今天的問(wèn)題很簡(jiǎn)單:圍手術(shù)期抗栓藥物停不停?
回答起來(lái)卻沒(méi)有那么簡(jiǎn)單,要回答好這個(gè)問(wèn)題,我覺(jué)得要考慮以下幾個(gè)方面
1.暫時(shí)停用抗栓藥物后的血栓事件風(fēng)險大嗎?
2.不停用抗栓藥物圍手術(shù)期出血風(fēng)險大嗎?
第一個(gè)問(wèn)題:暫時(shí)停用抗栓藥物后的血栓事件風(fēng)險大嗎?
來(lái)看看一項RCT研究
結果相當的驚人,停用阿司匹林組的血栓事件發(fā)生率為9.0%,不停用阿司匹林組的血栓事件發(fā)生率為1.2%。圍手術(shù)期停用阿司匹林竟然使血栓事件的發(fā)生率上升了7.2%。
再來(lái)看看另外一項病例對照研究
結果表明圍手術(shù)期停用阿司匹林是腦卒中或TIA發(fā)生的強危險因素,OR值為3.4(95%CI1.08~10.63)
再來(lái)看一項納入了39512例患者的回顧性隊列研究
結果表明圍手術(shù)期停用阿司匹林使卒中的發(fā)生風(fēng)險增加了40%。
我們知道阿司匹林和華法林用途不同,圍手術(shù)期停用阿司匹林增加了卒中風(fēng)險,那么圍手術(shù)期停用華法林會(huì )有什么樣的后果呢?
結果表明,即是短期停用華法林(小于5天)也增加了血栓事件的風(fēng)險。(RR值5.595%CI1.2~24.2)
上面說(shuō)了那么多,說(shuō)明圍手術(shù)期停用抗栓藥物會(huì )增加血栓事件的發(fā)生。但是事情都是有正反兩面的。問(wèn)題2來(lái)了……
第二個(gè)問(wèn)題:不停用抗栓藥物圍手術(shù)期出血風(fēng)險大嗎?
回答這個(gè)問(wèn)題還是要用事實(shí)說(shuō)話(huà)。
我直接說(shuō)結果吧,這項研究表明阿司匹林不增加口腔科手術(shù)的出血風(fēng)險。
阿司匹林不增加眼科手術(shù)出血風(fēng)險
手術(shù)有千千萬(wàn)萬(wàn)種,我要一直羅列下去嗎?那樣估計我沒(méi)有寫(xiě)煩,估計您就已經(jīng)看煩了吧。
去粗取精,去偽存真。我們總結一下吧。以下這個(gè)是2013年發(fā)表在Neurology上面的圍手術(shù)期抗栓治療指南。
指南中很好的總結了不同手術(shù)中不停用阿司匹林或華法林的出血風(fēng)險,我們一起來(lái)看看:
這個(gè)指南最后做了16條推薦。有時(shí)間了可以去詳細看看(PMID:23713086),每一條只是說(shuō)要告知患者有風(fēng)險,或者說(shuō)告知患者可能會(huì )增加出血風(fēng)險。并沒(méi)有給出什么時(shí)候停,什么時(shí)候不停的定論。
查到這里你明白臨床中圍手術(shù)期抗栓藥物到底用不用停了嗎?反正我還是沒(méi)有明白。
舉個(gè)例子吧,根據這個(gè)指南,如果不停用阿司匹林做髖關(guān)節手術(shù)出血風(fēng)險“很可能增加”,但是我們能夠根據這個(gè)就在髖關(guān)節手術(shù)圍手術(shù)期停用阿司匹林嗎?
顯然是不對的,因為我們要權衡不停用的出血風(fēng)險與停用的血栓風(fēng)險那個(gè)占主要的。那么問(wèn)題是我們怎么權衡呢?
