酸鋅水門(mén)汀墊底，或雖使用但調制過(guò)稠，流動(dòng)性及粘性差亦可產(chǎn)生小縫隙，都有可能產(chǎn)生微滲漏，從而成為冠向二次感染的原因之一。此外，銀汞合金等充填料雖無(wú)體積收縮的問(wèn)題，但材料中的顆粒較大，與窩洞洞壁之間仍有微縫隙。各種材料如在洞壁處充填不密合，也會(huì )有微縫隙，尤其是鄰面齦壁有時(shí)欠填不易發(fā)現，這不但會(huì )直接造成微滲漏，日后還可能成為繼發(fā)性齲的突破口。

　　2.繼發(fā)性齲

　　多發(fā)生在原有洞壁上的軟化牙本質(zhì)未徹底去除，尤其是鄰面齦壁洞緣部分不易去除徹底，最容易產(chǎn)生繼發(fā)性齲，也是一些經(jīng)驗不足者在根管治療中最容易犯的錯誤。各種原因造成的充填體與洞壁不密合，日后也容易產(chǎn)生繼發(fā)性齲，例如：鄰面齦壁容易受齦液或血液的影響，導致充填不密合，這方面銀汞合金要比其它材料好一些，其原因不但是凝固時(shí)受唾液影響小，且具有一定的防齲性能。因此，有人認為頸部窩洞充填采用銀汞合金比其它材料好。繼發(fā)性齲除造成微滲漏外，還會(huì )造成牙冠折斷、修復體松脫等問(wèn)題。

　　3.牙冠折裂

　　采用充填體修復牙體缺損，部分病例可導致牙冠折裂，常見(jiàn)于合力較大的磨牙或上前磨牙。折斷的方式以縱折或縱斜折居多，少數為牙頸部橫折。

　　牙折是造成去髓術(shù)或根管治療失敗的主要原因之一，所占比例較高。導致牙折的原因除了無(wú)髓牙失水變脆之外，還與患牙缺損較大、洞型特殊及患者的合力與合關(guān)系等因素有關(guān)。此外，牙折還同修復體的性能有關(guān)，如銀汞合金充填有體積膨脹問(wèn)題，若在操作時(shí)失誤更易產(chǎn)生膨脹，從而導致冠折。

　　牙冠橫折還可見(jiàn)于金屬或烤瓷全冠修復病例，主要原因是近頸部嚴重缺損，形成抗力的薄弱區，修復時(shí)若未采取樁釘等增強抗力裝置，修復后則容易折斷。

　　牙冠折斷后如能及時(shí)修復，一般不會(huì )導致根尖周感染，但如修復不及時(shí)，部分病例亦可產(chǎn)生冠向微滲漏二次感染。有學(xué)者認為，根管充填物暴露1～3個(gè)月以上應重新進(jìn)行根管治療，否則將存在細菌感染的可能性。

　　此外，根充后沒(méi)有及時(shí)進(jìn)行永久性修復，也是造成繼發(fā)齲及冠折的主要原因，患者在治療后無(wú)癥狀，往往不重視復診，至牙體損壞嚴重，有的已失去保留價(jià)值。因此，對于能選擇充填修復的，應盡可能在根充時(shí)一并完成，對需要行冠修復的，除告訴患者利害關(guān)系外，也應在短期內完成。

　　綜上所述，去髓術(shù)或根管治療失敗有根管內、根管外及牙體修復不當等方面原因。根管內及牙體修復不當的原因所致治療失敗，可通過(guò)去除根充物或其它方法重新治療；根管外原因則需外科手術(shù)等配合治療。經(jīng)重新治療后，大多數病例仍可獲得成功，只有少數病例歸于失敗。