自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血 的檢查：

超氧化物歧化酶（SOD） 腦脊液壓力 色氨酸試驗(TrpT) 磁共振血管造影

腰穿腦脊液檢查也是診斷蛛網(wǎng)膜下腔出血的常用方法。特別是頭部CT檢查陰性者，但應掌握腰穿時(shí)機。蛛網(wǎng)膜下腔出血后數小時(shí)腰穿所得腦脊液仍可能清亮。所以應在蛛網(wǎng)膜下腔出血2h后行腰穿檢查。操作損傷引起的出血有別于蛛網(wǎng)膜下腔出血：
1.連續放液，各試管內紅細胞計數逐漸減少。
2.如紅細胞>25×1010/L，將出現凝血。
3.無(wú)腦脊液黃變。
4.RBC/WBC比值正常，并且符合每增加1000個(gè)紅細胞，蛋白含量增加1.5mg/100ml。
5.不出現吞噬有紅細胞或含鐵血黃素的巨噬細胞。
腦脊液黃變是由于腦脊液中蛋白含量高或有紅細胞降解產(chǎn)物，通常在蛛網(wǎng)膜下腔出血后12h開(kāi)始出現。分光光度計檢測可避免遺漏。一般在出血后12h～2周腦脊液黃變檢出率100%，3周后70%，4周后40%。腰穿屬有創(chuàng )檢查，可誘發(fā)再出血或加重癥狀，操作前應衡量利弊，并征得家屬同意。
1.CT掃描 頭顱CT平掃(圖1A)是目前診斷蛛網(wǎng)膜下腔出血的首選檢查。其作用在于：
(1)明確蛛網(wǎng)膜下腔出血是否存在及程度，提供出血部位的線(xiàn)索。
(2)增強CT檢查，有時(shí)能判斷蛛網(wǎng)膜下腔出血病因，如顯示增強的AVM或動(dòng)脈瘤的占位效應。
(3)能了解伴發(fā)的腦內、腦室內出血或阻塞性腦積水。
(4)隨訪(fǎng)治療效果和了解并發(fā)癥。CT檢查的敏感度取決于出血后的時(shí)間和臨床分級。發(fā)病1h，90%以上病例能發(fā)現蛛網(wǎng)膜下腔出血的積血，5天后85%的患者仍能從CT片上檢出蛛網(wǎng)膜下腔積血，1周后為50%，2周后30%。CT片上蛛網(wǎng)膜下腔出血的量和部位與血管痙攣的發(fā)生有很好相關(guān)性。臨床分級越差，CT上出血程度越嚴重，預后越差。
2.腦血管造影 仍是本病的標準診斷方法(圖1B)。一般應行四血管造影，以免遺漏多發(fā)動(dòng)脈瘤或伴發(fā)的動(dòng)、靜脈畸形。血管數字減影技術(shù)已能查出大多數出血原因。如血管造影仍不能顯示病變者，頸外動(dòng)脈造影可能發(fā)現硬腦膜動(dòng)、靜脈瘺。如頸痛、背痛明顯，并以下肢神經(jīng)功能障礙為主，應行脊髓血管造影，除外脊髓動(dòng)、靜脈畸形、動(dòng)脈瘤或新生物。血管造影是否引起神經(jīng)功能損害加重，如腦缺血、動(dòng)脈瘤再次破裂，目前尚無(wú)定論。由于腦血管痙攣易發(fā)生在蛛網(wǎng)膜下腔出血后2～3天，7～10天達高峰，再出血好發(fā)時(shí)間也在此范圍，因此目前多主張腦血管造影宜早，即出血3天內只要病情穩定，應行腦血管造影，以盡早作病因治療。如已錯過(guò)蛛網(wǎng)膜下腔出血后3天，則需等待至蛛網(wǎng)膜下腔出血后3周進(jìn)行。首次腦血管造影陰性者，2周后(血管痙攣消退)或6～8周(血栓吸收)后應重復腦血管造影。
