隨著(zhù)對顳下頜關(guān)節紊亂病（temporomandibulardisorders，TMD）研究的不斷深入，已經(jīng)明確TMD的發(fā)病具有以下特點(diǎn)：1）病因復雜：TMD屬多因素致病的疾病。常見(jiàn)誘因有合因素、心理因素、代謝因素、免疫因素，還有其他如咬合過(guò)度（夜磨牙、偏側咀嚼等），職業(yè)性勞損及不良姿勢，關(guān)節形態(tài)發(fā)育異常，醫源性因素等；2）個(gè)體差異：每個(gè)患者的病因可以不同，可以是單一因素也可以是綜合因素致病，并且某一因素是該病的原因還是結果常常不能確定，如合障礙和心理問(wèn)題可以是引起TMD的原因，也可以是其發(fā)展的結果；3）功能變化與病理變化可能不同步：TMD可導致口頜系統出現結構性、器質(zhì)性改變以功能障礙為臨床表現特點(diǎn)，但是，功能障礙的嚴重程度與病理生理變化程度往往有不一致性。

 

　　對TMD發(fā)病特點(diǎn)的深入認識帶來(lái)了治療理念的變化。首先，治療目標由以前的糾正結構紊亂、恢復生理性結構和組織形態(tài)轉變?yōu)橐曰謴驼？陬M系統功能為目標；對于TMD三大主要癥狀之一的彈響，已經(jīng)明確并非所有的彈響都必須治療。其次，治療主體已經(jīng)由醫生為主轉變?yōu)橐曰颊邽橹黧w，強調心理學(xué)和行為學(xué)治療在TMD治療中的作用，要求醫生和患者共同面對和處理病痛。另外，單一的治療方式轉變?yōu)榫C合性治療已取得更好的療效；嚴格控制損傷性治療，把非損傷性治療作為T(mén)MD治療的主要方式，進(jìn)而減少組織損傷和其他不良后果。概括起來(lái)，TMD治療的新理念是：采用可逆性、非創(chuàng )傷性的綜合性手段恢復患者的正常口頜系統功能。

　　目前，TMD的治療方法很多，如對患者進(jìn)行醫療教育（心理療法和醫囑）、各種理療、局部封閉、肌功能鍛煉、針對性藥物治療、肌電反饋治療、關(guān)節腔灌洗、關(guān)節鏡治療、關(guān)節手術(shù)以及可逆性的牙合治療（各種類(lèi)型咬合板）和不可逆性的牙合治療（調牙合、修復、正畸）等。在實(shí)踐中應該針對患者個(gè)體的特性，采用綜合治療方案，并按一定治療程序進(jìn)行，即由簡(jiǎn)到繁，由可逆至不可逆，由保守至非保守治療。

 

　　1．心理與認知行為學(xué)治療

 

　　心理與認知行為學(xué)治療是建立在行為主義原理上的心理治療技術(shù)。行為主義認為各種疾病都可視為某一部分的活動(dòng)（行為）異常，是個(gè)體在其過(guò)去生活經(jīng)歷中通過(guò)某種條件反射、觀(guān)察、模仿等學(xué)習方式而獲得的，是對環(huán)境適應不良的結果，學(xué)習原理既適用于正常行為的建立，也適用于矯正各種不良或病態(tài)行為。認知行為學(xué)治療是根據認知過(guò)程影響情緒和行為的理論假設，通過(guò)認知教育和行為技術(shù)改變患者不良認知的一類(lèi)心理治療方法的統稱(chēng)。認知行為學(xué)認為，認知活動(dòng)決定人的情緒、動(dòng)機和行為，同時(shí)行為的改變也可引起認知的改變，在身心障礙的發(fā)病、治療及康復過(guò)程中存在大量消極、不合理的認知觀(guān)念，錯誤的認知和行為的相互作用可導致不良的情緒和行為，而這不良情緒和行為反過(guò)來(lái)又會(huì )影響認知過(guò)程。這類(lèi)治療的目的是使患者逐步了解所患疾病的性質(zhì)，發(fā)現和糾正錯誤的認知，解除或減輕精神因素的影響，使患者對自己的身體狀況與健康狀態(tài)有一個(gè)相對正確的評價(jià)。

 

