一口潔白的牙齒可給人帶來(lái)一個(gè)健康向上的形象，隨著(zhù)社會(huì )經(jīng)濟的發(fā)展，人們越來(lái)越重視社交中的個(gè)人形象，而牙齒的顏色也受到了越來(lái)越多的關(guān)注。對牙齒顏色的關(guān)注度青年人超過(guò)老年人，女性超過(guò)男性。英國一項發(fā)表于2005年的調查顯示，17.9%~21.3%的英國人對自己的牙齒顏色不滿(mǎn)意，而美國2000年發(fā)表的調查顯示，34%的美國人對牙齒顏色不滿(mǎn)意;這一比例在我國更甚，我國一項調查顯示，52.6%的人對自己的牙齒顏色不滿(mǎn)意，故牙齒漂白在我國口腔治療中占有相當的比例。

　　牙齒顏色的形成

　　對牙齒顏色不滿(mǎn)意的人群可分為兩類(lèi)，第一類(lèi)是由于牙齒有病理性著(zhù)色如氟斑牙、四環(huán)素牙等，第二類(lèi)是對相對健康的天然牙齒顏色不滿(mǎn)意者。隨著(zhù)醫療水平的進(jìn)步與預防意識的提高，無(wú)論是氟斑牙或四環(huán)素牙等病理性著(zhù)色在人群中發(fā)生比率已越來(lái)越低，故第二類(lèi)人群已逐漸成為牙齒漂白治療的主要患者群。

　　牙齒的顏色包括牙齒本身的顏色與牙齒表面外源性著(zhù)色，其中牙齒本身的顏色與牙本質(zhì)的特點(diǎn)及牙釉質(zhì)、牙本質(zhì)對光線(xiàn)的散射和吸收相關(guān);而牙齒表面外源性著(zhù)色與釉質(zhì)表面吸附的有色物質(zhì)如咖啡、紅酒、茶等深色飲食相關(guān)，其中以紅酒為甚。牙齒本身的因素如牙齒表面形狀、半透明性、表面粗糙度及唾液成分等都可以影響牙齒的顏色。

　　改變牙齒顏色的方法

　　美白牙膏目前，市面上常見(jiàn)的“多效美白”牙膏實(shí)際上成分是有所不同的，有的是通過(guò)調整填料的比例(如增加摩擦劑比例)來(lái)改變牙齒表面大塊色素附著(zhù)的情況，有的是通過(guò)增加過(guò)氧化氫成分，其“美白”效果也具有一定的差別，口腔醫師們也可以嘗試了解一下市面上美白牙膏的主要成分，以便更好地解答患者的疑惑。

　　專(zhuān)業(yè)潔治與噴砂煙斑與茶漬等大塊色素是患者通過(guò)刷牙也無(wú)法清除的，此類(lèi)色素須通過(guò)潔治與噴砂等機械手段輔助清除。值得注意的是，在進(jìn)行噴砂后仍然需要拋光，因為有相應的文獻證明，在噴砂后牙齒表面的粗糙度有所增加，這使得牙齒表面更易吸附色素，故在噴砂后，應對牙齒表面進(jìn)行拋光，將牙齒表面的光滑度恢復至噴砂前。

　　牙齒漂白在我國，人們曾一度追求采取牙冠或貼面修復等對健康牙會(huì )造成一定損傷的方法來(lái)改善健康牙的牙齒顏色。隨著(zhù)大眾慢慢了解到冠修復及貼面修復是具有創(chuàng )傷性的治療后，人們逐漸傾向于尋找一種較為“溫和”的治療方法以改善健康牙的顏色，故大眾對牙齒漂白治療意愿也逐漸“回潮”。

　　牙齒漂白牙齒漂白的機制

　　牙齒表面著(zhù)色的物質(zhì)為有機化合物，有較長(cháng)的、單雙鍵交互在一起的共軛鏈，包括雜環(huán)原子、碳酰基和苯基環(huán)等被認為是發(fā)色團的結構。漂白治療實(shí)際上是通過(guò)破壞共軛鏈中的雙鍵，使其斷裂或氧化其中的化學(xué)成分，從而達到使發(fā)色團脫色的效果，即通過(guò)過(guò)氧化氫的氧化還原反應，將有色的長(cháng)鏈分子結構變?yōu)闊o(wú)色的短鏈結構，使最后牙齒呈現的顏色變淺。從上述機制可推測，漂白并非改變牙齒自身的顏色，而是改變附著(zhù)色素的顏色。

　　口腔醫生觀(guān)念的轉變

　　牙齒漂白并非口腔治療中的新技術(shù)，自18世紀末期，過(guò)氧化氫已被用于牙齒漂白(最早用于死髓牙的漂白)。近年因材料、藥物的變化，漂白治療的效果更加穩定，且副作用更小，故其成為美學(xué)牙科中一種常規、快速、保守的治療方法，進(jìn)而醫師們將各種漂白方法運用于美學(xué)牙科整體治療計劃中，滿(mǎn)足了患者的多方面需求。

