(一)治療
治療包括終止發(fā)作以及預防復發(fā)：
1.終止發(fā)作 處理前首先了解患者是否存在器質(zhì)性心臟病變，患者的耐受情況以及以往發(fā)作時(shí)的情況。有些患者僅需要休息、安慰和鎮靜即可使心動(dòng)過(guò)速終止。多數患者需要進(jìn)一步處理。
(1)刺激迷走神經(jīng)的方法：
①乏氏動(dòng)作：囑患者關(guān)閉聲門(mén)后用力呼氣，最好能使胸腔內壓保持在40mmHg正壓，并維持10～20s。成功率可達54%。
②壓迫眼球：囑患者眼往下看，露出占大部分的鞏膜，用拇指加壓于一側眼球的鞏膜，以刺激球后副交感神經(jīng)末梢，持續壓迫時(shí)間不超過(guò)15s。切忌過(guò)分用力壓。青光眼、高度近視患者禁用。老年人不宜應用。
③按壓頸動(dòng)脈竇：讓患者取臥位，觸及頸動(dòng)脈搏動(dòng)，用手向頸椎橫突方向加壓并按摩。一般先壓右側，一次加壓時(shí)間不能超過(guò)15s。在按壓過(guò)程中應同時(shí)聽(tīng)診或進(jìn)行心電監護，如心動(dòng)過(guò)速終止或出現室性期前收縮或出現竇性停搏時(shí)應立即停止按壓。切忌同時(shí)按壓雙側頸動(dòng)脈竇。有頸動(dòng)脈病變者、頸動(dòng)脈區有血管雜音者、有頸動(dòng)脈過(guò)敏史者及老年人不宜采用。
④注射升壓藥物：通過(guò)升壓反射使迷走神經(jīng)興奮。適用于發(fā)作時(shí)血壓降低并且無(wú)器質(zhì)性心臟病的年輕患者。常用的升壓藥有去氧腎上腺素(新福林)0.5mg稀釋于l5%葡萄糖液 20m中緩慢靜脈推注;或用甲氧明(美速克新命)20mg加入5%葡萄糖液20ml中緩慢靜脈推注;或用間羥胺(阿拉明)10mg加入5%葡萄糖液100ml中靜滴，開(kāi)始為25μg/min，逐漸增加劑量至血壓達160/100mmHg左右水平。用藥過(guò)程中必須連續監測血壓，也即邊測血壓邊增加濃度，也應監測心電活動(dòng)。如出現頭痛、惡心、血壓達預定水平時(shí)(舒張壓為90～100mmHg，收縮壓不超過(guò)180mmHg)或心動(dòng)過(guò)速終止應立即停藥。嚴重不良反應有顱內出血、心室顫動(dòng)、肺水腫等。有心腦血管疾病、高血壓病者及老年人禁用。切忌快速注射，這類(lèi)方法已較少應用。
(2)抗心律失常藥物治療：
①普羅帕酮(心律平)：為首選藥物。文獻報告普羅帕酮(心律平)對AVNRT的轉復律為100%，北京阜外醫院報告為54%;有文獻報告AVRT的轉復率為81%，北京阜外醫院為94%。劑量1.5mg/kg靜脈注射后，10min后血藥濃度達高峰，20min后即下降一半，藥效可持續3～4h。一般成人使用首劑70mg，或1.0～1.5mg/kg，用5%葡萄糖液20ml稀釋后緩慢靜脈推注，注射時(shí)間應大于5min，通常在5～7min。當10min后無(wú)效可再重復第二劑量，總量不超過(guò)350mg。有效后可改為靜脈滴注，0.5～1.0mg/min，或改為口服150mg，3次/d。應在心電監護下用藥。如果普羅帕酮(心律平)未能轉復，其平均心率也會(huì )被減慢。QRS時(shí)間延長(cháng)50%以上常提示藥物過(guò)量。嚴重心功能不全、心源性休克、嚴重心動(dòng)過(guò)緩、心臟傳導阻滯、病態(tài)竇房結綜合征、明顯的電解質(zhì)紊亂、嚴重的阻塞性肺疾病、哮喘及明顯的低血壓者禁用普羅帕酮(心律平)，妊娠3個(gè)月和哺乳期婦女慎用。
