診斷標準

　　A.主訴對睡眠數量或質(zhì)量的不滿(mǎn)，伴有下列(或更多）相關(guān)癥狀:

　　1.入睡困難（兒童可以表現為在沒(méi)有照料者的干預下入睡困難）。

　　2.維持睡眠困難，其特征表現為頻繁地覺(jué)醒或醒后再入睡困難（兒童可以表現為在沒(méi)有照料者的干預下再入睡困難）。

　　3.早醒，且不能再入睡。

　　B.睡眠紊亂引起有臨床意義的痛苦,或導致社交、職業(yè)、教育、學(xué)業(yè)、行為或其他重要功能的損害。

　　C.每周至少出現3晚睡眠困難。

　　D.至少3個(gè)月存在睡眠困難。

　　E.盡管有充足的睡眠機會(huì )，仍出現睡眠困難。

　　F.失眠不能更好地用另一種睡眠-覺(jué)醒障礙來(lái)解釋?zhuān)膊粌H僅出現在另一種睡眠-覺(jué)醒障礙的病程中（例如，發(fā)作性睡病、與呼吸相關(guān)的睡眠障礙、晝夜節律睡眠-覺(jué)醒障礙、睡眠異態(tài)）。

　　G.失眠不能歸因于某種物質(zhì)的生理效應（例如，濫用的毒品、藥物）。

　　H.共存的精神障礙和軀體狀況不能充分解釋失眠的主訴。

　　診斷特征

　　失眠障礙的基本特征是入睡困難或維持睡眠困難所致的對睡眠數量或質(zhì)量的不滿(mǎn)意。睡眠的主訴伴隨著(zhù)有臨床意義的社交、職業(yè)或其他重要領(lǐng)域的功能損害。睡眠紊亂既可以獨立存在，也可能發(fā)生在其他精神障礙或軀體疾病的病程中。

　　失眠的不同表現可以發(fā)生在睡眠期間的不同階段。其中：

　　★睡眠起始失眠（或初始失眠）表現為入睡困難。

　　★睡眠維持失眠（或中間失眠）表現為整晚頻繁覺(jué)醒或長(cháng)時(shí)間覺(jué)醒。

　　★晚期失眠涉及清晨早醒而無(wú)法再返回到入睡狀態(tài)。

　　盡管這些癥狀的組合是最常見(jiàn)的臨床表現，但維持睡眠困難是最常見(jiàn)的單一癥狀，其次為入睡困難。特定類(lèi)型的睡眠主訴通常隨著(zhù)時(shí)間而變化。在某個(gè)階段會(huì )抱怨入睡困難的個(gè)體，隨后可能會(huì )抱怨維持睡眠困難，反之亦然。入睡困難和維持睡眠困難的癥狀可以通過(guò)個(gè)體的回顧性自我報告、睡眠日記或其他方法（例如，活動(dòng)記錄儀腕表或多導睡眠圖）來(lái)量化，但失眠障礙的診斷是基于個(gè)體主觀(guān)的睡眠感受或照料者的報告。

　　無(wú)恢復性睡眠，是一個(gè)不良睡眠質(zhì)量的常見(jiàn)主訴，它使個(gè)體覺(jué)醒后感覺(jué)沒(méi)有休息好，盡管有充足的睡眠時(shí)間，通常與入睡困難或維持睡眠困難有關(guān)，較少的情況下是單獨存在的。當無(wú)恢復性睡眠的主訴單獨存在時(shí)（即在缺少入睡困難或維持睡眠困難時(shí)），但其頻率、持續時(shí)間以及日間的痛苦和損害都符合診斷標準，則應給予其他特定的失眠障礙或未特定的失眠障礙的診斷。

　　給予該診斷除了需要頻率和病程的診斷標準，額外的診斷標準對于量化失眠的嚴重程度也是有用的。這些量化的診斷標準雖然是人為的，但僅僅是為了用來(lái)說(shuō)明。例如，入睡困難被定義為主觀(guān)上睡眠潛伏期為20-30分鐘以上，維持睡眠困難被定義為睡眠起始后主觀(guān)的覺(jué)醒時(shí)間為20-30分鐘。盡管沒(méi)有早醒的標準定義，但認為如果覺(jué)醒時(shí)間早于預定時(shí)間30分鐘以上，或總睡眠時(shí)間未達到6小時(shí)30分鐘就覺(jué)醒，可被認為是早醒。因此，非常重要的是，不僅要考慮最終的覺(jué)醒時(shí)間，也要考慮前一天晚上的就寢時(shí)間。個(gè)體就寢時(shí)間是晚上9點(diǎn)而覺(jué)醒時(shí)間是早晨4點(diǎn)，這與就寢時(shí)間是晚上1點(diǎn)而覺(jué)醒時(shí)間也是早晨4點(diǎn)的臨床意義不同。這樣的癥狀可能反映了與年齡相關(guān)的維持睡眠能力的下降或與年齡相關(guān)的主要睡眠時(shí)段的改變。

