產(chǎn)后抑郁癥是一種常見(jiàn)、致殘性、可治療的生育并發(fā)癥，對母親、嬰兒及其家庭均可造成沉重的影響。

任何針對產(chǎn)后婦女的診療場(chǎng)景中，均應對女性的精神癥狀保持敏感；若存在心境低落或興趣缺失等抑郁核心癥狀，則應開(kāi)展全面的精神科評估。

臨床醫師應警惕那些提示潛在雙相障礙或產(chǎn)后精神病的癥狀，因為針對這些狀況的治療不同于一般的產(chǎn)后抑郁。

產(chǎn)后抑郁的治療視癥狀及功能受損的嚴重程度而定。輕度抑郁可通過(guò)社會(huì )心理策略加以干預，包括同伴支持或非指導資訊等；針對中度抑郁，建議采用心理治療；藥物治療（SSRIs通常為一線(xiàn)治療）推薦用于嚴重抑郁或非藥物治療應答不佳者，以及傾向于使用藥物的患者。

大部分SSRIs在乳汁中的藥物水平不及母體的10%，母乳喂養對于健康足月兒而言總體是安全的。

產(chǎn)后抑郁（PostpartumDepression）是生育期最常見(jiàn)的精神并發(fā)癥之一。DonnaE.Stewart和SimoneVigod通過(guò)回顧相關(guān)文獻，針對產(chǎn)后抑郁的診斷、評估及治療等展開(kāi)了討論，并發(fā)表于《新英格蘭醫學(xué)雜志》（NEJM）。以下為主要內容：

病例

患者為單身母親，28歲，3月前產(chǎn)下一子，目前存在嚴重的疲勞、興趣缺乏、易激惹、難以集中注意力、失眠、精力下降及哭泣，持續2個(gè)月。18歲及妊娠中期，患者曾出現類(lèi)似癥狀，均自發(fā)緩解。患者并無(wú)自殺傾向，癥狀也無(wú)精神病性特征，但自感難以應對。

你有何建議？

討論

產(chǎn)后抑郁是一種具有致殘性但可治療的精神障礙，是生育最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。DSM-5中，產(chǎn)后抑郁被列入重性抑郁發(fā)作「圍產(chǎn)期發(fā)作，心境癥狀出現于妊娠期及分娩后4周內」；然而，即便心境癥狀在分娩4周后出現，或并不完全滿(mǎn)足重性抑郁發(fā)作的診斷標準，這種抑郁同樣會(huì )造成損害，需要治療。事實(shí)上，在臨床實(shí)踐或臨床研究中，產(chǎn)后抑郁對癥狀出現時(shí)間的要求差異很大，包括分娩后4周內，3個(gè)月內，6個(gè)月內，甚至12個(gè)月內。

據估計，產(chǎn)后抑郁的患病率為6.5-12.9%，在中低收入國家可能更高。一些研究顯示，除了母親外，新晉父親在同一階段罹患抑郁的風(fēng)險也有所升高，但另外一些研究并未發(fā)現這一現象。產(chǎn)后抑郁的癥狀通常包括睡眠紊亂（在照顧嬰兒的基礎之上），焦慮，易激惹，感覺(jué)「被壓得喘不過(guò)氣」，以及關(guān)于嬰兒健康及喂養的強迫觀(guān)念等。自殺觀(guān)念及擔心傷害嬰兒的情況也時(shí)有報告。

產(chǎn)后抑郁的最強危險因素為心境及焦慮問(wèn)題史，尤其值得注意的是妊娠期間未經(jīng)治療的抑郁和焦慮。盡管確切病理機制尚不明確，但對于易感個(gè)體而言，生育后生殖激素水平的急劇下降很可能與抑郁癥狀的發(fā)生及發(fā)展相關(guān)。除激素改變外，遺傳因素及社會(huì )因素同樣可能參與其中，社會(huì )因素包括社會(huì )支持水平低、婚姻狀況困難、涉及親密伴侶的暴力、既往被虐待及負性生活事件等。