　　臨床實(shí)踐證明，患者對TMD的認知程度、心理狀況、自身的行為對其治療效果具有重要影響，甚至有學(xué)者認為50%的療效由患者自身決定。因此，在臨床處理TMD患者的主訴時(shí)要重視患者的心理狀況，有針對性地對患者的心理進(jìn)行認知教育和行為學(xué)治療。

 

　　1.1認知教育

 

　　首先使患者對TMD有一個(gè)基本認識。

 

　　1.1.1了解與疼痛有關(guān)的解剖位置：顳下頜關(guān)節的部位；主要閉口肌的位置：咬肌、顳肌前中后束、二腹肌等。

 

　　1.1.2了解TMD的主要癥狀和表現，包括TMD患者的行為特征，讓患者學(xué)會(huì )如何自我監控TMD癥狀：⑴記錄因患病而受到限制的生理活動(dòng)；⑵記錄加重癥狀的活動(dòng)、事情、行為方式等。運動(dòng)過(guò)度：吃硬食、說(shuō)話(huà)過(guò)多、大笑；不良習慣：前伸下頜、磨牙癥、嚼口香糖；不良姿勢：緊肩、用耳與肩夾電話(huà)機；不當活動(dòng)：不當鍛煉、唱歌、使用樂(lè )器；緊張：工作、家庭或其他方面的壓力；情緒因素：焦慮、緊張、抑郁；其他原因：營(yíng)養不良、睡眠不足、缺乏鍛煉、咖啡因；⑶每天癥狀的表現特點(diǎn)。

 

　　1.1.3監測癥狀（癥狀變化監測表）：記錄目前最主要的癥狀1-3個(gè)；每日記錄4次，包括睡前、起床前、午飯和晚飯；在0-10之間選擇一個(gè)級別描述癥狀等級，“0”代表無(wú)癥狀，“10”代表最多或最嚴重，從0-10選擇疼痛等級。

 

　　1.1.4患者自我感覺(jué)TMD的主要原因和影響因素：如機械性因素、行為誘因、精神緊張等。

 

　　1.1.5患者的治療經(jīng)歷和效果；掌握患者就診目的如獲取信息、減輕疼痛、增加口頜功能（咀嚼、語(yǔ)言、微笑等）、恢復正常活動(dòng)（社交、工作、學(xué)校）、緩解精神緊張及其他。

 

　　1.1.6了解TMD癥狀具有可控性和一定的復發(fā)性，綜合療法具有較好的效果，自我治療配合醫生治療會(huì )取得最好的療效。其中，生物行為學(xué)方法是緩解癥狀的有效方法之一，可以由患者自我完成。

 

　　其目的是指導患者學(xué)會(huì )在日常生活中處理疼痛的方法和技術(shù)，包括讓患者學(xué)會(huì )如何自我監控TMD癥狀。

 

　　1.2.1自我保健技術(shù)：

 

　　⑴觀(guān)察并糾正不良下頜位置：

 

　　保持上下頜牙齒分離（吃飯及吞咽時(shí)除外）和下頜肌肉放松；將雙手輕輕放在面部?jì)蓚龋姑娌亢皖M骨肌以及額部、眼周肌肉放松；為了使頜骨肌放松，將舌尖置于下頜前牙后方并讓其變得完全放松；每小時(shí)檢查并糾正下頜位置；使下頜保持在放松位置前做幾次張閉口運動(dòng)可使肌肉更放松。

 

　　⑵糾正有害姿勢及不良口腔習慣：

 

　　避免出現張口疼痛，避免過(guò)度大張口和左右側動(dòng)，不要使下頜保持在前伸或偏頜位；不要有意識地試圖重復彈響、快速大張口或牽張下頜；通過(guò)堅持觀(guān)察并糾正不良下頜位置來(lái)避免磨牙或緊咬牙；不要咬指甲、吸頰、口含鉛筆、鋼筆、針等物品；避免過(guò)長(cháng)時(shí)間將頦部或面部倚靠在單手或雙手上（人們常常在看電視、讀書(shū)或開(kāi)會(huì )時(shí)無(wú)意識地做出這種動(dòng)作）；保持肩部向下和放松，避免不自然的位置如將電話(huà)夾在肩與耳之間。

 

　　⑶治療性鍛煉：

 