　　失眠障礙涉及日間功能受損和夜間睡眠困難。這些癥狀包括疲乏或較少見(jiàn)的日間困倦，后者更常見(jiàn)于老年個(gè)體，以及當失眠與其他軀體疾病（例如，慢性疼痛）或睡眠障礙（例如，睡眠呼吸暫停）共病時(shí)。認知表現方面的損害可能包括注意力、專(zhuān)注力和記憶力，甚至簡(jiǎn)單的手工操作技能方面的困難。有關(guān)的心境紊亂通常被描述為易激惹或心境不穩，較少見(jiàn)的是抑郁或焦慮癥狀。并非所有有夜間睡眠紊亂的個(gè)體都有痛苦或功能損害。例如，健康的老年人即使有時(shí)睡眠的連續性會(huì )被破壞，但仍然認為自己的睡眠良好。失眠障礙的診斷應限于那些與夜間睡眠困難相關(guān)的、有顯著(zhù)日間痛苦或損害的個(gè)體。

　　患病率

　　基于人群的估計表明，約三分之一的成年人有失眠的癥狀，其中10-15%的個(gè)體表現出有關(guān)的日間功能損害，而6-10%的個(gè)體符合失眠障礙的診斷標準。在所有的睡眠障礙中，失眠障礙最為常見(jiàn)。在初級保健場(chǎng)所中，約10-20%的個(gè)體主訴有顯著(zhù)的失眠癥狀。其中女性對失眠的主訴比男性更為普遍，其比例為1.44:1。雖然失眠既可以是一種癥狀又可以是一種獨立的疾病，但它最常作為其他軀體疾病或精神障礙的共病而存在。例如，40-50%有失眠的個(gè)體也存在共病的精神障礙。

　　發(fā)展與病程

　　失眠癥狀的起病可出現在生命周期的任一個(gè)階段，但其第一次發(fā)作多見(jiàn)于青年期。失眠較少始于兒童期或青春期。在女性中，新起病的失眠可能會(huì )出現在絕經(jīng)期，即使在其他癥狀（例如，潮熱）已經(jīng)消失后仍繼續存在。失眠也可能在生命晚期起病，經(jīng)常與其他健康相關(guān)的疾病的起病有關(guān)。

　　失眠可以是情境性的、持續的或反復發(fā)作的。情境性的失眠或急性失眠通常與生活事件或快速改變的睡眠時(shí)間或環(huán)境有關(guān)，一般只持續數天或數周。當初始的促發(fā)事件消失后，失眠也會(huì )消失。對于一些個(gè)體，特別是對于更易患睡眠紊亂的個(gè)體，可能因為條件反射因素和增強的覺(jué)醒，失眠在初始的觸發(fā)事件后仍持續很長(cháng)時(shí)間。促發(fā)失眠的因素不同于使其加重的因素。例如，因為受傷后疼痛而臥床的個(gè)體的睡眠困難，可能發(fā)展為與睡眠的負性相關(guān)。那么條件反射性覺(jué)醒可能會(huì )持續，從而導致持續的失眠。類(lèi)似的病程也可能出現在急性心理應激或精神障礙的背景下。例如，出現在重性抑郁發(fā)作期間的失眠可能成為關(guān)注的焦點(diǎn)，導致負性條件反射，甚至在抑郁發(fā)作消失后失眠仍然存在。在一些案例中，失眠還可能起病隱襲且沒(méi)有任何可識別的促發(fā)因素。

　　失眠也可能是間歇性的，其反復發(fā)作通常與應激性事件的出現有關(guān)。在1-7年的隨訪(fǎng)調查中，慢性失眠的患病率在45-75%之間。即使失眠的病程變?yōu)槁裕客淼乃吣Ｊ揭矔?huì )變化，在數個(gè)不良的夜間睡眠之間，偶爾也會(huì )穿插休息良好的夜間睡眠。失眠的特點(diǎn)也可能隨著(zhù)時(shí)間而改變。許多有失眠的個(gè)體在更持續的睡眠問(wèn)題起病之前有睡得“輕”或容易被打擾的睡眠的病史。

　　在中年和老年群體中，失眠的主訴較為普遍。失眠癥狀的類(lèi)型隨著(zhù)年齡而改變，在青年中最常見(jiàn)的是入睡困難，而在中年和老年個(gè)體更經(jīng)常出現維持睡眠的問(wèn)題。

　　入睡和維持睡眠困難也可能發(fā)生在兒童期和青少年期，但在這個(gè)生命周期的發(fā)育階段上，失眠的患病率、風(fēng)險因素和共病的數據更有限。兒童期的睡眠困難可能來(lái)自條件反射因素（例如，兒童在父母不在的情況下，沒(méi)有學(xué)會(huì )入睡或覺(jué)醒后再次入睡）或來(lái)自于沒(méi)有一致的睡眠時(shí)間表和睡眠時(shí)間習慣。青春期的失眠通常由不規律的睡眠時(shí)間表（例如，睡眠延遲）所觸發(fā)或加重。在兒童期和青春期，心理和醫學(xué)因素都可以導致失眠。