　　患者與醫師選擇漂白治療主要出于其以下優(yōu)點(diǎn)：①與冠修復、貼面修復相比，漂白治療費用相對較低;②漂白治療不損傷正常牙體組織;③不存在更換修復體的問(wèn)題;④漂白牙齒不會(huì )出現碎裂或折斷等問(wèn)題;⑤診室治療時(shí)間短。同時(shí)，漂白治療也具有一定的局限性，如①自然牙的漂白效果不是永久的，②不是對所有變色牙都有效，③漂白治療效果具有一定的不可預測性。

　　牙齒漂白的應用

　　對于口腔醫師來(lái)說(shuō)，在臨床中要做的有時(shí)是單純的漂白治療，有時(shí)也要將牙齒漂白與其他治療方法相結合，將其作為整個(gè)美學(xué)治療計劃的一部分。口腔醫師應意識到，牙齒漂白并不能解決患者的所有口腔問(wèn)題，但將其與其他技術(shù)結合，將更好地達到患者對牙齒美學(xué)的要求。無(wú)論是單純的牙齒漂白還是將其與其他治療相結合，在牙齒漂白的臨床操作中，基本步驟都是一樣的。

　　牙齒漂白步驟之了解患者對美白效果的要求和期望

　　與患者的溝通在了解患者對美白效果的要求和期望時(shí)，首先應與患者就如下問(wèn)題進(jìn)行溝通與交流：①對目前牙齒不滿(mǎn)意的是什么?②希望改善到什么程度?③對治療所花費的時(shí)間與費用的接受程度如何?④對治療過(guò)程中牙齒受損的接受程度如何?

　　美學(xué)效果與普通治療的區別在于其并沒(méi)有一個(gè)客觀(guān)的標準來(lái)衡量，效果好壞常常依靠患者是否滿(mǎn)意來(lái)評價(jià)，較為主觀(guān)，故了解患者的期望值是非常重要的。在溝通時(shí)，應將牙齒漂白的優(yōu)點(diǎn)與局限性與患者進(jìn)行充分地交流，使其在了解后再進(jìn)行選擇，這樣不僅符合“以患者為中心”的診療思維，也可一定程度上避免糾紛的產(chǎn)生。

　　漂白劑對效果的影響毫無(wú)疑問(wèn)的是，漂白劑濃度的增加會(huì )使漂白效果更好，故為達到一定漂白效果，相比于診室內漂白，家用漂白所需時(shí)間更長(cháng)。漂白劑作用于發(fā)色團分子的能力不同，其效果也有所差異，有效成分濃度越高其效果越快，但其副作用也相對增加(安全性有所下降)。目前常用的兩種漂白劑為過(guò)氧化氫與過(guò)氧化脲，后者較前者更溫和與穩定，濃度10%的過(guò)氧化脲其有效成分相當于濃度3%的過(guò)氧化氫。漂白劑接觸發(fā)色團的持續時(shí)間和次數亦對漂白效果有一定的影響。

　　對漂白效果的評價(jià)分為即刻效果與遠期效果，即刻效果受著(zhù)色類(lèi)型、牙齒條件、患者依從性等因素影響;對于漂白的遠期效果，口腔醫師應了解并告知患者在治療后1~2周內顏色有輕微回退，且三年內需進(jìn)行再治療。

　　成功決定因素牙齒漂白成功的決定因素有：①對牙齒變色原因的診斷;②患者牙齒和口腔的條件;③患者個(gè)人的主觀(guān)因素(美觀(guān)期望值、對治療費用與時(shí)間的接受程度、對改變影響牙齒顏色行為的接受程度)。

　　牙齒漂白步驟之檢查口腔和牙齒狀況

　　視診通過(guò)觀(guān)察，初步判斷牙齒變色的程度、范圍和深度，以判斷其牙齒著(zhù)色的原因可能有哪些。

　　問(wèn)診包括對患者行為習慣(食用深色飲食及咬物習慣等)、既往病史(先天性疾病、嬰兒期疾病、兒童或青少年期疾病及用藥史)、生活史(兒童或青少年時(shí)期生活地區是否為高氟地區)等。

　　口腔檢查首先應對口腔軟硬組織進(jìn)行全面的檢查(釉質(zhì)厚度、牙齦退縮、牙齒敏感、牙齒的半透明性、白斑或不透明表現)，必要時(shí)可拍攝X線(xiàn)片;其次評估牙齒的完整性，包括釉質(zhì)表面是否完整，是否存在齲病及根尖病變，是否存在不良修復體，髓腔是否過(guò)大，最近是否剛完成正畸治療等;最后還要通過(guò)溫度測試、電活力測試等方法證實(shí)牙齒的活力。值得注意的是，在進(jìn)行牙齒漂白的過(guò)程中，口腔醫師要始終貫徹對患者進(jìn)行口腔衛生指導，以幫助其建立口腔健康的概念。同時(shí)，牙齒漂白治療應在口腔兩大感染性疾病――齲病與牙周病得到完全控制之后再進(jìn)行，否則將出現“災難性”遠期效果。

