蛛網(wǎng)膜下腔出血是腦卒中引起猝死的最常見(jiàn)原因，許多病人死于就醫途中，入院前病死率在3%～26%。死亡原因有腦室內出血、肺水腫以及椎-基動(dòng)脈系統動(dòng)脈瘤破裂等。即使送至醫院，部分病人在明確診斷并得到專(zhuān)科治療以前死亡。1985年的文獻報道，動(dòng)脈瘤破裂后只有35%的病人在出現蛛網(wǎng)膜下腔出血癥狀和體征后48h內得到神經(jīng)外科相應治療。
1.誘發(fā)因素 約有1/3的動(dòng)脈瘤破裂發(fā)生于劇烈運動(dòng)中，如：舉重、情緒激動(dòng)、咳嗽、屏便、房事等。如前所述，吸煙、飲酒也是蛛網(wǎng)膜下腔出血的危險因素。
2.先兆 單側眼眶或球后痛伴動(dòng)眼神經(jīng)麻痹是常見(jiàn)的先兆，頭痛頻率、持續時(shí)間或強度改變往往也是動(dòng)脈瘤破裂先兆，見(jiàn)于20%病人，有時(shí)伴惡心、嘔吐和頭暈癥狀，但腦膜刺激癥和畏光癥少見(jiàn)。通常由少量蛛網(wǎng)膜下腔滲血引起，也可因血液破入動(dòng)脈瘤夾層，瘤壁急性擴張或缺血。發(fā)生于真正蛛網(wǎng)膜下腔出血前2h～8周內。
3.典型表現 多驟發(fā)或急起，主要有下列癥狀和體征：
(1)頭痛：見(jiàn)于80%～95%病人，突發(fā)，呈劈裂般劇痛，遍及全頭或前額、枕部，再延及頸、肩腰背和下肢等。Willis環(huán)前部動(dòng)脈瘤破裂引起的頭痛可局限在同側額部和眼眶。屈頸、活動(dòng)頭部和Valsalva試驗以及聲響和光線(xiàn)等均可加重疼痛，安靜臥床可減輕疼痛。頭痛發(fā)作前常有誘因：劇烈運動(dòng)、屏氣動(dòng)作或性生活，約占發(fā)病人數的20%。
(2)惡心嘔吐、面色蒼白、出冷汗。約3/4的病人在發(fā)病后出現頭痛、惡心和嘔吐。
(3)意識障礙：見(jiàn)于半數以上病人，可有短暫意識模糊至昏迷。17%的病人在就診時(shí)已處于昏迷狀態(tài)。少數患者可無(wú)意識改變，但有畏光、淡漠、怕響聲和振動(dòng)等表現。
(4)精神癥狀：表現為譫妄、木僵、定向障礙、虛構和癡呆等。
(5)癲癇：見(jiàn)于20%的病人。
(6)體征：
①腦膜刺激癥，約1/4的病人可有頸痛和頸項強直，在發(fā)病數小時(shí)至6天出現，但以1～2天最多見(jiàn)。Kernig征較頸項強直多見(jiàn)。
②單側或雙側錐體束癥。
③眼底出血：表現為玻璃體膜下片狀出血，多見(jiàn)于前交通動(dòng)脈瘤破裂，因ICP增高和血塊壓迫視神經(jīng)鞘，引起視網(wǎng)膜中央靜脈出血。此征有特殊意義，因為在腦脊液恢復正常后它仍存在，是診斷蛛網(wǎng)膜下腔出血重要依據之一。視盤(pán)水腫少見(jiàn)，一旦出現則提示顱內占位病變。由于眼內出血，病人視力常下降。
④局灶體征，通常缺少，可有一側動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，單癱或偏癱、失語(yǔ)、感覺(jué)障礙、視野缺損等。它們或提示原發(fā)病和部位或由于血腫、腦血管痙攣所致。
4.非典型表現
(1)少數病人起病時(shí)無(wú)頭痛，表現惡心、嘔吐、發(fā)熱和全身不適或疼痛，另一些人表現胸背痛、腿痛、視力和聽(tīng)覺(jué)突然喪失等。
(2)老年人蛛網(wǎng)膜下腔出血特點(diǎn)：
①頭痛少(<50%)且不明顯;
②意識障礙多(>70%)且重;
③頸項強硬較Kernig征多見(jiàn)。
(3)兒童蛛網(wǎng)膜下腔出血特點(diǎn)：
①頭痛少，但一旦出現應引起重視;
②常伴系統性病變，如主動(dòng)脈弓狹窄、多囊腎等。
首先應明確有無(wú)蛛網(wǎng)膜下腔出血。突然發(fā)作頭痛、意識障礙和腦膜刺激癥及相應神經(jīng)功能損害癥狀者，應高度懷疑蛛網(wǎng)膜下腔出血。突發(fā)劇烈頭痛時(shí)應引起注意，及時(shí)進(jìn)行頭顱CT檢查，必要時(shí)腰穿，以明確出血。

