房室結折返性心動(dòng)過(guò)速

房室結折返性心動(dòng)過(guò)速的檢查：

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1.心電圖檢查 AVNRT有兩種不同的臨床心電圖類(lèi)型：
(1)慢-快型AVNRT的心電圖特點(diǎn)：慢-快型AVNRT(slow-fast form AVNRT)又稱(chēng)典型AVNRT，成年人最常見(jiàn)，約占AVNRT的90%，系慢徑路前傳，快徑路逆傳。
①典型心電圖特點(diǎn)：
A.突然發(fā)作，突然終止。
B. P′波呈逆行性：心動(dòng)過(guò)速時(shí)，心房與心室幾乎同時(shí)激動(dòng)。約66%的患者因P′波埋在QRS波群中而見(jiàn)不到，約30%的患者P′波緊隨QRS波之后(R后P-)，R-P-間期/P--R間期<1，P′波在Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)倒置.在aVR導聯(lián)直立。部分病例在V1導聯(lián)QRS波終末部有小r波，實(shí)為P′波的一部分(圖1)。
C.QRS波形正常：頻率為140～220次/min，發(fā)作時(shí)大多為150～160次/min，多在200次/min以下，節律規則。
D.誘發(fā)心動(dòng)過(guò)速發(fā)作起始的房性期前收縮是經(jīng)慢徑路下傳，所以AVNRT的第1個(gè)心搏的P--R間期延長(cháng)，即顯示有雙徑路特征。
E.適時(shí)的房性期前收縮電刺激可誘發(fā)及終止AVNRT發(fā)作，竇性期前收縮、交接區性期前收縮、室性期前收縮也可誘發(fā)(少數情況下)。
F.頸動(dòng)脈竇按壓刺激迷走神經(jīng)方法：可使部分患者終止發(fā)作;或僅使心動(dòng)過(guò)速頻率有所減慢。
G.伴有房室或室房傳導阻滯而使心房心室頻率不一致者罕見(jiàn)。
②對典型心電圖特點(diǎn)的詳細描述：
A.由于折返環(huán)徑小，P′波可在QRS波之前、之后、之中，兩者總有部分相重疊。典型的AVNRT患者的70%心房激動(dòng)起始點(diǎn)(心內心房電圖的最早激動(dòng)點(diǎn))位于QRS波起點(diǎn)之前，或與之同時(shí)。有時(shí)P-起始得很早，使下壁Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)的QRS波出現“假q波”。“假q波”雖少見(jiàn)，但對AVNRT很具特異性。心房激動(dòng)的快速逆傳是由于逆傳支為快徑路。25%患者心房激動(dòng)始于QRS波之內，約95%患者體表心電圖或者沒(méi)有明確的P′波(50%)，或者QRS波的終末部稍有畸變，可能在下壁導聯(lián)中呈“假s波”，或在V1導聯(lián)中呈“假r波”(圖2)，或者在QRS波的終末部有非特異性切跡，其余患者可見(jiàn)P′波緊跟QRS波之終點(diǎn)。AVNRT的R-P-間期時(shí)間均<70ms。
B.QRS波形正常：心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)由于心率過(guò)快可能使束支處于相對不應期，而呈現束支阻滯型室內差異性傳導，多為右束支阻滯型。現認為AVNRT患者很少出現時(shí)相性室內差異傳導，因為誘發(fā)AVNRT的房性期前收縮常有顯著(zhù)延長(cháng)的P-R間期，使誘發(fā)心搏有一較長(cháng)的H1-H2間期。超過(guò)束支的功能不應期，故很少引起功能性束支傳導阻滯(室內差異傳導)。在141例連續觀(guān)察的AVNRT患者中，有7例于房性期前刺激后誘發(fā)AVNRT后發(fā)生持續的束支傳導阻滯，其中5例為右束支傳導阻滯，2例為左束支傳導阻滯。沒(méi)有一例心動(dòng)過(guò)速周長(cháng)或H-H間期受束支傳導阻滯的影響(圖3)。
