讀完這篇文章（Becker,A.E.,&Kleinman,A.(2013).Mentalhealthandtheglobalagenda.NewEnglandJournalofMedicine,369(1),66-73.）之后首先想到的就是中國精神衛生的發(fā)展和現狀。和全球精神衛生的發(fā)展類(lèi)似，中國的精神衛生也有長(cháng)足的進(jìn)步，但前路仍然漫漫：

　　1985年，《精神衛生法》開(kāi)始啟動(dòng)立法進(jìn)程；

　　1999年，在北京召開(kāi)的“國家為精神衛生（NationsforMentalHealth）”國際會(huì )議上，中國政府承諾要改善精神衛生狀況；

　　2000年，中國開(kāi)始開(kāi)展10月10日世界精神衛生日的宣傳活動(dòng)；

　　2002年，衛生部等部門(mén)制定了《中國精神衛生工作規劃（2002-2010年）》；

　　2003年，SARS爆發(fā)，為公共衛生，以及精神衛生的發(fā)展提供了重要的政策機遇；

　　2004年，在中央財政的支持下，啟動(dòng)經(jīng)費為686萬(wàn)元的“686項目”啟動(dòng)了；

　　2009年，在新醫改中，重性精神疾病患者管理納入基本公共衛生服務(wù)；

　　2012年，《精神衛生法》通過(guò)；

　　2014年，重性精神疾病信息管理系統已登記438萬(wàn)重性精神疾病患者；

　　2015年，《全國精神衛生工作規劃（2015—2020年）》出臺。

　　當然，中國精神衛生系統的發(fā)展成就并不僅僅限于以上羅列的這些事件。本文也無(wú)意對此進(jìn)行詳細梳理。筆者想針對Becker和Kleinman在文中談到的問(wèn)題和倡議，討論部分中國和現狀。

　　和全球的情況類(lèi)似，中國精神障礙的流行病學(xué)與疾病負擔的研究已足以表明精神障礙是人群健康的重大威脅。21世紀初，費立鵬的研究團隊在甘肅、青海、山東、浙江四省進(jìn)行了精神障礙流行病學(xué)的調查。這是目前已發(fā)表的中國精神障礙流行病學(xué)質(zhì)量較高的成果。2012年中國還啟動(dòng)了全國性的精神障礙流行病學(xué)調查和疾病負擔研究，負責牽頭的是北大六院。同年，北京安定醫院還牽頭啟動(dòng)了新中國以來(lái)首次兒童青少年精神障礙流行病學(xué)的調查，這將填補中國在兒童青少年精神障礙領(lǐng)域的知識空白。這意味著(zhù)，未來(lái)幾年中，還將會(huì )有更多質(zhì)量較高的精神障礙流行學(xué)和疾病負擔研究為公眾所知。

　　Becker和Kleinman在文中提到，全球精神衛生最大的困境是：在中低收入國家，大部分精神疾病患者沒(méi)有接受治療。這種現狀的成因是復雜的，其中一項結構性的因素是精神衛生專(zhuān)業(yè)人士的極度短缺。中國的狀況也是如此。《中國精神衛生工作規劃（2015-2020年）》對于現狀的概括是基本準確的：“目前，我國精神衛生服務(wù)資源十分短缺且分布不均，全國共有精神衛生專(zhuān)業(yè)機構1650家，精神科床位22.8萬(wàn)張，精神科醫師2萬(wàn)多名，主要分布在省級和地市級，精神障礙社區康復體系尚未建立。部分地區嚴重精神障礙患者發(fā)現、隨訪(fǎng)、管理工作仍不到位，監護責任難以落實(shí)，部分貧困患者得不到有效救治，依法被決定強制醫療和有肇事肇禍行為的患者收治困難。公眾對焦慮癥、抑郁癥等常見(jiàn)精神障礙和心理行為問(wèn)題認知率低，社會(huì )偏見(jiàn)和歧視廣泛存在，諱疾忌醫多，科學(xué)就診少。總體上看，我國現有精神衛生服務(wù)能力和水平遠不能滿(mǎn)足人民群眾的健康需求及國家經(jīng)濟建設和社會(huì )管理的需要。”