看來(lái)還要繼續Pubmed……
終于讓我找到了,第9版ACCP抗栓與溶栓指南中有一部分就是專(zhuān)門(mén)說(shuō)這個(gè)問(wèn)題的。
這一部分的指南林林總總寫(xiě)了37頁(yè),參考了大量的研究和文獻,仔細看看,這個(gè)指南的臨床可操作性很強,說(shuō)的很具體,至少人家給出了到底應該怎么做。有時(shí)間可以仔細看看原文,總結一下
如果要停用華法林,建議術(shù)前5天停用
因為根據華法林的藥代動(dòng)力學(xué),5天左右凝血功能可恢復正常)
如果術(shù)前停用了華法林,建議術(shù)后12~24小時(shí)內重新開(kāi)始服用華法林。
如果患者有機械瓣膜,房顫或者深靜脈血栓,若伴有血栓形成高危因素,建議在停用華法林期間采用橋接治療(肝素或低分子肝素)。若伴有血栓形成低危因素,不建議橋接治療。
還沒(méi)有說(shuō)到正點(diǎn)上,別著(zhù)急,慢慢來(lái)
對于華法林治療期間擬行牙科手術(shù)的患者,建議手術(shù)前后繼續華法林治療,同時(shí)口服止血藥,或者術(shù)前2~3天停用華法林。
這一條似乎和第一條有點(diǎn)矛盾啊,不過(guò)仔細想想也容易理解,因為牙科手術(shù)比較小,所以就采取了這種的方法,也就是同時(shí)吃止血藥,或者停2~3天,讓華法林的作用減弱但不是完全消失。
對于華法林治療期間擬行皮膚手術(shù)的患者,建議圍手術(shù)期繼續華法林治療
對于華法林治療期間擬行白內障手術(shù)的患者,建議圍手術(shù)期繼續華法林治療
對于接受阿司匹林進(jìn)行心腦血管病二級預防的患者,建議在牙科手術(shù)、皮膚手術(shù)和前列腺手術(shù)圍手術(shù)繼續阿司匹林的治療,而不是術(shù)前停用阿司匹林7~10天。
對于正在接受阿司匹林治療且伴有血栓栓塞中危或高危因素的患者,若擬行非心臟手術(shù),建議手術(shù)期間繼續服用阿司匹林,而不是術(shù)前7~10天停用。伴有血栓栓塞低危的患者,建議停用阿司匹林7~10天。
對于阿司匹林治療期間擬行冠脈搭橋手術(shù)的患者,建議圍手術(shù)期繼續阿司匹林的治療。
對于雙抗治療(阿司匹林+氯吡格雷)期間擬行冠脈搭橋手術(shù)的患者,建議圍手術(shù)期繼續阿司匹林的治療,同時(shí)術(shù)前停用氯吡格雷5天。
對于已放置冠脈裸金屬支架的患者,推薦支架植入6周后再行手術(shù),而不是在6周內就行手術(shù);若在6周內必須行手術(shù),建議圍手術(shù)期繼續抗血小板治療,而不是術(shù)前停藥7~10天。
對于已放置冠脈藥物涂層支架的患者,推薦支架植入6個(gè)月后再行手術(shù),而不是在6個(gè)月內就行手術(shù);若在6個(gè)月內必須行手術(shù),建議圍手術(shù)期繼續抗血小板治療,而不是術(shù)前停藥7~10天。
對于采用普通肝素進(jìn)行橋接治療的患者,建議術(shù)前4~6小時(shí)停用普通肝素治療。
對于采用低分子肝素進(jìn)行橋接治療的患者,建議最后一次使用低分子肝素的時(shí)間為術(shù)前24小時(shí)。
對于采用低分子肝素進(jìn)行橋接治療的患者,如果進(jìn)行的是高出血風(fēng)險的手術(shù),建議術(shù)后48~72小時(shí)重新開(kāi)始低分子肝素的治療,而不是24小時(shí)內開(kāi)始。
觀(guān)點(diǎn)總結
好了,證據擺完了,總結一下。
華法林怎么用上面說(shuō)的也差不多了,就不多說(shuō)了。重點(diǎn)說(shuō)說(shuō)阿司匹林吧。
這么說(shuō)吧,根據上述證據,除了心臟手術(shù),其他所有手術(shù),如果這個(gè)患者有血栓栓塞中危或高危風(fēng)險,一律不建議停用阿司匹林。