產(chǎn)后抑郁的自然病程差異很大。一些患者可能在數周內自行緩解，但也有大約20%的患者在產(chǎn)后一年仍存在抑郁癥狀，13%在產(chǎn)后2年仍存在癥狀；約40%的女性在隨后的妊娠或其他與妊娠無(wú)關(guān)的場(chǎng)景下將會(huì )復發(fā)。產(chǎn)后抑郁不僅會(huì )對母親造成顯著(zhù)的痛苦及功能損害，還可升高婚內沖突及母嬰接觸不良的風(fēng)險，孩子情緒、社交及認知發(fā)展受損的風(fēng)險也顯著(zhù)升高；極端情況下還可能出現自殺或殺嬰事件。

篩查和診斷

產(chǎn)后抑郁最好的檢測手段尚存爭議。產(chǎn)后復診中，對患者的心境保持敏感并加以詢(xún)問(wèn)有助于發(fā)現個(gè)案。美國婦產(chǎn)醫師學(xué)院（ACOG）及美國兒科學(xué)會(huì )均推薦使用10條目愛(ài)丁堡產(chǎn)后抑郁量表（EPDS）發(fā)現潛在患者。美國醫療保健研究與質(zhì)量局建議分兩步評估，以降低假陽(yáng)性和假陰性率：

1、首先使用包含兩個(gè)條目的簡(jiǎn)易篩查工具：

（1）過(guò)去的一個(gè)月內，是否有抑郁或無(wú)望的感覺(jué)；

（2）過(guò)去的一個(gè)月內，是否顯著(zhù)缺乏參與活動(dòng)的興趣和樂(lè )趣。

2、若患者對上述兩個(gè)問(wèn)題中的至少一個(gè)給出陽(yáng)性回答，則使用更特異性的工具進(jìn)一步評估。

英國NICE指南則建議，針對所有產(chǎn)后女性詢(xún)問(wèn)上述第一步中的兩個(gè)問(wèn)題；在多種場(chǎng)景下，此舉普遍具有較高的敏感性（0.95;95%CI,0.88-0.99），而特異性較低（0.65;95%CI,0.56-0.74）；若受試者對兩個(gè)問(wèn)題均回答「否」，那么其抑郁的可能性很低。一旦受試者針對其中一個(gè)或兩個(gè)問(wèn)題的回答為陽(yáng)性，則進(jìn)一步使用EPDS或9條目患者健康問(wèn)卷（PHQ-9）加以評估。量表測查得到陽(yáng)性結果后，應對個(gè)體進(jìn)行全面的臨床晤談，以最終確診。

愛(ài)丁堡產(chǎn)后抑郁量表（EPDS）每道題的得分為0/1/2/3分，部分題目為反向評分（3/2/1/0分）；總分≥10或第10題結果為陽(yáng)性者需進(jìn)一步評估。

對于疑診產(chǎn)后抑郁的女性，應認真采集病史，以明確診斷、確定共患精神障礙及管理相關(guān)軀體及社會(huì )心理問(wèn)題。約70%的新母親存在輕度的抑郁癥狀，民間稱(chēng)為「嬰兒憂(yōu)郁」（babyblues），產(chǎn)后2-5天達到高峰，典型癥狀包括哭泣、悲傷、心境不穩、易激惹和焦慮。「Blues」并不顯著(zhù)影響個(gè)體的功能，也不伴有精神病性特征。一般而言，這些癥狀在2周內即可開(kāi)始自發(fā)緩解，但也有些個(gè)案遷延為產(chǎn)后抑郁。鑒別「babyblues」和產(chǎn)后抑郁有一定難度，可嘗試在多個(gè)時(shí)間點(diǎn)對心境及抑郁癥狀的嚴重度進(jìn)行評估。

采集病史的過(guò)程中，應特別關(guān)注抑郁、產(chǎn)后精神病、雙相障礙的個(gè)人史或家族史，尤其是當抑郁或雙相障礙與妊娠相關(guān)時(shí)。鑒于抑郁也可見(jiàn)于雙相障礙，故針對所有抑郁個(gè)體均應詢(xún)問(wèn)，此前是否曾有連續4天及以上存在顯著(zhù)超出基線(xiàn)水平的心境高漲/擴張/易激惹、活動(dòng)增多、精力增加等，以至于將自身置于困境，或讓旁人認為當事人與平時(shí)不一樣。若得到陽(yáng)性回答，則需進(jìn)一步加以評估，因為單用抗抑郁藥可能加重雙相障礙。產(chǎn)后抑郁共病焦慮及強迫癥狀較為常見(jiàn)，應加以明確。