　　《中國精神衛生工作規劃（2015-2020年）》出臺于2015年，在此前的十年中，中國已經(jīng)為突破這一困境進(jìn)行了重要的試驗。這個(gè)試驗是從“686項目”開(kāi)始的。當前，已經(jīng)不存在一個(gè)統一的“686項目”，但“686項目”這一名稱(chēng)所代表的重性精神疾病管理治療模式，已經(jīng)被基本固定下來(lái)了。一部分地區在“中央補助地方重性精神疾病管理治療項目”的框架下開(kāi)展相關(guān)工作，其他地區則在《關(guān)于促進(jìn)基本公共衛生服務(wù)逐步均等化的意見(jiàn)》框架下進(jìn)行相關(guān)工作，唯一的區別僅在于是否要求進(jìn)行個(gè)案管理。各地還可能根據當地情況開(kāi)展有特色的工作。根據衛計委在2015年世界精神衛生日前發(fā)布的消息，全國有近1/3的省份出臺了嚴重精神障礙患者救治救助專(zhuān)項政策，北京市、長(cháng)沙市實(shí)現了門(mén)診患者免費服藥，四川對門(mén)診患者實(shí)行定額支付且不設起付線(xiàn)，江西和云南對貧困家庭患者實(shí)行免費救治，湖南省將重性精神疾病救治救助工程納入重點(diǎn)民生實(shí)事項目。但總體來(lái)說(shuō)，除了治療費用相關(guān)政策以外，各地針對重性精神疾病患者開(kāi)展的管理工作都是根據之前衛生部的規定來(lái)開(kāi)展的。筆者個(gè)人認為，這種模式在服務(wù)/管理對象的選取，和服務(wù)者/管理者的選擇上都很有特色。

　　中國選擇重性精神疾病患者作為突破口主要有兩個(gè)考慮。一則是項目開(kāi)始時(shí)經(jīng)費有限，而以精神分裂癥為主的重性精神疾病患者是整個(gè)人群中最急需幫助的：病情治療需要只是一方面，人權侵犯是另一方面重要考量（“686項目”剛開(kāi)始的時(shí)候開(kāi)展了相當多的“解鎖”行動(dòng)）。二則是吸引政府重視和資源投入的策略選擇：直到現在，中國精神衛生工作的一大目標就是促進(jìn)社會(huì )和諧，策略性地將重性精神疾病患者塑造成社會(huì )不穩定因素，可能是精神衛生界的領(lǐng)袖為了團結綜治、公安、民政等其他部門(mén)的手段。這意味著(zhù)，中國的重性精神管理治療項目從一開(kāi)始就有兩個(gè)可能統一但也可能相互矛盾的目標：照顧患者，和維護社會(huì )的和諧穩定。從照顧患者的角度來(lái)說(shuō)，在社區中的識別和評估，專(zhuān)科醫生的治療，社區中的康復都不可或缺。但目前管理項目的重點(diǎn)在于抓報告率和管理率。這當然也可以理解，如果要抓治療，其可及性和有效性的評估其實(shí)是很復雜的，如果重點(diǎn)抓康復，那更是無(wú)從抓起，因為當前社區康復體系基本是空白。

　　根據目前已發(fā)表的科學(xué)文獻來(lái)看，中國的重性精神疾病管理治療項目仍然缺乏公共衛生意義上的評估。在之前對“686項目”的評估中，主要的結局指標是公安系統提供的肇事肇禍率，而不是健康相關(guān)的結局指標。這和“686項目”的性質(zhì)有關(guān)，有相關(guān)負責人曾告知筆者，“686項目”開(kāi)始的時(shí)候，并沒(méi)有考慮到未來(lái)的評估。這意味著(zhù)，要評估該項目的效果，在研究設計上是困難的。另外，重性精神疾病管理治療項目中，雖然在官方的數據庫中已經(jīng)登記了超過(guò)400萬(wàn)條患者的信息，但是這些信息只在衛生、綜治、公安等系統之間共享，不對研究者開(kāi)放，而其準確性則是另一個(gè)問(wèn)題。因而，有很多問(wèn)題尚未得到解答：1）重性精神疾病管理項目對于病案的篩查靈敏度特異度到底怎么樣？（項目中是否有非重性精神疾病患者？有多少重性精神疾病患者被漏掉了？）2）重性精神疾病管理項目是否改善了精神衛生服務(wù)的可及性？3）重性精神疾病管理項目的服務(wù)質(zhì)量如何？4）重性精神疾病管理治療項目之中，患者的癥狀是否得到改善，各種健康結局是否有所提升？據筆者所知，現有一些研究團隊正在就以上部分問(wèn)題進(jìn)行研究，期待在不久之后，相關(guān)的研究成果應該可以向公眾公布。

　　而在誰(shuí)來(lái)提供服務(wù)這個(gè)問(wèn)題上，中國的重性精神疾病管理治療項目的確是一個(gè)創(chuàng )新。正如Becker和Kleinman在文中提到，中低收入國家應該讓稀缺的精神衛生專(zhuān)業(yè)人士更多從事指導監督和培訓的工作，同時(shí)應當發(fā)動(dòng)初級保健醫生和社區衛生工作者來(lái)進(jìn)行病案的識別和管理。而“686項目”在開(kāi)始階段的確是這樣做的。各地可以說(shuō)是因地制宜，城市和農村采取了不同的組織架構來(lái)開(kāi)展相應的工作。