　　牙齒漂白步驟之確定牙齒變色的病因

　　牙齒的外源性著(zhù)色如①深色飲食、煙草，牙齦出血，②局部使用藥物(氟化亞錫、氯己定)，③全身用藥(紅霉素、鐵補充劑)等，僅影響牙釉質(zhì)的顏色。在牙齒萌出后，創(chuàng )傷、米諾四環(huán)素(常用于治療青春期痤瘡)、牙齒修復材料及治療(失活劑及銀汞充填物)、年齡、牙齒功能性和非功能性變化(如酸蝕、磨損、磨耗等)都或為牙齒變色的原因，口腔醫師應仔細辨別，探究牙齒變色的真正病因，更好地向患者闡述漂白治療的療效。

　　牙齒漂白步驟之在檢查基礎上與患者溝通

　　關(guān)于治療效果在對患者進(jìn)行口腔檢查后，對于治療效果要與患者就如下問(wèn)題進(jìn)行告知與溝通：①漂白最差的效果為顏色無(wú)改變;②深色牙齒需要更多漂白時(shí)間;③暴露的根面無(wú)法漂白;④半透明牙齒和白斑的漂白效果不理想;⑤無(wú)法準確預測牙齒顏色改變的程度;⑥漂白不一定能滿(mǎn)足患者所有的美學(xué)要求。

　　成功率與副作用對于漂白治療的成功率與副作用也應讓患者了解到：①并不是所有的牙齒會(huì )對治療有反應，不同牙齒反應的程度也不完全一樣;②在部分病例中，治療中和治療后24小時(shí)可能有牙齒敏感現象;③漂白治療的利弊與其他治療選擇。

　　費用漂白治療的費用常與療程長(cháng)短及漂白方式有關(guān)，這一點(diǎn)也十分有必要讓患者了解。

　　牙齒漂白步驟之確定個(gè)性化牙齒美白方案

　　根據患者訴求不同，漂白方案也應有相應的調整。對于不需要牙齒漂白即可滿(mǎn)足患者對牙齒顏色的要求如噴砂、更換有色充填體的情況，在與患者進(jìn)行溝通后，或可無(wú)需實(shí)施漂白治療就能解決患者的問(wèn)題。對于符合牙齒漂白適應證的患者，單純的牙齒漂白即可獲得良好的效果，包括診室內漂白、家庭漂白與聯(lián)合漂白。對于美學(xué)訴求較高的患者，結合其具體情況，可將牙齒漂白與其他治療手段相結合：如打磨技術(shù)、樹(shù)脂充填、冠修復、貼面修復、牙周手術(shù)、正畸治療等。

　　常用的牙齒漂白方法有診室漂白、家用漂白及OTC美白產(chǎn)品。診室漂白使用的是25%~35%過(guò)氧化氫在有(或無(wú))輔助光源的條件下對患者進(jìn)行漂白治療;家用漂白使用6%過(guò)氧化氫或5%~25%過(guò)氧化脲，囑患者在家中按說(shuō)明自行使用;OTC美白產(chǎn)品一般含3%~4%過(guò)氧化氫成分。

　　牙齒漂白步驟之臨床要點(diǎn)牙齒漂白禁忌證

　　牙齒漂白的禁忌證包括：①髓腔過(guò)大;②其他原因導致的牙齒敏感(根面暴露、牙髓充血等);③牙釉質(zhì)嚴重缺損;④大面積修復體;⑤患者在孕期或哺乳期;⑥過(guò)氧化物過(guò)敏;⑦使用家庭漂白的患者缺乏依從性;⑧“完美主義”的患者。診室漂白要點(diǎn)①患者簽署知情同意書(shū)，留治療前照片，比色;

　　②在治療中注意對患者的眼睛、牙齦、口腔黏膜和皮膚的保護;

　　③對有敏感癥狀的患者，治療前后可囑其服用鎮痛藥物;

　　④根據患者治療過(guò)程中的反應，調整光照時(shí)間和距離;⑤治療后留照片、比色，并與治療前進(jìn)行比較。家庭漂白要點(diǎn)①患者簽署知情同意書(shū)，留治療前照片，比色;

　　②確保牙托適合性，避免其對牙齦產(chǎn)生機械刺激;

　　③如患者敏感，建議其可以逐漸增加戴用牙托的時(shí)間;④戴用家用裝的患者應定期復診;

　　⑤治療后留照片、比色，并與治療前進(jìn)行比較。