在我們精神科臨床工作中，對于抑郁癥的治療，往往偏重于急性期的治療，許多時(shí)候都忽視了抑郁癥的殘留癥狀的存在，而這可能會(huì )導致患者的抑郁再次發(fā)作。

打個(gè)比方來(lái)說(shuō)，抑郁發(fā)作就好像草原上起了火，我們精神科醫生竭盡全力撲滅了大部分的火，而殘留癥狀就好像「星星之火」，假如我們遺漏了它，這些「星星之火」很有可能會(huì )燎原。

若對抑郁癥殘留癥狀有些許了解的精神科醫生可能知道，殘留癥狀與患者的長(cháng)期不良預后有關(guān)，只要存在殘留癥狀，患者就很難痊愈，并很有可能復發(fā)，還可能導致更為明顯的社會(huì )和職業(yè)功能損害。即使一些精神科醫生知道這一點(diǎn)，但是主要的問(wèn)題是，抑郁癥的殘留癥狀很難解決。

而本文就從這棘手的問(wèn)題入手，和大家聊一下應該如何處理抑郁癥患者的殘留癥狀。

首先來(lái)說(shuō)，抑郁癥的殘留癥狀的發(fā)生率是非常高的，據臨床經(jīng)驗提示，大概可能有一半以上的抑郁癥患者存在殘留癥狀，最常見(jiàn)的癥狀包括焦慮、失眠、疲乏、認知損害以及疼痛。下文就逐一和大家討論，如何應對這些殘留癥狀。

焦慮

焦慮就好像抑郁癥的雙胞胎弟弟，總是和抑郁癥如影隨形，根據荷蘭阿姆斯特丹抑郁和焦慮的大型隊列研究提示，兩者共病率大概是67%左右。而焦慮的存在常常會(huì )導致抗抑郁藥物治療效果不佳，也讓患者對抗抑郁藥物治療的耐受性降低，不良反應增加。

對于殘留焦慮的抑郁癥患者，首選藥物當然還是SSRIs藥物，但并不是所有的SSRI類(lèi)藥物都合適。比如，氟西汀，能夠激活5-HT2受體，可能就會(huì )導致藥源性焦慮，從而使患者的焦慮進(jìn)一步加重，而米氮平則較少激活此受體。除外之外，還有一些抗抑郁藥物也有很好的抗焦慮作用，如文拉法辛、度洛西汀以及艾司西酞普蘭等。

失眠

在臨床上，絕大部分的抑郁癥患者都存在失眠癥狀，即使治療后漢密爾頓抑郁評定量表≤7的患者，也有不少患者還存在失眠。

針對抑郁癥患者殘留的失眠癥狀，有的人都習慣加上苯二氮卓類(lèi)藥物，并不能說(shuō)此舉是錯誤的，但考慮到針對失眠這一殘留癥狀需要長(cháng)期治療，此舉可能不妥，因為可能會(huì )導致潛在的依賴(lài)。若是短期內使用，當然是沒(méi)問(wèn)題的。

針對于此，可以選擇一些鎮靜作用強的抗抑郁藥物，如米氮平；或者是影響褪黑素的新型抗抑郁藥阿戈美拉丁來(lái)輔助治療。當然，也可以選擇一些藥物依賴(lài)作用小的新型輔助睡眠藥物，如唑吡坦或佐匹克隆。

疲乏

根據2007年發(fā)表于Psychopathology的一篇研究提示，即使是達到臨床上治愈標準的患者，依然還有38%的患者存在疲乏。

在臨床上，若我們看到疲乏或精力缺乏的患者，可能會(huì )首先想到具有很強激活作用的氟西汀（激活5-HT2受體，若患者轉躁風(fēng)險大，則不建議使用此藥），針對殘留癥狀的疲乏也是如此；此外，還可以選擇對多巴胺具有激活作用的安非他酮。

若患者是由于甲狀腺素缺乏導致的慢性疲勞癥狀，則需要補充甲狀腺素。所以，當你的患者存在疲乏，那么甲狀腺素的檢查是必不可少。當然，按理來(lái)說(shuō)，甲狀腺素檢查也應該是作為抑郁癥患者的常規檢查。

疼痛

在臨床上其實(shí)可以看到不少這樣的患者，抑郁癥狀消除了，但是其疼痛癥狀卻沒(méi)有減輕。根據一些研究提示，一些伴有焦慮、女性、受教育水平低的患者，更有可能出現慢性疼痛癥狀。

對于殘留疼痛癥狀的患者，一般建議首先SNRIs，次選TCAs。對于SNRI類(lèi)的藥物，如度洛西汀和米那普侖，FDA已批準其用于纖維肌痛的治療，但是在臨床上這兩種藥物經(jīng)常會(huì )超適應癥用藥，比如用于頭痛或神經(jīng)性疼痛的患者。

對于TCA類(lèi)藥物，在沒(méi)有SNRIs之前，常將TCA類(lèi)的一些藥物用于慢性疼痛的患者，效果還是不錯的，比如阿米替林、多慮平。但眾所周知，TCA類(lèi)藥物不良反應非常明顯，現在已經(jīng)不作為伴有疼痛的首選藥物了。

認知損害

有研究提示，即使對抗抑郁藥物有應答，但依然有30%的患者還存在認知損害。雖然有如此多的患者殘留認知損害，但在臨床上，認知損害的治療幾乎是一個(gè)盲點(diǎn)，也就是說(shuō)，極少有精神科醫生考慮治療患者殘存的認知損害。

認知損害主要包括兩大方面：「冷」認知（注意力，記憶/學(xué)習，執行功能，精神運動(dòng)速度），「熱」認知（情感處理+歸因偏見(jiàn)）。患者在臨床上的主訴表現為：不能集中注意力，做事情猶豫不決或忘記剛才所做的事情等。

對于認知損害的治療，目前在臨床上還是一個(gè)非常棘手的問(wèn)題，針對認知損害的研究并不多，近來(lái)主打改善認知的沃替西汀可能對這類(lèi)患者有效，但仍需進(jìn)一步的研究（中國目前還沒(méi)有上市）。而物理治療手段，目前研究較少，其療效還有待于進(jìn)一步的證實(shí)。

雖然目前可用的藥物治療和物理治療手段匱乏，但不可灰心，可以對殘留認知損害的患者進(jìn)行認知訓練，主要目標是注意偏向校正、偏向分析和注意再訓練。