　　但是，要全面彌合精神衛生服務(wù)的差距，提升精神衛生服務(wù)的可及性，還需要考慮將精神衛生整合到初級保健之中。我們?yōu)槭裁匆非筮@樣的整合與合作？Becker和Kleinman在文中并沒(méi)有對此展開(kāi)討論。但各國對于將精神衛生服務(wù)整合到初級保健之中已有許多共識。首先，大部分精神障礙患者，尤其是常見(jiàn)精神障礙（如焦慮障礙等）的患者最經(jīng)常求診的場(chǎng)所并不是精神衛生專(zhuān)科機構，在中國的語(yǔ)境下，這一類(lèi)患者最可能出現在社區衛生服務(wù)中心以及綜合性醫院。多年以來(lái)大量的研究表明，在中國的綜合性醫院中，有相當比例的患者患有常見(jiàn)精神障礙。另外，精神分裂癥等重性精神疾病患者的軀體疾病在精神專(zhuān)業(yè)醫院往往得不到救治。考慮到中國社會(huì )對于精神障礙的嚴重歧視，以及中國根本沒(méi)有轉診體系這一事實(shí)，在綜合性醫院，社區衛生服務(wù)中心，和精神衛生專(zhuān)科機構之間要進(jìn)行轉診是相當困難的，更不要提針對每個(gè)患者綜合、連續、銜接妥當的理想狀態(tài)了。

　　現有的《精神衛生法》和《全國精神衛生工作規劃（2015—2020年）》都顯示，精神科專(zhuān)科醫生是精神衛生服務(wù)的主要提供者。這應該是出于保證精神衛生服務(wù)質(zhì)量的考慮，畢竟即便是當前的精神科專(zhuān)科醫生，其接受的訓練和服務(wù)質(zhì)量也可能差異很大。但同時(shí)，這也意味著(zhù)要滿(mǎn)足中國全國人民的精神衛生需求，將成為一個(gè)根本不可能完成的任務(wù)。雖然各地縣醫院正在建設精神科，但全國三分之二的縣區根本沒(méi)有精神科醫生。尤其當我們以慢性病管理的視角去看待抑郁癥等常見(jiàn)精神障礙的話(huà)，我們可以清楚地認識到，精神專(zhuān)科醫生不可能承擔常見(jiàn)精神障礙的全部管理人物，這就好比說(shuō)，三甲醫院的專(zhuān)科醫生不可能承擔起全國高血壓糖尿病的管理任務(wù)一樣。另一個(gè)值得注意的問(wèn)題是，精神衛生界的共識（至少在紙面上）是要建構以社區基礎的精神衛生服務(wù)體系，但在現實(shí)中，專(zhuān)科醫院的擴張沖動(dòng)卻是難以遏制的，國家對專(zhuān)科醫院的傾斜投入也是事實(shí)。在這種條件下，合作或者整合式的精神衛生服務(wù)可能很難進(jìn)行。

　　此外，中國的精神衛生政策選擇以重性精神疾病為突破口是一個(gè)理性的選擇，但相關(guān)的決策者其實(shí)也意識到這一選擇可能不會(huì )緩解公眾對于精神疾病的歧視。每一個(gè)精神衛生領(lǐng)域的工作者和研究者都可以切身感受到社會(huì )對于精神疾病的歧視。作為個(gè)人，選擇這個(gè)領(lǐng)域作為研究領(lǐng)域都可能被身邊的人阻攔。但作為研究者和衛生工作者，我們最多也就是感覺(jué)不快而已。但對于患者而言，這種歧視的后果則可能要嚴重得多。筆者多年前在一家綜合性醫院臨床實(shí)習的時(shí)候，一次跟著(zhù)心內科的醫生去急診會(huì )診，送來(lái)的一個(gè)中年男性是典型的心肌梗塞，當時(shí)醫院心導管手術(shù)室已被占用，所以?xún)?yōu)先考慮的是溶栓。當時(shí)患者的家屬自稱(chēng)是患者的姐夫，并稱(chēng)患者曾在上海精神衛生中心住過(guò)院，暗示不用考慮患者本人的意見(jiàn)，并表示愿意簽字放棄溶栓。不知道后來(lái)患者的結局如何，但總之是沒(méi)有再送到心內科來(lái)。

　　這些年來(lái)，中國精神衛生領(lǐng)域的進(jìn)步是巨大的，但前路依然很漫長(cháng)。很多問(wèn)題都值得更多討論，比如心理治療的地位和作用，比如物質(zhì)成癮領(lǐng)域的問(wèn)題（針對物質(zhì)成癮的服務(wù)也應該納入到初級保健中），比如老齡化背景下的精神衛生問(wèn)題等等。但這也許并不是精神衛生系統內部，或者說(shuō)精神醫學(xué)界，可以獨力處理的問(wèn)題。精神衛生領(lǐng)域進(jìn)一步的改善，可能需要依賴(lài)于整個(gè)衛生系統對于初級保健的投入，對于全科以及各種專(zhuān)科醫學(xué)人才的培養，以及在其他方面的改革。