C.心動(dòng)過(guò)速的頻率：大多為140～220次/min，最低可至110～130次/min，最高可達240次/min(圖4)。
D.當R-P-間期>1/2R-R間期者有90%屬AVNRT，R-P-<1/2R-R者也有54%屬AVNRT。在食管導聯(lián)上，R-P-間期常≤70ms。
E.在少見(jiàn)的情況下，由于自主神經(jīng)改變了房室結內雙徑路的傳導速度和不應期，在心電圖上同時(shí)出現代表兩條不同速度的下傳。呈現1次P′波，下傳2次QRS波群，P--R間期一短一長(cháng)，易被誤認為交接區性期前收縮。此外，也有表現為心房激動(dòng)分別從快徑路和慢徑路下傳心室，形成P--R間期長(cháng)長(cháng)短短，甚至由于激動(dòng)可在另一徑路內發(fā)生隱匿性逆行傳導，使下一次的P′波脫落而誤診為二度房室傳導阻滯。
F.由于起始搏動(dòng)(如房性期前收縮)是經(jīng)慢徑路下傳，故AVNRT的第1個(gè)心搏P-R-間期延長(cháng)。
G.在少數情況下心動(dòng)過(guò)速可由室性期前收縮或竇性期前收縮所誘發(fā)。
H.慢-快型AVNRT的發(fā)作與竇性心律快慢無(wú)關(guān)。
I.約10%的慢-快型AVNRT患者可出現QRS電交替。
(2)快-慢型AVNRT的心電圖特點(diǎn)：快-慢型AVNRT(fast-slow form AVNRT)又稱(chēng)非典型AVNRT或罕見(jiàn)型AVNRT。特點(diǎn)是快徑路前傳、慢徑路逆傳，即慢徑路不應期反而比快徑路更長(cháng)。心房逆傳激動(dòng)順序與典型的AVNRT不同，心房最早激動(dòng)處常在冠狀靜脈竇口。很少見(jiàn)，只占房室結折返性心動(dòng)過(guò)速的5%～10%。發(fā)作持續時(shí)間較長(cháng)，多見(jiàn)于兒童。多為病理性或由藥物所致。
A.P′波：由于激動(dòng)沿慢徑路逆傳速度慢，所以逆行P′波在前一心動(dòng)周期的T波之后，下一個(gè)QRS波之前。體表心電圖容易辨認。P′波在Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)倒置或呈雙相，在aVR、V1導聯(lián)直立。
B.P--R間期短而固定：R-P-間期長(cháng)P--R1/2R-R(圖5)。
C.QRS波多呈室上性：少數伴束支傳導阻滯，QRS波也可呈寬大畸形。R-R間期規則，心律絕對整齊。心率為100～150次/min。
D.誘發(fā)快-慢型AVNRT的期前收縮無(wú)P--R間期延長(cháng)。
E.可由房性期前收縮誘發(fā)，輕度增快的心率亦可誘發(fā)。可見(jiàn)到快-慢型AVNRT開(kāi)始繼發(fā)于竇性心動(dòng)過(guò)速之后，常常是竇性心率逐漸變快。然后發(fā)生AVNRT。其頻率快至多少才能發(fā)生AVNRT，因人而異。有的為80～90次/min;有的為100～130次/min。AVNRT的結束可以是P或R波結尾(圖6)。
F.心動(dòng)過(guò)速不易自然終止：藥物效果差，食管左心房調搏較難誘發(fā)成功，程序電刺激不易顯示雙徑路(雙通道)特征。
(3)房室結折返性心動(dòng)過(guò)速的特殊類(lèi)型：