具體哪些患者是高危、中危或低危,可以參考下面這個(gè)指南。但是,并非所有患者都是低危,這個(gè)沒(méi)有任何問(wèn)題吧。
抑制下述情況時(shí)血小板粘附和聚集: 1.不穩定性心絞痛(冠狀動(dòng)脈血流障礙所致的心臟疼痛); 2.急性心肌梗塞; 3.預防心肌梗塞復發(fā); 4.動(dòng)脈血管的術(shù)后(動(dòng)脈外科手術(shù)介入后如主動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈靜脈搭橋術(shù),PTCA); 5.預防大腦一過(guò)性的血流減少(TIA;短暫性腦缺血發(fā)作)和出現早期癥狀(如面部或手臂肌肉一過(guò)性癱瘓或一過(guò)性失明)后預防腦梗塞。
健客價(jià): ¥12用于普通感冒或流行性感冒引起的發(fā)熱,也用于緩解輕至中度疼痛如頭痛、關(guān)節痛、偏頭痛、牙痛、肌肉痛、神經(jīng)痛、痛經(jīng)。
健客價(jià): ¥20阿司匹林對血小板聚集的抑制作用,因此阿司匹林腸溶片適應癥如下:降低急性心肌梗死疑似患者的發(fā)病風(fēng)險預防心肌梗死復發(fā)中風(fēng)的二級預防降低短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)及其繼發(fā)腦卒中的風(fēng)險降低穩定性和不穩定性心絞痛患者的發(fā)病風(fēng)險動(dòng)脈外科手術(shù)或介入手術(shù)后,如經(jīng)皮冠脈腔內成形術(shù)(PTCA),冠狀動(dòng)脈旁路術(shù)(CABG),頸動(dòng)脈內膜剝離術(shù),動(dòng)靜脈分流術(shù)預防大手術(shù)后深靜脈血栓和肺栓塞降低心血管危險因素者(冠心病家族史、
健客價(jià): ¥16抗血栓:本品對血小板聚集有抑制作用,可防止血栓形成,臨床用于預防一過(guò)性腦缺血發(fā)作、心肌梗死、心房顫動(dòng)、人工心臟瓣膜、動(dòng)靜脈瘺或其他手術(shù)后的血栓形成。也可用于治療不穩定型心絞痛。
健客價(jià): ¥9本品為非甾體抗炎藥。臨床可用于抗血栓:本品對血小板聚集有抑制作用,可防止血栓形成,臨床用于預防一過(guò)性腦缺血發(fā)作、心肌梗死、心房顫動(dòng)、人工心臟瓣膜、動(dòng)靜脈瘺或其他手術(shù)后的血栓形成。也可用于治療不穩定型心絞痛。
健客價(jià): ¥7.7阿司匹林對血小板聚集的抑制作用,因此阿司匹林腸溶片適應癥如下: 降低急性心肌梗死疑似患者的發(fā)病風(fēng)險 預防心肌梗死復發(fā) 中風(fēng)的二級預防 降低短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)及其繼發(fā)腦卒中的風(fēng)險 降低穩定性和不穩定性心絞痛患者的發(fā)病風(fēng)險 動(dòng)脈外科手術(shù)或介入手術(shù)后,如經(jīng)皮冠脈腔內成形術(shù)(PTCA),冠狀動(dòng)脈旁路術(shù)(CABG),頸動(dòng)脈內膜剝離術(shù),動(dòng)靜脈分流術(shù) 預防大手術(shù)后深靜脈血栓和肺栓塞
健客價(jià): ¥3阿司匹林對血小板聚集的抑制作用,因此阿司匹林腸溶片適應癥如下: 降低急性心肌梗死疑似患者的發(fā)病風(fēng)險 預防心肌梗死復發(fā) 中風(fēng)的二級預防 降低短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)及其繼發(fā)腦卒中的風(fēng)險 降低穩定性和不穩定性心絞痛患者的發(fā)病風(fēng)險 動(dòng)脈外科手術(shù)或介入手術(shù)后,如經(jīng)皮冠脈腔內成形術(shù)(PTCA),冠狀動(dòng)脈旁路術(shù)(CABG),頸動(dòng)脈內膜剝離術(shù),動(dòng)靜脈分流術(shù) 預防大手術(shù)后深靜脈血栓和肺栓塞