針對產(chǎn)后抑郁女性，還應詢(xún)問(wèn)有關(guān)社會(huì )支持、物質(zhì)濫用及伴侶暴力等問(wèn)題。除精神檢查外，若懷疑產(chǎn)后抑郁存在軀體病因，體格檢查同樣需要進(jìn)行。如有需要，應開(kāi)展相關(guān)實(shí)驗室檢查，一般推薦檢查血紅蛋白及促甲狀腺激素（TSH）。應直接詢(xún)問(wèn)患者是否存在傷害自己、嬰兒或其他人的想法，若為陽(yáng)性，則應立即轉診接受精神科評估，以保障安全。若患者已不能充分照顧自己或嬰兒，也應緊急轉診。

從診斷角度出發(fā)，產(chǎn)后精神病與原發(fā)精神病、躁狂發(fā)作或伴有精神病性癥狀的抑郁發(fā)作均存在關(guān)聯(lián)。產(chǎn)后精神病一般開(kāi)始于分娩后的前幾天或前幾周，主要表現為妄想、幻覺(jué)、怪異行為、意識混亂或思維瓦解等，可能伴有心境低落或高漲；發(fā)病率為1-2/1000例出生，常為雙相障礙的表現。由于病情進(jìn)展迅速，且存在自殺及傷害嬰兒的風(fēng)險，產(chǎn)后精神病屬于精神科急診，通常需要入院治療。

預防

妊娠期內抑郁未經(jīng)治療者罹患產(chǎn)后抑郁的風(fēng)險為產(chǎn)前無(wú)抑郁癥狀者的7倍以上；因此，治療產(chǎn)前抑郁對于預防產(chǎn)后抑郁具有重要意義。一項小規模觀(guān)察性研究中，78名受試者在孕早期（妊娠前3個(gè)月）被診斷為抑郁，其中一部分患者接受了藥物或心理治療，還有一些患者未接受治療；結果顯示，前一組患者罹患產(chǎn)后抑郁的比例為0，而后一組則高達92%。

針對納入閾下產(chǎn)后抑郁或存在產(chǎn)后抑郁高危因素者的20項研究的匯總分析顯示，相比于標準治療（宣傳頁(yè)、常規產(chǎn)前輔導班、常規產(chǎn)前及產(chǎn)后醫療），支持或心理治療（如家訪(fǎng)、來(lái)自同伴的電話(huà)支持、人際療法）可降低產(chǎn)后抑郁風(fēng)險（匯總RR0.78;95%CI,0.66-0.93），且在產(chǎn)后開(kāi)展較妊娠期開(kāi)展更為有效（產(chǎn)后，0.73;95%CI,0.59-0.90；妊娠期，0.96;95%CI,0.75-1.22）。

此外，盡管降低產(chǎn)后抑郁風(fēng)險的證據有限，但健康營(yíng)養、規律鍛煉及足夠睡眠仍值得推薦。

心理治療

產(chǎn)后抑郁癥的治療選擇應視患者癥狀嚴重度及其功能狀態(tài)而定，如能否照料新生兒。輕中度癥狀通常無(wú)需轉診精神科即可處理，但如果患者對初始治療應答不佳，或癥狀嚴重，尤其是存在傷害自己或他人的觀(guān)念、躁狂或精神病性癥狀時(shí)，則應緊急轉診至精神科。

治療產(chǎn)后抑郁的阻礙包括病恥感、污名化，以及一些更實(shí)際的問(wèn)題，包括經(jīng)濟狀況不佳、難以轉運、需要照料孩子及缺乏專(zhuān)業(yè)的醫療服務(wù)。在初級保健機構或產(chǎn)科設置精神衛生服務(wù)點(diǎn)、提供培訓或多團隊協(xié)作有助于解決上述問(wèn)題。

對于輕度抑郁患者，一些加強支持的社會(huì )心理干預，如同伴支持或非指導咨詢(xún)等可作為一線(xiàn)治療。一項針對5項臨床研究的薈萃分析顯示，相比于接受標準產(chǎn)后醫療護理方案的患者，接受社會(huì )心理干預者在產(chǎn)后1年時(shí)處于抑郁狀態(tài)的比例更低（RR0.61;95%CI,0.39-0.94）。