　　目的：增加關(guān)節韌帶的運動(dòng)范圍，保持頭-頸-頜的正確解剖位置，重建正常協(xié)調的肌功能，消除對組織產(chǎn)生牽拉的不良習慣。內容主要包括下頜牽張（伸展）鍛煉，下頜反射性叩擊鍛煉，下頜自阻鍛煉，下頜鉸鏈張口鍛煉，中線(xiàn)張口鍛煉，頭頸肩部肌肉鍛煉，頸旋轉鍛煉，頸側屈鍛煉，頸前屈鍛煉，頭自阻鍛煉，胸鎖乳突肌鍛煉，骨盆調整鍛煉，脊椎伸展鍛煉等。

 

　　⑷飲食注意事項：

 

　　建議進(jìn)軟食，并將食物切成小塊以便能舒適地咀嚼；不吃或少吃生蘋(píng)果、生蔬菜、堅果等硬脆食物；不吃或少吃牛排、橡皮糖、口香糖等不易咀嚼食物。

 

　　1.2.2冷熱治療

 

　　目的：適當應用冷熱治療可以緩解疼痛和肌肉緊張。冷療、熱療、冷熱療交替：因人而異。熱療：濕熱敷布、熱袋、熱墊、熱毛巾；每次15-30分鐘，每天至少2次。冷療：各種成品冷敷袋、用冰自制冷敷袋；每次10-15分鐘，每天至少2次。

 

　　另外，醫生通過(guò)電話(huà)或者郵件回答患者提出的問(wèn)題并幫助解決的方法稱(chēng)為最小治療接觸（minimaltherapistcontact，MTC）介入療法。在MTC的基礎上應用認知行為學(xué)療法可以明顯改善TMD患者的疼痛頻率和程度以及焦慮、抑郁、體重減輕等癥狀，并能降低患者的生活壓力。MTC方法較臨床介入治療有諸多優(yōu)點(diǎn)，包括減少患者就診次數、提高患者（自我治療）熟練程度、降低患者花銷(xiāo)、便于推廣、靈活性強等，對生活在偏遠地區、沒(méi)有保險或者醫保較少的患者更方便，特別適用于恐懼門(mén)診心理治療的患者。

 

　　1.3生物反饋治療

　　生物反饋療法屬于認知行為學(xué)治療的范疇，是一種心理生理自我調節方法，利用電子學(xué)儀器將人體察覺(jué)不到的與心理生理活動(dòng)有關(guān)的身體信息（如肌電、溫度、心率、血壓、腦電等）加以處理、放大并以視覺(jué)或聽(tīng)覺(jué)的方式顯示。經(jīng)過(guò)反復的學(xué)習和體驗，患者可以逐漸體會(huì )到引起肌電活動(dòng)增高或降低的情況，進(jìn)而掌握調節肌肉緊張程度的方法，從而放松肌肉以有效對抗緊張、焦慮、煩惱，并緩解與此相關(guān)的慢性疼痛。

 

　　生物反饋療法包括EMG生物反饋法（如EMG反饋肌肉松弛訓練）、厭惡生物反饋法（如味覺(jué)厭惡反饋糾正不良口腔習慣）等。

 

　　1.4催眠療法

 

　　使用催眠療法對TMD患者進(jìn)行保守治療的研究發(fā)現，催眠療法可以明顯降低疼痛頻率、疼痛持續時(shí)間以及疼痛強度，提高日常生活質(zhì)量，在6個(gè)月后的隨訪(fǎng)中療效依然較好。并且，催眠療法可減少病人服用藥物治療的時(shí)間。有學(xué)者將TMD女性患者分為1小時(shí)催眠治療組和1小時(shí)單純放松休息組，每天3次測量疼痛強度，用數字等級評定量表（NRS）評定，發(fā)現催眠療法可以有效降低復雜TMD的疼痛等癥狀。

 

　　咬合板治療是臨床常用的可逆性咬合治療方法之一，根據作者的研究，咬合板治療TMD的臨床總有效率為70-90%，其中，關(guān)節疼痛消失率為90%，肌肉疼痛消失率為84%，張口度恢復正常為64%，對關(guān)節彈響的治療效果較差，消失率為38%。因此，咬合板是臨床治療TMD的有效方法。

 

　　2.1咬合板的主要作用機理在于

 

