隨著(zhù)我國社會(huì )老齡化人口的增多，老年人口腔問(wèn)題亦逐漸增多。關(guān)于老年患者殘根的拔與留，不同專(zhuān)業(yè)可能有不同的態(tài)度。從牙體牙髓病學(xué)角度講，應盡可能的保留殘根，但考慮到種植的優(yōu)點(diǎn)，有些醫師可能會(huì )傾向于拔除后行種植修復。但目前國際最新觀(guān)點(diǎn)認為：若一顆牙齒，其牙周穩固且有足夠的根長(cháng)時(shí)，我們應首選保存治療，即進(jìn)行根管治療（RCT）后行樁核冠修復。對于牙體牙髓疾病，治療中須掌握3個(gè)基本原則：盡量保留牙齒，盡量保存牙體組織，盡量保持牙髓活力。

　　文獻背景

　　近年來(lái)，口腔醫學(xué)及技術(shù)得以快速發(fā)展。國內、外已有大量文獻研究顯示，種植修復、根管治療均可取得可靠的療效。

　　多伊爾（Doyle）等（2006年）對196個(gè)種植體支持的修復牙、196個(gè)非手術(shù)RCT治療牙進(jìn)行比較，結果顯示，種植體治療者成功率為74.5%，非手術(shù)RCT治療者成功率為82.1%。伊克巴爾（Iqbal）等對55篇（11971個(gè)種植體）種植相關(guān)文獻及13篇（21649個(gè)根管治療牙）RCT相關(guān)文獻進(jìn)行回顧分析，比較二者6、12、24、36、48、60、72個(gè)月的存留率，發(fā)現不同時(shí)間段兩種治療方式存留率無(wú)顯著(zhù)差異，作者認為殘根治療應首先考慮保存天然牙的治療方式，其次考慮拔除患牙置入種植體。

　　顯微鏡等高科技產(chǎn)品的應用，使牙科的治療和操作更精細、微創(chuàng )。有文獻報告顯示，顯微根尖外科手術(shù)成功率為94%，而傳統根尖外科手術(shù)成功率只有59%。

　　由此可見(jiàn)，拔除種植與保存修復均可取得較好治療效果，但什么情況下拔除種植，什么情況下保存修復，適應證的把握是難點(diǎn)，存與留要根據患牙牙體缺損等具體情況而定。

　　天然牙和種植體周?chē)Y構的異同

　　天然牙根與種植體周?chē)つぞ蠧uff-like屏障，溝內上皮（結合上皮延續），結合上皮，均未檢測到炎癥細胞浸潤。不同點(diǎn)為種植體膠原纖維起始于邊緣骨，平行于基臺表面，圍繞種植體的結締組織聚集形成瘢痕組織；天然牙膠原纖維垂直附著(zhù)于牙骨質(zhì)，成纖維細胞多，膠原纖維少。天然牙抵抗探診的機械壓力較強，而種植體較弱，探診易出血。

　　天然牙體與種植體周?chē)难芟到y均由鄰近結合上皮的血管均形成“溝血管叢”。天然牙齒溝血管叢來(lái)源于骨膜血管和牙周膜血管，種植體的則來(lái)源于頜骨骨膜較大血管終末支。發(fā)生炎癥時(shí)，天然牙容易建立側枝循環(huán)代償，而種植體不容易建立側枝循環(huán)代償。

　　天然牙依賴(lài)于牙齦牙槽黏膜、頜骨骨膜的本體感覺(jué)；種植牙則為骨感知，較天然牙實(shí)體感覺(jué)功能降低1/3~1/4。天然牙通過(guò)牙周膜產(chǎn)生初級移動(dòng)和次級移動(dòng)，幅度約為28μm；可以根中1/3和根尖1/3交界處為轉動(dòng)中心的支點(diǎn)發(fā)生傾斜；種植體通過(guò)牙槽骨的形變產(chǎn)生移位，范圍為3~5μm，易造成咬合應力的集中而導致創(chuàng )傷，使之失去骨整合并出現種植體松動(dòng)等情況，而且種植體無(wú)法轉動(dòng)，應力主要集中于牙槽嵴處，這也是若前期設計不當，種植后常發(fā)生牙槽嵴吸收的原因所在。

　　殘根保存的意義

　　保存殘根可以：①減少、減緩牙槽骨的吸收，保持牙槽骨生理性高度；②有利于義齒的修復，殘根具有支撐作用；③保持生理感覺(jué)，因有牙周膜存在，修復治療后可以保持義齒的生理性感覺(jué)。

　　種植牙雖有應力分布均勻、支撐力更強（殘根有劈裂或樁釘折斷的可能）、固位力更強、修復方式更多樣等優(yōu)點(diǎn)，但義齒修復后行使功能時(shí)無(wú)生理性感覺(jué)（僅有骨感知），因此仍不能完全代替天然牙，且老年患者普遍存在骨量不足和骨質(zhì)疏松兩大難題。

　　拔除種植還是保存修復

　　學(xué)界觀(guān)點(diǎn)演變

　　20世紀40年代，病灶學(xué)說(shuō)認為，殘根、殘冠為病灶，應予以拔除。20世紀80年代，RCT技術(shù)興起和快速發(fā)展，認為可通過(guò)RCT治愈的牙齒、牙根均有保留價(jià)值。進(jìn)入21世紀，種植修復技術(shù)發(fā)展迅猛，一些醫師認為對殘根、殘冠行RCT，費時(shí)費力而效果未必好，建議拔除后行種植修復治療。