　　老年人的失眠患病率的增加，可以部分地用隨著(zhù)年齡增長(cháng)的更高的軀體健康問(wèn)題發(fā)病率來(lái)解釋。與正常的發(fā)育過(guò)程有關(guān)的睡眠模式的改變，必須與那些超出年齡相關(guān)的改變相鑒別。盡管多導睡眠圖在失眠的常規評估中價(jià)值有限，但它對老年人的鑒別診斷更有幫助，因為失眠的病因（例如，睡眠呼吸暫停）經(jīng)常在老年人中被確認。

　　風(fēng)險與預后因素

　　雖然本節討論的風(fēng)險與預后因素會(huì )增加失眠的易患性，但當易感的個(gè)體遭遇重大生活事件（例如，疾病、分離）或不太嚴重但更慢性的日常應激時(shí)，睡眠紊亂更易發(fā)生。大多數個(gè)體在初始觸發(fā)事件消失后，能夠恢復正常的睡眠模式，但其他人——或許那些更易患失眠的個(gè)體——會(huì )繼續經(jīng)歷持續性的睡眠困難。長(cháng)期的因素，例如，不良的睡眠習慣、不規律的睡眠時(shí)間表，以及因害怕不能入睡而導致的失眠問(wèn)題，可能造成惡性循環(huán)，誘發(fā)持續性失眠。

　　氣質(zhì)的：焦慮或擔憂(yōu)的人格或認知風(fēng)格能夠增加覺(jué)醒的易感性，并且傾向于抑制情緒會(huì )增加失眠的易患性。

　　環(huán)境的：噪音、光線(xiàn)和不舒適的高溫或低溫以及高海拔也可能增加失眠的易患性。

　　遺傳與生理的：女性的性別和年齡的增長(cháng)與失眠的易患性增加有關(guān)。睡眠紊亂和失眠也有家族傾向性。相對于異卵雙生子，失眠的患病率在同卵雙生子中更高；與普通人群相比，在一級親屬的家庭成員中更高。這種關(guān)系在多大程度上通過(guò)遺傳的易感性，通過(guò)觀(guān)察父母的睡眠模式，或作為其他精神病理的副產(chǎn)物來(lái)傳遞，尚不清楚。

　　病程影響因素：有害的病程影響因素包括不良的睡眠衛生習慣（例如，過(guò)度使用咖啡因，不規律的睡眠時(shí)間表）。

　　性別相關(guān)

　　與男性相比，在女性中，失眠是更常見(jiàn)的主訴，首次起病經(jīng)常與孩子的出生或絕經(jīng)期有關(guān)。盡管老年女性失眠的患病率較高，但是多導睡眠圖的研究表明，與老年男性相比，睡眠的連續性和慢波睡眠在老年女性中保持得更好。

　　失眠障礙的功能性后果

　　因為失眠或過(guò)度擔心睡眠，增加的日間易激惹和不良的專(zhuān)注力，可能產(chǎn)生人際間、社交和職業(yè)的問(wèn)題。降低的注意力和專(zhuān)注力是常見(jiàn)的，有失眠的個(gè)體可能與較高比例的事故發(fā)生率有關(guān)。持續的失眠也與長(cháng)期的后果有關(guān)，包括增加的重性抑郁障礙、高血壓、心肌梗死的風(fēng)險，缺勤和工作績(jì)效的降低，生活質(zhì)量的下降，以及經(jīng)濟負擔的增加。

　　共病

　　失眠是許多軀體疾病包括糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺病、關(guān)節炎、纖維肌痛和其他慢性疼痛疾病常見(jiàn)的共病。風(fēng)險的關(guān)系看起來(lái)是雙向的，失眠增加軀體疾病的風(fēng)險，軀體問(wèn)題增加失眠的風(fēng)險。該關(guān)系的方向并不總是很清晰，并且可能隨時(shí)間而改變；因為這個(gè)原因，在有與其他軀體疾病（或精神障礙）同時(shí)存在的失眠時(shí)，共患失眠是首選的術(shù)語(yǔ)。

　　有失眠障礙的個(gè)體經(jīng)常有共病的精神障礙，特別是雙相、抑郁和焦慮障礙。持續的失眠代表了風(fēng)險因素，或是后續發(fā)生的雙相、抑郁、焦慮和物質(zhì)使用障礙的早期癥狀。有失眠的個(gè)體經(jīng)常濫用藥物或酒精來(lái)幫助夜間睡眠，抗焦慮藥來(lái)克服緊張或焦慮，以及咖啡因或其他興奮劑來(lái)緩解過(guò)度疲勞。除了使失眠加重，這類(lèi)物質(zhì)的使用可能在一些案例中發(fā)展為物質(zhì)使用障礙。