②維拉帕米(異搏定)：文獻報告，維拉帕米對AVNRT的轉復率為88%，阜外醫院報告為75%～80%;對AVRT的轉復率為81%，阜外醫院報告為67%。對成人心功能正常的患者首次劑量為5mg或0.15mg/kg，加入5%葡萄糖液20ml中，緩慢靜脈推注(時(shí)間為10min)，10～20min未復律者可重復5mg，總量不超過(guò)15mg較安全。亦可靜脈持續滴注，給藥速度為0.1mg/min。常于靜注后5min內起效，15min內濃度達高峰，15～30min內迅速下降。靜脈注射過(guò)快，可引起心動(dòng)過(guò)緩、血壓下降、房室傳導阻滯，偶致心臟停搏。維拉帕米有負性心率、負性傳導、負性肌力作用。有竇房結功能不全、房室傳導阻滯及心功能不全者，盡量不用。嚴禁維拉帕米與β受體阻滯藥在同一較短時(shí)間內靜脈聯(lián)合用藥，或口服應用。嚴禁維拉帕米與 普羅帕酮(心律平)交替使用。對高血壓、反復發(fā)作室上性心動(dòng)過(guò)速患者，應詳細詢(xún)問(wèn)最近1～2周治療用藥情況，如已用普萘洛爾等β受體阻滯藥治療者不宜用維拉帕米。急性心肌梗死伴室上性心動(dòng)過(guò)速發(fā)作者，維拉帕米也應慎用。對有心功能不全、不穩定房室傳導阻滯、病態(tài)竇房結綜合征、低血壓、心源性休克者禁用。嚴重低血壓的發(fā)生率僅為1%。雖然維拉帕米的轉復率、起效時(shí)間等與普羅帕酮(心律平)差不多，但其不良反應、安全性等不及普羅帕酮(心律平)。所以只能作為次選藥，不能作為首選藥。
③三磷腺苷(ATP)或腺苷(adnosine)：有文獻報告三磷腺苷(ATP)對AVNRT的轉復率為96%，北京阜外醫院報告為100%;對AVRT的轉復率文獻報告與北京阜外醫院報告均為100%。劑量為10～20mg靜脈推注，速度要快，要在1～2s內注射完畢。如3～5min內未復律者可重復注射第二劑。腺苷劑量0.1～0.2mg/kg或12mg，開(kāi)始生效時(shí)間在40s內，峰效應出現在靜注后10～15s，ATP、腺苷的半衰期為10～30s，對房室傳導的最大抑制作用在15～30s，2min內作用全部消失。三磷腺苷(ATP)單劑量不宜超過(guò)30mg，三磷腺苷(ATP)轉復為竇性心律的時(shí)間小于45s。很少超過(guò)1min，平均復律時(shí)間為20～24s。不良反應較多，發(fā)生率高達75%～100%。常見(jiàn)有全身反應和瞬間心律失常。例如，顏面潮紅、全身不適，呼吸困難、惡心、胸部不適、胸痛等常于幾秒后即消失。也可出現房性、室性期前收縮及短陣心房顫動(dòng)等。嚴重反應較少。可引起嚴重竇性心動(dòng)過(guò)緩或房室傳導阻滯。由于有的副作用持續時(shí)間很短，故不需特殊處理即自動(dòng)消失。不良反應的發(fā)生與劑量相關(guān)。應從小劑量開(kāi)始漸漸增加劑量以減輕副作用。合并心絞痛、支氣管哮喘、室性心律失常、房性心動(dòng)過(guò)速、病態(tài)竇房結綜合征、年齡大于60歲等都應列為禁忌證。三磷腺苷(ATP)和腺苷不應與下列藥物合用，如雙嘧達莫(潘生丁)、地西泮(安定)、維拉帕米(異搏定)、β受體阻滯藥等。凡有過(guò)敏史者亦不宜使用。
④氟卡尼(flecainide)：氟卡尼對AVNRT的轉復率為89%;對AVRT的轉復率為76%，阜外醫院報告為90%。使用劑量為1.5mg/kg，用5%葡萄糖液20ml稀釋后緩慢靜脈推注。或以0.2ms/kg持續靜脈滴注，最大劑量不超過(guò)150mg。如無(wú)效，10min后可重復第2個(gè)劑量。氟卡尼轉復為竇性心律的時(shí)間為5min。由于氟卡尼有4%～12%發(fā)生對傳導系統的抑制與致心律失常作用，使其應用受限。對心功能正常、傳導系統及竇房結功能正常者影響較小。應在心電監護下用藥。