　　殘根的保留標準

　　失活牙齒牙體組織缺損（表1、2）涉及1~2個(gè)牙面以上缺損的殘冠或5個(gè)牙面均無(wú)的殘根，缺損齊齦或在牙齦以上，只要患牙牙周健康，牙根穩固，牙槽骨內根長(cháng)1.0cm以上者，均可保留。一般該類(lèi)患牙多有根尖周炎，對其行RCT治療且根尖周病變愈合后，牙根穩固且根長(cháng)足夠者可行樁核冠修復。國外有資料顯示，保存修復治療的成功率同時(shí)取決于RCT效果和后期的樁核冠修復效果（表3），即要進(jìn)行RCT與修復的一體化設計。由表3可以看出，RCT和冠修復效果均好者成功率達90%以上，均差者成功率只有18.1%。RCT較好，而冠修復稍差者，后期成功率為44.1%；RCT稍差，冠修復較好者，后期成功率為67.6%。這一點(diǎn)提示大家，在進(jìn)行根管預備時(shí)不可過(guò)度，應根據牙根的粗細進(jìn)行，如果較細的牙根與較粗的牙根預備量一樣，雖然根管充填影像學(xué)資料看似較好，但由于喪失了較多牙本質(zhì)，較細的牙根后期發(fā)生牙根縱折的風(fēng)險將大大增加，最終導致治療失敗。對于牙根過(guò)短（＜1.0cm）者，其支持力不足，RCT后一般可做覆蓋義齒修復。

　　對于不能進(jìn)行治療修復的殘根應拔除，例如有慢性根尖周炎RCT后仍愈合不良者、牙周病晚期或保留牙根卻不利于總體修復設計治療者；患者有全身系統性疾病，殘根為病灶牙者；惡性腫瘤或囊腫區的殘根，均須根據術(shù)區情況予以拔除。

　　診斷和預后

　　牙齒的壽命取決于牙周組織的健康與否，其他病源因素（創(chuàng )傷、牙髓病變、齲壞、發(fā)育異常、骨病變）也可導致拔牙，但拔牙后常伴有骨喪失。

　　評價(jià)一顆牙或用于修復體的基牙，需要考慮牙周、修復體和牙髓因素以及患者對美觀(guān)的期望，必須參照一系列的局部和全身因素來(lái)判斷剩余牙齒的預后。這些參照指標直接影響醫師決定是否拔牙。

　　治療計劃的制定及其影響

　　保留天然牙還是拔除后行種植治療，應依據患牙自身因素，而不是治療效果。在擬定治療計劃時(shí)，應該從患者因素、種植體因素和牙齒本身情況3大方面進(jìn)行綜合考慮。妮古拉（Nicola）等認為，在決定有爭議患牙的去留時(shí)，應從牙周、牙髓、種植、修復等所有相關(guān)方面總結出影響預后的關(guān)鍵因素，再做最后決定。

　　因此，對于老年患者口腔治療應強調整體設計，把握16字治療方針：抓住主訴、全面檢查、整體設計、分步實(shí)施。醫師在治療前首先要做總體檢查和設計，包括檢查牙根長(cháng)度、有無(wú)松動(dòng)、有無(wú)根尖周炎、牙的位置等以確定是拔除還是保留。同時(shí)，還要注意老年患者殘根發(fā)生率高，殘根多且多數伴有根尖周炎，會(huì )出現髓腔或根管因鈣化而變小、變窄或不暢，牙周萎縮和牙槽骨疏松吸收等增齡性變化，鑒于上述解剖結構的特殊性，醫師治療時(shí)要耐心細致，動(dòng)作輕柔，采用無(wú)痛技術(shù)，正確使用器械，防止器械折斷、根管側穿等。

　　綜上，對于老年患者種植治療與保留殘根的問(wèn)題，醫師在臨床上須考慮以下問(wèn)題：①余留骨的情況：如果余留骨不足以行種植修復，盡量保留殘根，可行磁性附著(zhù)體修復。②修復方式：天然牙、種植體一般不行聯(lián)合修復，多顆種植體之間的殘根予以拔除，否則予以分段修復。③是否為種植體的鄰牙：種植體相鄰的殘根應確保愈后效果，如果存在根尖病變影響種植體的可能，應予以拔除。④美學(xué)效果考慮：前牙區段為了取得良好的美學(xué)效果，可以盡量保存余留牙以維持正常的牙齦形態(tài)。⑤牙周炎患者：對于牙周狀況不好者，要進(jìn)行系統的牙周治療。若余留牙存在頑固的、難以控制的牙周感染應全部拔除，降低修復后發(fā)生種植體周?chē)椎娘L(fēng)險。種植體相鄰牙如果存在深牙周袋應予以拔除。⑥拔牙后種植時(shí)機：前牙美學(xué)區即刻種植應慎重，因為拔牙后束狀骨（bundlebone）吸收引起牙齦退縮，影響美學(xué)效果，后牙區如無(wú)進(jìn)行性牙周炎癥，無(wú)明顯尖周病變，能保證初期穩定性可行即刻種植治療。

　　其他綜合考慮因素有：要考慮老年患者的全身耐受性，盡量縮短治療時(shí)間或分次治療；患者的配合和修復治療的需要；不同治療方法的預后；治療的費用；患者的期望值等。須注意，放療后的患者禁忌行種植治療。另外，對于患有因放射治療引起的疾病、糖尿病、心血管疾病者，殘根保留要慎重，因為此類(lèi)患者抵抗力較差，殘根感染的存在，往往會(huì )影響或加劇已有的系統性疾病。

　　總之，對于一個(gè)殘根的去或留，醫師要從多個(gè)因素進(jìn)行考慮。

(實(shí)習編輯：徐潤蘭）