　　2.1.1調整咀嚼肌功能：通過(guò)加高咬合，使肌纖維被動(dòng)放松；增加血供，從而加速代謝產(chǎn)物的排除；咬合板使肌肉脫離異常咬合的影響，恢復正常活動(dòng)；通過(guò)牙周膜感受器的傳入沖動(dòng)和中樞神經(jīng)系統的反饋性調節作用調整口頜系統肌肉功能。

 

　　2.1.2暫時(shí)消除咬合異常：咬合板提供理想的咬合接觸關(guān)系，暫時(shí)消除咬合異常；使異常肌功能活動(dòng)消除，TMJ恢復穩定；通過(guò)咬合板調整肌功能的作用糾正肌功能紊亂所致的頜位異常；通過(guò)咬合板暫時(shí)調整異常頜位（ICP）。

 

　　2.1.3調整髁突位置：增大關(guān)節腔間隙，減小腔內壓力；減小下頜運動(dòng)中髁突與關(guān)節盤(pán)及關(guān)節結節間的磨擦；減小對關(guān)節后區軟組織的創(chuàng )傷；調整盤(pán)突關(guān)系。

 

　　2.1.4精神安慰：即心理性調節作用。戴入咬合板后，患者對頜位及下頜運動(dòng)的行為產(chǎn)生潛意識作用，從而閉口時(shí)減小異常或有害的肌活動(dòng)。

 

　　2.2咬合板的常用種類(lèi)及適應癥：

 

　　根據咬合板的形式和功能，分為前牙接觸型和全牙列接觸型以及特殊接觸型如樞軸型咬合板，可以制作于上頜或下頜，也可以使用軟彈性材料制作。當需要戴咬合板行使咀嚼功能時(shí)可選擇解剖型咬合板；當患者存在明顯咀嚼肌緊張或伴磨牙癥可選用Haley’s咬合板；如果擬利用咬合板調整盤(pán)突關(guān)系則可戴用前方調位型咬合板；樞軸型咬合板常用來(lái)治療不可復性關(guān)節盤(pán)前移位伴絞鎖患者，而治療磨牙癥選用軟彈型咬合板。

 

 

　　2.3.1高度：一般不超過(guò)頜間隙；但以放松肌肉為目的咬合板高度可超過(guò)頜間隙，最厚可達6mm，因為有研究表明，厚咬合板在緩解肌緊張、減輕夜磨牙、提高咀嚼肌的痛閾水平方面效果較好。

 

　　2.3.2水平方向頜位關(guān)系：一般建立在正中關(guān)系位（后退接觸位RCP），或牙尖交錯位（ICP），或肌接觸位（MCP）。作者認為，將水平方向頜位關(guān)系建立在MCP比較合適，即肌位咬合板(MuscularPositionSplint)。因為多數TMD患者存在咀嚼肌功能紊亂，頜位也可能處于異常狀態(tài)，在咬合板的治療過(guò)程中，隨著(zhù)肌功能的調整，肌肉收縮產(chǎn)生的肌接觸位終點(diǎn)發(fā)生變化，頜位改變；通過(guò)調磨咬合板以適應頜位的這種變化，最終使上下頜的接觸關(guān)系建立在正確的頜位上。它與穩定型咬合板最大的區別在于其咬合關(guān)系的獲得在口內而不是在合架上，即首先在口外制作咬合板基板，然后在基板上放置一層軟自凝塑料，戴入患者口內，通過(guò)患者下頜的自主閉合取得上下頜的接觸關(guān)系，咬合接觸建立在肌接觸位終點(diǎn)上；并且在治療中可根據咬合變化不斷調整咬合關(guān)系，使上下頜接觸關(guān)系的建立更符合生理要求。但特殊目的咬合板的頜位則根據醫生來(lái)確定。

 

　　2.3.3戴用時(shí)間：針對磨牙癥和單純緩解肌緊張僅需夜間戴用；一般情況下，盡可能多戴用，但吃飯時(shí)取下；樞軸型咬合板、復位咬合板和永久性咬合板則須全天戴用。療程根據不同情況而有所不同：樞軸型咬合板一般不應超過(guò)一周；前牙接觸型咬合板限制在2-3周，如僅在夜間戴用可適當延長(cháng)；全牙列接觸型咬合板的療程通常為12周內，但更長(cháng)時(shí)間戴用不會(huì )有明顯的副作用。