⑤勞卡尼：勞卡尼對AVNRT的轉復率為30%;對AVRT的轉復率為50%，阜外醫院報告為89%。其使用劑量為1～2mg/kg，用5%葡萄糖液20ml稀釋后緩慢靜脈推注，也可用靜脈滴注維持量，每小時(shí)0.2～0.3mg/kg。半衰期為18min。如無(wú)效10～15min后可重復第2個(gè)劑量。復律的平均劑量約為70mg。用藥后復律時(shí)間為6min，穩定竇性心律出現時(shí)間為即刻。上述劑量應用于患者后除個(gè)別有頭暈外無(wú)其他明顯反應。大劑量靜脈注射會(huì )出現肌肉震顫、頭暈、視物模糊等。用藥后有10%的AVRT者易于誘發(fā)。
⑥胺碘酮：對AVRT的轉復率為55%。轉復時(shí)間在靜脈注射后2～80min，平均為30min。給藥后持續1/3～4h，注藥后5～30min血藥濃度最高，2h明顯降低。未復律者心室率也減慢。胺碘酮明顯延長(cháng)旁路前向不應期并減慢傳導速度。靜脈注射胺碘酮的電生理效應和毒副作用與口服給藥不完全相同。靜脈注射的不良反應。靜脈注射胺碘酮的總量為9mg/kg，每次3mg/kg，以5%葡萄糖液或生理鹽水稀釋至20ml，分3次注射，每次間隔5～10min，緩慢注射。應選較大血管，注藥后應加快靜脈輸液速度，防止發(fā)生靜脈炎。對心臟擴大、心肌功能狀態(tài)差的病人和有重度二尖瓣狹窄的病人最好禁用，以免發(fā)生嚴重血流動(dòng)力學(xué)改變等不良反應。在用藥過(guò)程中要進(jìn)行心電監護，當心動(dòng)過(guò)速終止或出現明顯的心動(dòng)過(guò)緩和(或)傳導阻滯血壓下降時(shí)應立即停止給藥。
⑦地爾硫卓(硫氮卓酮)：根據文獻報告其對AVNRT的轉復率為100%，阜外醫院報告為60%;根據文獻報告其對AVRT的轉復率為81%，阜外醫院報告為60%。轉復為竇律時(shí)間為9min。作用機制與維拉帕米相似。主要為抑制房室結雙徑路慢徑前傳和房室結前傳終止室上性心動(dòng)過(guò)速。首次劑量為5～10mg或0.15mg/kg，緩慢靜脈推注30min后無(wú)效可重復第2個(gè)劑量。應行心電監護用藥，當心動(dòng)過(guò)速終止或出現明顯的心動(dòng)過(guò)緩、傳導阻滯、血壓下降等情況時(shí)應停止給藥。
上述氟卡尼、勞卡尼、胺碘酮、地爾硫卓等均能有效地終止PSVT。但在有效性、起效的速度及安全性方面均未超過(guò)維拉帕米、普羅帕酮(心律平)及三磷腺苷(ATP)，故一般不作常規使用，不作首選藥。
⑧洋地黃類(lèi)藥物：洋地黃對AVNRT有一定療效。但由于該藥起效慢，一般轉復時(shí)間在30min以上，所以已被普普羅帕酮(心律平)、維拉帕米、三磷腺苷(ATP)等復律較快的藥物所取代，已較少應用。但在合并心力衰竭時(shí)仍可作為首選藥。劑量：近1周來(lái)未用過(guò)洋地黃者可用毛花苷C(西地蘭)，首劑0.4～0.6mg，加入5%葡萄糖液20ml中緩慢靜脈推注(10min)，如無(wú)效，間隔4h再靜脈推注0.2～0.4mg，總量不超過(guò)1.2mg,，因為心力衰竭時(shí)給藥時(shí)間間隔過(guò)短易發(fā)生洋地黃中毒。對AVRT患者不宜用洋地黃，它可延長(cháng)A-H間期、縮短R-R間期，導致嚴重的室性心律失常(心室顫動(dòng))，故應禁用。