對于中度抑郁患者，以及對社會(huì )心理干預應答不佳的輕度抑郁患者，推薦采用正式的心理治療，著(zhù)眼于生育這一過(guò)程所帶來(lái)的挑戰。大部分研究探討的是限定時(shí)間的結構化心理治療，如認知心理治療及人際治療，團體或個(gè)體形式均可，為期12-16周。認知行為治療聚焦于改變適應不良的思維模式和/或行為，以促成情緒狀態(tài)的積極變化。人際治療則將心境與人際關(guān)系及生活事件聯(lián)系在一起，致力于改善人際關(guān)系，以促成患者從少女到為人母親的轉變。

一項匯總6項研究的系統綜述提示，認知行為治療或人際治療的緩解率顯著(zhù)高于常規治療，且兩種心理治療的效應值相當；另一項系統綜述則顯示，網(wǎng)絡(luò )社會(huì )心理干預針對產(chǎn)后抑郁癥的獲益與面對面治療相仿。

藥物治療

若單獨采用心理治療未能緩解癥狀，或癥狀嚴重需要快速治療，或患者本人傾向于用藥時(shí)，推薦開(kāi)展抗抑郁藥治療。一項Cochrane系統綜述顯示，SSRIs治療產(chǎn)后抑郁癥的應答率及緩解率均顯著(zhù)高于安慰劑。目前尚缺乏比較藥物聯(lián)合心理治療和單用藥物治療的研究；在非產(chǎn)后人群中，聯(lián)合治療可能在功能轉歸方面帶來(lái)獲益。

大部分SSRIs可通過(guò)乳汁分泌，但其劑量低于母體的10%；對于接受母乳喂養的健康足月兒而言，此類(lèi)藥物一般可以與哺乳兼容。盡管有關(guān)后代長(cháng)期發(fā)育的數據較為缺乏，但在大部分情況下，無(wú)需勸阻正在服用抗抑郁藥的母親哺乳。然而，若母親在哺乳過(guò)程中存在困難，或缺乏睡眠已成為抑郁癥狀的持續因，臨床醫師也應支持患者不再哺乳的選擇。

盡管SSRIs在經(jīng)由乳汁分泌方面存在一些差異，但考慮到抑郁復發(fā)的風(fēng)險，通常不建議因哺乳更換抗抑郁藥。針對新發(fā)產(chǎn)后抑郁患者，通常推薦使用舍曲林作為一線(xiàn)治療，因為該藥進(jìn)入乳汁的量很小。鑒于已有超過(guò)50例個(gè)案報告稱(chēng)，使用氟西汀或西酞普蘭哺乳時(shí)對新生兒幾無(wú)副作用，上述藥物也應作為一線(xiàn)選擇。SNRIs和米氮平常用于SSRIs無(wú)效或患者既往對這些藥物產(chǎn)生積極應答時(shí)；現有證據提示，這些藥物進(jìn)入乳汁的量同樣很小。然而，目前針對哺乳期婦女使用上述藥物的個(gè)案數少于50例，其安全性證據仍有限。既往有使用安非他酮時(shí)嬰兒發(fā)生驚厥的個(gè)案報告，故宜考慮選用其他抗抑郁藥（包括上述藥物）。一些更新的抗抑郁藥的哺乳安全性證據仍有限，故僅應在其他藥物不可用或無(wú)效時(shí)使用。

考慮到潛在副作用，單胺氧化酶抑制劑（MAOIs）很少用于產(chǎn)后抑郁癥患者。由于進(jìn)入乳汁的藥物劑量相對較高，且存在包括心臟風(fēng)險在內的其他顧慮，一般避免針對產(chǎn)后抑郁患者使用三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥；此外，多塞平尚有發(fā)生嬰兒呼吸抑制、吸吮不足、肌張力低下及嘔吐的個(gè)案報告。

盡管目前尚缺乏有關(guān)產(chǎn)后抑郁治療時(shí)長(cháng)的數據，但一般建議為降低復發(fā)風(fēng)險，抗抑郁藥治療應維持6個(gè)月至1年，隨后逐漸減停。對于有抑郁復發(fā)史的患者，維持治療可能需要更長(cháng)時(shí)間。

