矯治

　　單純擁擠時(shí)錯合僅僅涉及牙齒槽，拔牙的目的主要是解決擁擠，拔牙與否主要根據擁擠的嚴重程度。

　　復雜擁擠時(shí)，拔牙的目的除解決牙列擁擠之外，還要改善上下牙弓之間矢狀不調和垂直不調，掩飾可能存在的頜骨畸形，在診斷中應對牙合模型和X線(xiàn)頭顱定位片進(jìn)行全面的測量分析。

　　一、輕度擁擠的矯治——擴大牙弓

　　推磨牙向遠中、寬度開(kāi)展和唇向移動(dòng)切牙均能起到擴大牙弓的作用。

　　1.推磨牙向遠中

　　(1)適應癥：①因第一恒磨牙前移造成的輕度牙列擁擠②磨牙遠中關(guān)系③第二恒磨牙未萌或初萌尚未建立④最好無(wú)第三磨牙。

　　有時(shí)第一磨牙近中旋轉占去較多間隙，此時(shí)將其扭正即可獲得1-2mm的間隙(每側)，使擁擠和磨牙關(guān)系同時(shí)矯正。

　　(2)矯治器：推磨牙向遠中的矯治力可以來(lái)自口外也可以來(lái)自口內。一般來(lái)說(shuō)，固定矯治器的效果比可摘矯治器好。

　　①口外唇弓(headgear)

　　②口內矯治器

　　可摘式矯治器：塑膠頸枕矯治器(acryliccervicaloccipitalappliance,ACCO)

　　固定式矯治器：“擺”式矯治器(Pendulum)

　　遠中直立下磨牙：固定矯治器的磨牙后傾曲、螺旋彈簧、滑動(dòng)引導架(Jig)、下頜唇擋等。這些方法常需配合使用Ⅲ類(lèi)頜間牽引，用以防止可能出現的下切牙唇傾。

　　2.寬度開(kāi)展

　　(1)矯形開(kāi)展：即上頜腭中縫開(kāi)展，使用最多的是Hass矯治器和Hyrax矯治器。兩者都能擴開(kāi)中縫，前者的作用更強。

　　①適應癥：主要用于嚴重擁擠或者嚴重寬度不調、后牙反合病例;上頜發(fā)育不足進(jìn)行前方牽引的安氏Ⅲ類(lèi)錯可以合并使用腭中縫開(kāi)展;此外還可以用于鼻氣道阻塞的患者。8-14歲的替牙晚期和恒牙早期患者都有效果，但年齡越小，骨縫擴開(kāi)的作用越明顯，牙周并發(fā)癥的可能性越小，并且能使顱面生長(cháng)發(fā)育趨于正常化。成年患者使用時(shí)必需配合頰側骨皮質(zhì)切開(kāi)術(shù)。

　　②開(kāi)展速度：有快速、慢速之分。快速腭中縫開(kāi)展每日旋轉2-4次，每次1/4圈，連續2-3周。使中縫迅速打開(kāi)。然后用原矯治器保持3個(gè)月，使新骨在擴開(kāi)的中縫處沉積。慢速中縫開(kāi)展每周4次、每次旋轉1/4圈，在2-3個(gè)月內逐漸使中縫擴開(kāi)。去除擴大器時(shí)兩種方式都要用活動(dòng)矯治器保持一年以上，或者立即采用固定矯治器繼續治療并維持開(kāi)展效果。快速和慢速擴弓都可獲得相同的作用效果，但慢速擴弓更符合骨的生理反映。

　　③效果：腭開(kāi)展可使磨牙區增大10mm。對于年齡較小者，寬度開(kāi)展50%為骨縫效應，50%為牙齒效應。年齡較大者骨效應減小，牙齒效應增大，因而易出現上磨牙頰傾、舌尖下垂、下頜平面開(kāi)大的不利傾向。上頜寬度的增大使上牙弓周長(cháng)增加4mm以上。遠期效果穩定。