健客價(jià): ¥15本品為非甾體抗炎藥。臨床可用于下列情況。 1、鎮痛、解熱:可緩解輕度或中度的疼痛,如頭痛、牙痛、神經(jīng)痛、肌肉痛及月經(jīng)痛,也用于感冒和流感等退熱。本品僅能緩解癥狀,不能治療引起疼痛和發(fā)熱的病因,故需同時(shí)應用其他藥物對病因進(jìn)行治療。 2、抗炎、抗風(fēng)濕:為治療風(fēng)濕熱的常用藥物,用藥后可解熱、使關(guān)節癥狀好轉并使血沉下降,但不能去除風(fēng)濕熱的基本病理改變,也不能治療和預防心臟損害及其他合并癥。 3、關(guān)節炎:除
健客價(jià): ¥3本品為非甾體抗炎藥。臨床可用于下列情況。1. 鎮痛、解熱:可緩解輕度或中度的疼痛,如頭痛、牙痛、神經(jīng)痛、肌肉痛及月經(jīng)痛,也用于感冒和流感等退熱。本品僅能緩解癥狀,不能治療引起疼痛和發(fā)熱的病因,故需同時(shí)應用其他藥物對病因進(jìn)行治療。2. 抗炎、抗風(fēng)濕:為治療風(fēng)濕熱的常用藥物,用藥后可解熱、使關(guān)節癥狀好轉并使血沉下降,但不能去除風(fēng)濕熱的基本病理改變,也不能治療和預防心臟損害及其他合并癥。3.關(guān)節炎:除風(fēng)
健客價(jià): ¥4.5本品主要用于抑制血小板聚集,減少動(dòng)脈粥樣硬化患者的心肌梗塞、暫時(shí)性腦缺血或中風(fēng)發(fā)生。同時(shí)可用于鎮痛,消炎,解熱,抗風(fēng)濕。詳見(jiàn)說(shuō)明書(shū)。
健客價(jià): ¥23用于防治血栓栓塞,降低心肌梗塞、腦血栓的形成以及慢性心絞痛的治療;也可用于外科手術(shù)后的心瓣膜病及人工瓣膜手術(shù)后原發(fā)性、復發(fā)性血栓靜脈炎等。
健客價(jià): ¥25用于感冒或流感引起的發(fā)熱、頭痛;也用于緩解輕、中度疼痛如關(guān)節痛、神經(jīng)痛、牙痛、月經(jīng)痛、肌肉痛。
健客價(jià): ¥9抑制血小板聚成,防止血栓形成,治療和預防短暫腦缺血發(fā)作、腦血栓、冠心病、心肌梗塞、偏頭疼、人工心臟瓣膜,動(dòng)靜脈漏和其他手術(shù)后的血栓形成,血栓閉塞性脈管炎等。
健客價(jià): ¥7.8抗血栓:本品對血小板聚集的抑制作用,可防止血栓形成,臨床用于預防一過(guò)性腦缺血發(fā)作、心肌梗死、心房顫動(dòng)、人工心臟瓣膜、動(dòng)靜脈痿或其他手術(shù)后的血栓形成。也可用于治療不穩定性心絞痛。
健客價(jià): ¥17腦梗塞,心肌梗死,腦卒中,腦血栓,心血管內科,神經(jīng)內科。
健客價(jià): ¥28用于普通感冒或流行性感冒引起的發(fā)熱,也用于緩解輕至中度疼痛如頭痛、關(guān)節痛 、偏頭痛、牙痛、肌肉痛、神經(jīng)痛、痛經(jīng)。
健客價(jià): ¥7用于下述情況需使用阿司匹林抑制血小板粘附和聚集,但患者不能耐受阿司匹林的胃腸道反應時(shí):不穩定心絞痛、急性心肌梗塞、局部缺血性腦血管障礙等。
健客價(jià): ¥48用于以下患者的預防動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成事件: ·心肌梗死患者(從幾天到小于35天),缺血性卒中患者(從7天到小于6個(gè)月)或確診外周動(dòng)脈性疾病的患者。 ·急性冠脈綜合征的患者 -非ST段抬高性急性冠脈綜合征(包括不穩定性心絞痛或非Q波心肌梗死),包括經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后置入支架的患者,與阿司匹林合用。 -用于ST段抬高性急性冠脈綜合征患者,與阿司匹林聯(lián)用,可合并在溶栓治療中使用。