對蛛網(wǎng)膜下腔出血前的先兆性頭痛等癥狀應引起注意，并與偏頭痛、高血壓腦病和其他系統性疾病進(jìn)行鑒別。
1.蛛網(wǎng)膜下腔出血引起的突發(fā)劇烈頭痛 須與以下疾病引起的頭痛進(jìn)行鑒別：
(1)顱內疾病：
①血管性：蛛網(wǎng)膜下腔出血;垂體卒中;靜脈竇栓塞;腦內出血;腦栓塞。
②感染：腦膜炎;腦炎。
③由新生物、顱內出血或腦膿腫引起的顱內壓增高。
(2)良性頭痛：
①偏頭痛;
②緊張;
③感染性頭痛;
④良性疲勞性頭痛;
⑤與興奮有關(guān)的頭痛。
(3)來(lái)自腦神經(jīng)的頭痛：
①由于腫瘤、動(dòng)脈瘤、Tolosa-Hunt征、Raeder三叉神經(jīng)痛、Gradenigo征引起腦神經(jīng)受壓或炎癥。
②神經(jīng)痛：三叉神經(jīng);舌咽神經(jīng)。
(4)顱內牽涉痛：
①眼球：球后神經(jīng)炎;青光眼。
②鼻旁竇炎。
③牙周膿腫、顳頜關(guān)節炎。
系統疾病：
①惡性高血壓;
②病毒性疾病;
③頸段脊髓AVF、可引起蛛網(wǎng)膜下腔出血。對DSA顱內檢查者，應做脊髓血管造影。
2.從臨床表現鑒別蛛網(wǎng)膜下腔出血和顱內出血或缺血性卒中有時(shí)較為困難。一般有腦膜刺激癥狀，缺少局灶性神經(jīng)系統癥狀和年齡相對較輕(<60歲)，蛛網(wǎng)膜下腔出血的可能性較大。突發(fā)頭痛和嘔吐并不是蛛網(wǎng)膜下腔出血的特有癥狀，常不能以此作為與顱內出血或缺血性卒中鑒別診斷的依據。蛛網(wǎng)膜下腔出血病人的癲癇發(fā)生率與顱內出血病人相似，但缺血性卒中病人較少發(fā)生癲癇。
3.確診自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血后，應作蛛網(wǎng)膜下腔出血病因診斷 主要以腦血管造影或3D-CTA進(jìn)行篩選。但第一次腦血管造影可有15%～20%的患者不能發(fā)現陽(yáng)性結果，稱(chēng)為“血管造影陰性蛛網(wǎng)膜下腔出血”。其中又有21%～68%的病人在CT平掃時(shí)只表現為腦干前方積血，稱(chēng)為“中腦周?chē)刖W(wǎng)膜下腔出血”。這是一種較為特殊、預后良好的自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血，在自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血中占10%左右。與血管造影陽(yáng)性的患者相比，年齡偏輕，男性較多，臨床分級較好。CT上出血僅位于腦干前方，不累及腦溝和腦室。再出血和出血后血管痙攣發(fā)生少，預后良好。發(fā)病原因目前不明，可能由靜脈出血引起。但椎-基動(dòng)脈系統動(dòng)脈瘤破裂出血也可有相似的頭顱CT表現，故不能輕易診斷為“中腦周?chē)刖W(wǎng)膜下腔出血”。
對腦血管造影陰性的蛛網(wǎng)膜下腔出血應在2周左右重復腦血管造影，文獻報道病因的檢出率在2%～22%不等。
4.當確診蛛網(wǎng)膜下腔出血的原因為多發(fā)動(dòng)脈瘤破裂出血時(shí) 應進(jìn)一步識別破裂瘤體，以下幾點(diǎn)可供參考：
(1)除外硬膜外動(dòng)脈瘤。
(2)CT片顯示局部蛛網(wǎng)膜下腔出血。
(3)在血管造影上破裂的動(dòng)脈瘤附近有血管痙攣或占位效應。
(4)大而不規則動(dòng)脈瘤較小而規則者易破裂。
(5)定位體征有助診斷。
(6)重復血管造影，見(jiàn)動(dòng)脈瘤增大和局部血管形態(tài)學(xué)改變。
(7)選擇最可能破裂動(dòng)脈瘤，如前交通動(dòng)脈瘤。
(8)最大、最近端的動(dòng)脈瘤破裂可能性最大。