　　在下尖牙萌出之前擴開(kāi)中縫，可以觀(guān)察到下牙列的直立和寬度擴大，但程度較輕。多數情況下，為與上頜牙弓相適應，常常在腭開(kāi)展之前或同時(shí)對下牙弓進(jìn)行正畸開(kāi)展。

　　四角圈簧矯治器用于乳牙期和替牙早期能使腭中縫擴開(kāi)，但對恒牙期患者卻只有正畸牙齒槽開(kāi)展的作用。

　　(2)正畸開(kāi)展：通過(guò)后牙向頰側傾斜移動(dòng)使牙弓寬度擴大，每側可得1-2mm的間隙。上頜常用分裂基托矯治器。下頜多用金屬支架可摘式矯治器。

　　(3)被動(dòng)開(kāi)展：功能調節器(FR)由于頰屏去除了頰肌對牙弓的壓力，在舌體的作用下牙弓的寬度得以開(kāi)展，牙弓寬度增加可達4mm。然而此種治療往往需要從替牙早期開(kāi)始并持續到青春快速期。

　　3.唇向移動(dòng)切牙：切牙切端唇向移動(dòng)1mm可以得到2mm間隙。然而唇向移動(dòng)切牙將使得切牙前傾，牙弓突度增加，同時(shí)覆合變淺，僅僅適用于切牙較為舌傾，覆合較深的病例。唇向移動(dòng)切牙多使用固定矯治器。

　　二、中度擁擠的矯治

　　中度擁擠可拔牙可不拔牙的邊緣病例應結合顱面硬軟組織形態(tài)，選擇合適的手段，能不拔牙時(shí)盡可能不拔牙，在嚴格掌握適應癥和規范操作的前提下，也可以選擇鄰面去釉的方法。

　　鄰面去釉(interproximalenamelstripping)不同于傳統的片切或減徑方法。鄰面去釉一般是針對第一恒磨牙之前的所有牙齒，而不是某1、2顆牙齒;鄰面去除釉質(zhì)的厚度僅僅為0.25mm，而不是1mm或更多;此外鄰面去釉與減徑使用的器械和治療程序也有區別。牙齒鄰面釉質(zhì)的厚度為0.75～1.25mm，同時(shí)鄰面釉質(zhì)存在正常的生理磨耗，為鄰面去釉方法的解剖生理基礎。在兩個(gè)第一恒磨牙之間鄰面去釉共可得到5-6mm的牙弓間隙。

　　1.適應癥鄰面去釉須嚴格掌握適應癥：

　　(1)輕中度牙弓間隙不足，特別是低角病例

　　(2)牙齒較大;或上下牙弓牙齒大小比例失調

　　(3)口腔健康好，牙少有齲壞

　　(4)成年患者

　　三、重度擁擠的矯治——拔牙矯治

　　1.拔牙矯治的原則

　　(1)對正畸拔牙應取慎重態(tài)度，決定是否拔牙要經(jīng)過(guò)細致的模型和X線(xiàn)頭影測量分析。可拔可不拔時(shí)盡量不拔牙，試驗性治療3-6個(gè)月后再決定。

　　(2)拔牙前應在全口曲面斷層X(jué)線(xiàn)片上對牙周膜、齒槽全面進(jìn)行評估，并確定是否存在埋伏多生牙、先天缺失牙、短根及彎根等，應盡可能拔除病牙。

　　(3)對稱(chēng)性拔牙的問(wèn)題上頜中線(xiàn)如偏向一側，將對面形美觀(guān)有較明顯的影響，因此上頜單側拔牙應格外慎重。下頜由于四個(gè)切牙大小相近，拔除一個(gè)切牙時(shí)并不影響牙弓的對稱(chēng)性和面形。

　　(4)補償性拔牙的問(wèn)題多數情況下，一個(gè)牙弓拔牙后，另一個(gè)牙弓也需要拔牙，使上下牙弓的牙量保持一致，得到良好的咬合關(guān)系。

　　2.矯治器：拔牙矯治宜采用固定矯治器。

（實(shí)習編輯：徐潤蘭）