嚴重產(chǎn)后抑郁癥患者可能需要使用抗抑郁藥之外的其他藥物。針對嚴重焦慮和/或失眠，可臨時(shí)使用苯二氮?類(lèi)藥物，直至SSRIs類(lèi)藥物起效。伴有精神病性特征的抑郁患者可能需要聯(lián)用抗精神病藥。若患者對藥物治療應答不佳，或存在活躍的自殺企圖及精神病性癥狀，可能需要住院和/或接受軀體物理治療（如電休克）。

其他治療

對于部分患者而言，激素水平的波動(dòng)可能是觸發(fā)產(chǎn)后抑郁的原因，有研究探討了激素防治產(chǎn)后抑郁的效果。一項小規模研究顯示，雌激素透皮貼劑或可減少產(chǎn)后抑郁癥狀，但仍需進(jìn)一步研究；另一項研究中，一種合成孕激素可升高產(chǎn)后抑郁的風(fēng)險。

一項納入14名產(chǎn)后抑郁患者的小規模隨機研究顯示，相比于偽刺激，重復經(jīng)顱磁刺激可顯著(zhù)減輕產(chǎn)后抑郁，但同樣需要進(jìn)一步驗證。一些補充和替代治療，包括Ω-3脂肪酸、葉酸、S-腺苷甲硫氨酸、圣約翰草、光照治療、鍛煉、按摩、針灸均曾用于治療產(chǎn)后抑郁，但療效尚缺乏嚴謹的證據。

尚不確定的領(lǐng)域

以下問(wèn)題仍有待進(jìn)一步探索：

人們仍需更多有關(guān)產(chǎn)后抑郁遺傳因素的證據。

相比于針對性尋找患者的策略，開(kāi)展廣泛篩查的利弊仍有待澄清。

盡管目前的證據尚可令人放心，但各種抗抑郁藥進(jìn)入乳汁后究竟有何潛在副作用，仍需進(jìn)一步明確。

暴露于各種產(chǎn)后抑郁治療策略的孩子及家庭的長(cháng)期轉歸需進(jìn)一步研究。

單純治療母親的抑郁或許并不足以改善母嬰關(guān)系；針對母嬰兩人、夫妻或家庭的治療是否更為有效，同樣是未知數。

結論及推薦

未經(jīng)治療的產(chǎn)后抑郁對母親、嬰兒及家人的健康均可造成影響。妊娠期女性應獲取有關(guān)產(chǎn)后抑郁征象、癥狀及其影響的信息。每次與患者接觸時(shí)，圍產(chǎn)期醫療護理均應將情緒和焦慮狀況納入詢(xún)問(wèn)的范圍，此過(guò)程可借助簡(jiǎn)易篩查工具。若明確診斷產(chǎn)后抑郁，應告知患者所有的治療選擇。具體治療手段應視病史、癥狀嚴重度、對功能的影響、患者個(gè)人喜好、專(zhuān)家意見(jiàn)及資源而定。

本文開(kāi)頭的患者存在未經(jīng)治療的抑郁病史，且符合DSM-5圍產(chǎn)期抑郁癥發(fā)作的診斷標準。患者并無(wú)自殺傾向及精神病性癥狀，抑郁嚴重度為中度。可認真采集病史，評估既往精神癥狀、社會(huì )支持、與親密配偶的關(guān)系及其他生活應激源，并檢查血紅蛋白水平及甲狀腺功能。可給予患者同伴支持，同時(shí)也應采用正式的心理治療，如人際療法或認知行為治療，個(gè)人、團體及線(xiàn)上形式均可。

若上述治療未能奏效，或患者本人傾向于藥物治療，則可考慮使用與哺乳不沖突的抗抑郁藥。考慮到較好的哺乳安全性，一般推薦使用舍曲林，以50mg/d起始，1周后評估副作用及自殺風(fēng)險；若有必要，每2周加量50mg，日高量200mg，直至實(shí)現完全緩解。此后，藥物治療應持續至少6-12個(gè)月，以降低復發(fā)風(fēng)險。建議患者在癥狀重現時(shí)尋求醫療幫助。