 

　　2.3.4咬合板治療的結束：咬合板是一種臨時(shí)性的診斷治療裝置，能暫時(shí)隔斷而非徹底消除咬合干擾。因此，通過(guò)咬合板緩解癥狀、查到咬合干擾因素后，應迅速制訂下一步治療計劃，如調合、修復、正畸等，必要時(shí)可制作永久性咬合板。同時(shí)，應告訴患者經(jīng)常性地定期復查，監測癥狀的變化。

 

　　咬合板在治療TMD上有一定的臨床療效，但目前缺少設計完善的臨床試驗來(lái)證實(shí)咬合板的確切療效。建議推行臨床試驗透明化，實(shí)施臨床試驗注冊制度和高質(zhì)量的隨機對照試驗（RCT），以便于總結咬合板治療TMD的臨床證據，提高TMD臨床治療水平。

 

　　3．藥物治療

 

　　3.1非阿片類(lèi)止痛劑

 

　　治療TMD最常用的是非甾體類(lèi)抗炎藥（NSAID），其代表藥物是阿司匹林。NSAID具有止痛、消炎和解熱作用。雖然阿司匹林是一種最古老的非麻醉類(lèi)止痛劑，但由于它安全、有效、低費用，因而目前經(jīng)常使用。其副作用是胃腸反應和出血傾向。另一種常用的止痛藥是對乙酰氨基酚（撲熱息痛），它是一種有效的解熱止痛劑，但幾乎沒(méi)有抗炎作用，當無(wú)需抗炎或阿司匹林禁忌的情況下，撲熱息痛常作為阿司匹林的替代藥。由于對乙酰氨基酚抑制中樞部位前列腺素的合成，對外周抗炎鎮痛作用較弱，因此專(zhuān)家們提出對乙酰氨基酚聯(lián)合其他NSAID的用藥方案，目前臨床用來(lái)與對乙酰氨基酚聯(lián)合治療最多的NSAID是布洛芬。因為從作用機制來(lái)說(shuō)，布洛芬能抑制外周前列腺素的合成，可彌補對乙酰胺基酚外周抗炎鎮痛作用的不足；從安全性來(lái)講，相對其他NSAID，布洛芬的不良反應最小。近年來(lái)最新研究表明西樂(lè )葆等選擇性COX-2抑制劑和醋氯酚酸等有利軟骨修復的新型NSAIDs也是很有潛質(zhì)的新型抗炎鎮痛藥之一。

 

　　3.2骨骼肌松弛劑

 

　　按其作用部位可分為兩大類(lèi)，作用于中樞和作用于外周性的骨骼肌松弛劑。在大鼠實(shí)驗性合創(chuàng )傷模型中，應用肌松藥丹曲洛林可拮抗合創(chuàng )傷引起的咬肌損傷，降低鈣超載。在臨床可經(jīng)常使用的肌松弛劑為安定，雖然被歸類(lèi)為抗焦慮藥，但主要通過(guò)其鎮靜作用，干擾肌痙攣-疼痛-焦慮-肌痙攣環(huán)路，因而具有肌松弛作用。

 

　　3.3透明質(zhì)酸鈉

 

　　透明質(zhì)酸鈉是一種高分子多聚糖，由N-乙酰-D葡萄糖胺和D-葡萄醛構成，屬于一種天然降解且可吸收的生物材料，是關(guān)節滑液中的主要成分之一，目前已廣泛應用于肩關(guān)節病、膝關(guān)節病的治療，它具有潤滑、營(yíng)養和維持滲透壓的作用，并可阻止內毒素免疫復合物和炎癥介質(zhì)進(jìn)入關(guān)節腔，能減少摩擦和創(chuàng )傷，從而有利于關(guān)節損傷組織的修復。透明質(zhì)酸鈉是一種膠凍狀物，覆蓋于創(chuàng )面，在組織表面起到室間阻隔作用，此外還能減輕疼痛，抑制軟骨的降解退變，促使關(guān)節內滑液自身合成的增加并逐漸恢復到正常水平。另外，透明質(zhì)酸鈉也還可促進(jìn)滑膜的修復，并可重復多次注射，而不損傷滑膜及軟骨組織。臨床證據表明，關(guān)節腔注射透明質(zhì)酸鈉治療顳下頜關(guān)節紊亂病的療效優(yōu)于單純進(jìn)行關(guān)節腔沖洗，可明顯改善患者開(kāi)口度和疼痛癥狀的緩解；其中，關(guān)節上下腔同時(shí)注射較單純上腔注射可更有效緩解患者的關(guān)節疼痛和改善張口度，該趨勢在骨關(guān)節炎和關(guān)節盤(pán)不可復性前移位患者更為明顯。