①房室結折返性心動(dòng)過(guò)速伴下端共同徑路2∶1傳導阻滯：有人發(fā)現希氏束以上發(fā)生2∶1房室傳導阻滯時(shí)，房室結折返性心動(dòng)過(guò)速仍可繼續存在，表明下端共同徑路位于希氏束的近端。有報道5例AVNRT伴2∶1房室傳導阻滯，其體表心電圖只見(jiàn)到位于R-R之間的倒置P′波(圖7)。
②房室結折返性心動(dòng)過(guò)速伴二度Ⅰ型結房逆向傳導阻滯：AVNRT可伴前向及逆向阻滯而不中止心動(dòng)過(guò)速，前者的發(fā)生率在電生理檢查中約為15%。而逆向阻滯者罕見(jiàn)，多為二度Ⅰ型及2∶1逆傳阻滯，且無(wú)治愈者(圖8)。
③房室結折返性心動(dòng)過(guò)速伴頻率依賴(lài)性交替性束支傳導阻滯(圖9)。
④房室結折返性心動(dòng)過(guò)速與房室折返性心動(dòng)過(guò)速并存：當患者有預激綜合征的旁道與房室結內雙徑路合并存在時(shí)，用食管心房調搏即能分別誘發(fā)出AVNRT和AVRT。能在調搏中互相轉變。當激動(dòng)在折返環(huán)路中發(fā)生“碰撞”，即可產(chǎn)生拖帶現象(圖10，11)。
2.電生理檢查特點(diǎn)
(1)慢-快型房室結折返性心動(dòng)過(guò)速的電生理檢查特點(diǎn)：
①可被房性期前收縮、心房期前刺激及心室期前刺激所誘發(fā)，或在心房調搏刺激[心房程控期前刺激(S2)或短陣猝發(fā)性刺激(S2)]時(shí)使房室結傳導延緩(A-H間期延長(cháng))而引起的文氏周期而誘發(fā)。
②對心房期前刺激或心房調搏刺激有房室結雙徑路傳導曲線(xiàn)反應表現為傳導曲線(xiàn)中斷，即A2-H2間期延長(cháng)“跳躍”(猛增值≥50ms)。S2-R間期躍增≥60ms，RPE≤70ms。
③心動(dòng)過(guò)速的誘發(fā)及終止有賴(lài)于從慢徑路下傳伴以臨界性A-H延長(cháng)(臨界頻率范圍內)及房室結內傳導。
④心動(dòng)過(guò)速時(shí)逆傳心房激動(dòng)呈從足至頭向順序：房室交接區A波領(lǐng)先(VA間期值從-42～+70ms)。
⑤心動(dòng)過(guò)速時(shí)逆傳P波重疊于QRS波內，QRS波的終末部變形。心動(dòng)過(guò)速時(shí)的V波(心室波)常與逆行性Ae波重疊伴R-P-(V-Ae)間期延長(cháng)。
⑥希氏束、心室不參與折返環(huán)，心房是否參與折返環(huán)尚有不同意見(jiàn)。
⑦刺激迷走神經(jīng)的動(dòng)作使心動(dòng)過(guò)速頻率減慢，然后終止心動(dòng)過(guò)速。
(2)快-慢型房室結折返性心動(dòng)過(guò)速的電生理檢查特點(diǎn)：
①可被心房期刺激及心室期前刺激誘發(fā)，或在心室調搏刺激時(shí)發(fā)生VA逆傳文氏周期而誘發(fā)。
②有逆傳的房室結雙徑路傳導曲線(xiàn)。
③心動(dòng)過(guò)速的誘發(fā)有賴(lài)于從慢徑路逆傳伴以臨界性HA延長(cháng)。
④心動(dòng)過(guò)速時(shí)逆傳心房激動(dòng)呈從足至頭向順序，冠狀靜脈竇口A(yíng)波領(lǐng)先，提示慢徑路為逆傳支。
⑤長(cháng)R-P-間期，即R-P->P--R。
⑥希氏束、心室不參與折返環(huán)，心房是否參與折返環(huán)尚有不同意見(jiàn)。
⑦刺激迷走神經(jīng)的動(dòng)作使心動(dòng)過(guò)速頻率減慢，然后突然終止心動(dòng)過(guò)速。總是阻斷慢徑路逆傳。