對AVNRT與OAVRT患者，選擇上述藥物的方案如下：①無(wú)并發(fā)癥時(shí)：首選普羅帕酮(心律平)、維拉帕米、三磷腺苷(ATP)，同時(shí)應注意病人既往對藥物的反應;次選氟卡尼、勞卡尼、地爾硫卓(硫氮卓酮)、胺碘酮等。②伴有心力衰竭時(shí)：首選三磷腺苷(ATP)、毛花苷C(西地蘭)(AVRT禁用);次選胺碘酮。應避免用維拉帕米、普羅帕酮(心律平)、氟卡尼。③伴有慢性阻塞性肺疾病時(shí)：首選維拉帕米;次選普羅帕酮(心律平)、氟卡尼;應避免使用三磷腺苷(ATP)、腺苷。④WPW伴心房撲動(dòng)或心房顫動(dòng)時(shí)：首選普羅帕酮(心律平)、氟卡尼、勞卡尼，次選胺碘酮。應禁用毛花苷C(西地蘭)、維拉帕米。⑤伴有病態(tài)竇房結綜合征的患者：在用藥后心動(dòng)過(guò)速可得到控制，但病態(tài)竇房結綜合征的癥狀顯露，可出現嚴重的過(guò)緩性心律失常。應安置人工心臟起搏器后再治療室上性心動(dòng)過(guò)速。
(3)同步直流電復律：藥物治療無(wú)效或有明顯血流動(dòng)力學(xué)障礙者，可用直流電同步電擊終止室上性心動(dòng)過(guò)速。常用100～150J能量。
(4)食管心房調搏(TEAP)終止室上性心動(dòng)過(guò)速
①適應證：
A.急診治療室上性心動(dòng)過(guò)速：能及時(shí)終止其發(fā)作。
B.藥物難治性室上性心動(dòng)過(guò)速或藥物治療產(chǎn)生嚴重不良反應的室上性心動(dòng)過(guò)速(PSVT)。
C.慢-快綜合征中終止PSVT：因為PSVT終止后常伴有長(cháng)時(shí)間心臟停搏，食管心房調搏可代替起搏治療，等待重建自身心律。
D.在電生理檢查中終止PSVT：不影響電生理參數。
②終止方法：
A.S2、S2S3掃描刺激：由自身心律R波觸發(fā)一個(gè)期前收縮脈沖，S2或2個(gè)期前收縮脈沖S2、S3，期前收縮脈沖聯(lián)律間期自動(dòng)遞減掃描。如心速率<160次/min，終止PSVT有效率可達30%～50%。
B.短陣猝發(fā)刺激：其終止程序為刺激頻率為300次/min，刺激電壓>30V。刺激發(fā)放脈沖3～5次，刺激持續的時(shí)間為0.6～1.0s。一次未獲成功者，可隔數秒或數十秒后再次發(fā)放，直到PSV被終止。少數情況下刺激后可能發(fā)生心房顫動(dòng)，發(fā)生后多數可自行轉為竇性心律，被稱(chēng)為“自限性”，少數需靜脈推注普羅帕酮(心律平)等，幾小時(shí)后可轉為竇性心律。本方法的成功率達90%以上。對于藥物治療效果不佳或妊娠等病人尤為適用。
2.預防復發(fā) 對發(fā)作頻繁，持續時(shí)間較出現明顯癥狀者，終止后需預防發(fā)作。
(1)藥物預防：凡能控制急性發(fā)作的藥物原則上均能預防復發(fā)，但預防復發(fā)遠不如控制急性發(fā)作有效。常用藥物有地高辛、維拉帕米、β受體阻滯藥、胺碘酮、普羅帕酮(心律平)等。
(2)導管消融：目前消融術(shù)治療本癥取得了較好的效果，是其根治的方法。
(3)抗心律失常起搏器：藥物和射頻消融均無(wú)效者可考慮安放心臟起搏器。主要的指征：藥物治療無(wú)效或不能耐受藥物治療，反復發(fā)作引起明顯癥狀者;能用電脈沖刺激反復誘發(fā)和終止者。
(二)預后
本病與器質(zhì)性心臟病無(wú)明確關(guān)系，常在體力或精神勞累緊張后突然發(fā)作，只要持續時(shí)間不長(cháng)，心率<200次/min，一般不出現嚴重血流動(dòng)力學(xué)障礙，適當用藥能控制其發(fā)作，予射頻消融術(shù)治療能根治，預后良好。但如原有心臟器質(zhì)性疾病，發(fā)作時(shí)心率如200次/min，發(fā)作持續時(shí)間過(guò)長(cháng)的，亦可出現血壓下降、暈厥以致心力衰竭癥狀，預后較差，應積極治療，控制復發(fā)，盡早行射頻消融術(shù)。