 

 

　　抗抑郁藥已越來(lái)越多地被應用于治療慢性疼痛，并被證明對多種慢性疼痛有效，如原發(fā)性頭痛綜合征（偏頭痛、緊張性頭痛）、慢性骨骼肌疾病（肌筋膜痛、纖維肌疼痛），以及有些神經(jīng)病理性疼痛（非典型牙痛、治療后神經(jīng)痛、損傷性三叉神經(jīng)痛）。最常用于治療慢性疼痛的抗抑郁藥是三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥（tricyclicantidepressants）。目前國內外在抗焦慮（鄰甲苯海拉明枸櫞酸鹽）或抗抑郁藥物(阿米替林)治療TMD方面的研究都取得了較好效果。

　　有學(xué)者采用中藥溶液濕熱敷配合電腦中頻藥物導入治療儀，可以起到擴張局部血管、調整血循環(huán)，解除局部肌肉痙攣、潤滑關(guān)節的作用，從而治療TMD，達到“通則不痛”的治療目的。白芍對肌肉有松弛作用和抗炎作用；當歸能活血化瘀，對平滑肌有解痙作用；桂枝有擴張血管、調整血液循環(huán)，解熱鎮痛的作用；雞血藤能活血化瘀、擴張外周血管、增加血流量、降低血管阻力；元胡可以理氣止痛，活血利氣；甘草具有抗炎抗病毒和解毒的作用；全蝎能擴張血管，熄風(fēng)止痛、解毒通路。上述中藥材在治療TMD過(guò)程中各種成分相輔相成。

 

 

　　雌激素在TMD的發(fā)展過(guò)程中起著(zhù)重要的作用。局部合成的雌激素對髁突軟骨功能有影響。因此有學(xué)者認為，調節局部雌激素的含量和作用，是未來(lái)治療TMD的可行方向。有研究采用172名受試者服用含有雌激素的藥物，另外336名受試者不服用此藥作為對照組，結果發(fā)現女性在外用雌激素替代療法后肌肉和關(guān)節癥狀與對照組無(wú)明顯差異，從而提出雌激素替代療法不會(huì )增加婦女患TMD的風(fēng)險。

 

　　4．理療

 

　　人體是一個(gè)開(kāi)放的環(huán)境，在人類(lèi)生命歷程中不斷與周?chē)h(huán)境中的各種物理因子（光、電、聲、磁等）發(fā)揮作用，促進(jìn)了自身的健康發(fā)展。物理治療就是利用人體的各種物理特性，采用各種人工物理因子預防、治療疾病。物理治療在TMD疾病的治療中也得到了廣泛的應用，包括電療、磁療、光療、激光療法、超聲波療法、溫熱療法、冷療法以及運動(dòng)療法。但是在臨床選擇的時(shí)候需要注意的是由于物理因子的種類(lèi)繁多，性質(zhì)各異，并且各種物理因子又有各種不同的反應方式，故其對機體的原發(fā)性作用機制是不盡相同的，且各有特點(diǎn)，因此每種理療方法都有自己的特定適應范圍，只有合適選擇才能達到比較好的療效。也有報道稱(chēng)可將幾種不同的理療方法聯(lián)合應用，可更有效地緩解TMD、提高治療效果。

 

　　5．關(guān)節鏡治療

 

　　顳下頜關(guān)節鏡分為診斷性關(guān)節鏡和治療性關(guān)節鏡兩種。診斷性關(guān)節鏡顧名思義是用于診斷方面，包括取活檢等；治療性關(guān)節鏡雖說(shuō)不是能醫百病（不是什么情況都適用），但對于反復疼痛、張口異常難以恢復的患者（可復、不可復性盤(pán)前移位，纖維性強直等）療效確切。