健客價(jià): ¥108用于以下患者的預防動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成事件: ·心肌梗死患者(從幾天到小于35天),缺血性卒中患者(從7天到小于6個(gè)月)或確診外周動(dòng)脈性疾病的患者。 ·急性冠脈綜合征的患者 -非ST段抬高性急性冠脈綜合征(包括不穩定性心絞痛或非Q波心肌梗死),包括經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后置入支架的患者,與阿司匹林合用。 -用于ST段抬高性急性冠脈綜合征患者,與阿司匹林聯(lián)用,可合并在溶栓治療中使用。
健客價(jià): ¥65用于以下患者的預防動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成事件: 1.心肌梗死患者(從幾天到小于35天),缺血性卒中患者(從7天到小于6個(gè)月)或確診外周動(dòng)脈性疾病的患者。 2.急性冠脈綜合征的患者。 3.非ST段抬高性急性冠脈綜合征(包括不穩定性心絞痛或非Q波心肌梗死),包括經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后置入支架的患者,與阿司匹林合用。 4.用于ST段抬高性急性冠脈綜合征患者,與阿司匹林聯(lián)用,可合并在溶
健客價(jià): ¥40本品適用于15歲及15歲以上成人哮喘的預防和長(cháng)期治療,包括預防白天和夜間的哮喘癥狀,治療對阿司匹林敏感的哮喘患者以及預防運動(dòng)誘發(fā)的支氣管收縮。 本品適用于減輕過(guò)敏性鼻炎引起的癥狀(15歲及15歲以上成人的季節性過(guò)敏性鼻炎和常年性過(guò)敏性鼻炎)。
健客價(jià): ¥39本品適用于兒童哮喘的預防和長(cháng)期治療,包括預防白天和夜間的哮喘癥狀,治療對阿司匹林敏感的哮喘患者以及預防運動(dòng)引起的支氣管收縮。本品適用于減輕過(guò)敏性鼻炎引起的癥狀。
健客價(jià): ¥41用于以下患者的預防動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成事件: ·近期心肌梗死患者(從幾天到小于35天),近期缺血性卒中患者(從7天到小于6個(gè)月)或確診外周動(dòng)脈性疾病的患者。 ·急性冠脈綜合征的患者 -非ST段抬高性急性冠脈綜合征(包括不穩定性心絞痛或非Q波心肌梗死),包括經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后置入支架的患者,與阿司匹林合用。 -用于ST段抬高性急性冠脈綜合征患者,與阿司匹林聯(lián)用,可合并在溶栓治療中使用。
健客價(jià): ¥78用于以下患者的預防動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成事件: ·心肌梗死患者(從幾天到小于35天),缺血性卒中患者(從7天到小于6個(gè)月)或確診外周動(dòng)脈性疾病的患者。 ·急性冠脈綜合征的患者 -非ST段抬高性急性冠脈綜合征(包括不穩定性心絞痛或非Q波心肌梗死),包括經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后置入支架的患者,與阿司匹林合用。 -用于ST段抬高性急性冠脈綜合征患者,與阿司匹林聯(lián)用,可合并在溶栓治療中使用。
健客價(jià): ¥88