3.計算機體層掃描血管造影(CTA) 通過(guò)螺旋CT薄層掃描，捕捉經(jīng)造影劑顯影的動(dòng)脈期血管圖像，進(jìn)行計算機重建，可獲得良好的顱內血管三維結構。目前已能分辨2～3mm的動(dòng)脈瘤，敏感性在77%～97%，特異性在87%～100%。血管的三維結構可按任意平面進(jìn)行旋轉，便于尋找病變原因和決定手術(shù)入路。但目前CTA重建技術(shù)費時(shí)較長(cháng)，操作人員需熟悉顱底解剖，并具有豐富的神經(jīng)外科臨床知識，對蛛網(wǎng)膜下腔出血急性期的病因診斷價(jià)值有限。臨床主要用于高度懷疑動(dòng)脈瘤破裂出血。
4.頭顱MRI和磁共振血管造影(MRA) 過(guò)去認為頭顱MRI很難區別急性蛛網(wǎng)膜下腔出血和腦實(shí)質(zhì)信號，但目前研究提示MRI對蛛網(wǎng)膜下腔出血的檢出率與CT檢查相似。對后顱窩、腦室系統少量出血以及動(dòng)脈瘤內血栓形成、判斷多發(fā)動(dòng)脈瘤中破裂瘤體等，MRI優(yōu)于CT。但價(jià)貴、操作費時(shí)是其缺點(diǎn)。頭顱MRI檢查是否會(huì )引起金屬動(dòng)脈瘤夾移位，目前說(shuō)法不一。故動(dòng)脈瘤夾閉后，不了解動(dòng)脈夾特性前，慎用頭顱MRI復查。
磁共振血管造影(MRA)是近來(lái)發(fā)展的無(wú)創(chuàng )性診斷手段，可作為蛛網(wǎng)膜下腔出血的篩選手段，能檢出直徑>3～5mm的動(dòng)脈瘤。目前MRA對檢出動(dòng)脈瘤的敏感性在81%左右，特異性為100%。
5.經(jīng)顱多普勒超聲(TCD) 可以無(wú)創(chuàng )測得腦底大血管的血流速度，對臨床蛛網(wǎng)膜下腔出血后血管痙攣有診斷價(jià)值，目前已作為蛛網(wǎng)膜下腔出血后血管痙攣的常規監測手段。優(yōu)點(diǎn)：實(shí)時(shí)、無(wú)創(chuàng )、床旁、可重復進(jìn)行。缺點(diǎn)：只能提供顱底大血管的流速，不能測定末梢血管的血流變化;需依靠操作者的主觀(guān)判斷;部分病人特別是老年患者顳窗較厚，探測不出血流信號。大腦中動(dòng)脈的血流速度最常用來(lái)診斷血管痙攣，流速與血管痙攣程度呈正相關(guān)。大腦中動(dòng)脈流速正常范圍在33～90cm/s，平均為60cm/s左右。流速高于120cm/s，與血管造影上輕、中度血管痙攣相似;高于200cm/s，為嚴重血管痙攣。臨床上常出現缺血和梗死癥狀。因此，大腦中動(dòng)脈流速高于120cm/s，可作為判斷腦血管痙攣的參考標準。與血管造影顯示的血管痙攣比較，特異度為100%，但敏感度為59%。此外，流速增快也與臨床缺血程度有關(guān)。Lindegard建議采用大腦中動(dòng)脈和顱外頸內動(dòng)脈流速的比值來(lái)判斷血管痙攣，可以矯正全身血流改變對腦血流的影響，也可鑒別血管痙攣與腦充血和血液稀釋的區別，從而更準確地評價(jià)腦血管痙攣。當比值>3，血管造影可發(fā)現血管痙攣;比值>6，可出現嚴重血管痙攣，臨床可有缺血表現。除了測定腦血管流速外，TCD還可用于評價(jià)腦血管的自動(dòng)調節功能，但相應的監測指標和臨床表現的一致性尚有待進(jìn)一步研究。