隱斜 的檢查：

視力 飛行員體格檢查 遮蓋法

1.隱斜的檢查
(1)遮蓋-去遮蓋試驗：?jiǎn)窝壅谏w-去遮蓋試驗(cover-uncover test)可診查在雙眼睜開(kāi)時(shí)被融合機制所控制的偏斜。不過(guò)，如果存在隱斜，遮蓋一眼就打破融合，被蓋眼就發(fā)生偏斜。充分遮蓋一眼后迅速移去蓋片，檢查者可判定被蓋眼在蓋片后是否已發(fā)生偏斜并在去除遮蓋時(shí)形成一個(gè)融合運動(dòng)。有時(shí)，無(wú)論遮蓋何眼隱斜即變?yōu)轱@斜。因此在遮蓋-去遮蓋試驗后應重復遮蓋試驗。遮蓋一眼后，隱斜很容易轉變?yōu)轱@斜是融合力弱和融合力經(jīng)常不足的特征，這個(gè)檢查具有重要的臨床意義(圖1)。前提：檢查時(shí)，病人必須具備注視目標的能力。優(yōu)點(diǎn)：操作簡(jiǎn)單，結果客觀(guān)可靠。缺點(diǎn)：小的隱斜可能被忽略，但可用Maddox桿法測出。遮蓋法是粗略的，只被用于篩選。必須對雙眼進(jìn)行遮蓋-去遮蓋試驗。檢查時(shí)應同時(shí)作6m和33cm注視檢查。為了完全打破雙眼聯(lián)系，遮蓋-去遮蓋必須重復數次，另一方面，必須遮蓋足夠長(cháng)時(shí)間，至少2s，以便達到完全阻斷雙眼反射，否則不易檢查準確。
(2)三棱鏡加遮蓋法：此法是一種客觀(guān)定量檢查法。先用交替遮蓋法查出眼位偏斜的方向，如為內隱斜則在被遮蓋的眼前先放1個(gè)底向外的三棱鏡，如為外隱斜則將三棱鏡底向內，上隱斜底向下放置。移去遮蓋時(shí)，如果被遮蓋眼仍然轉動(dòng)，則加大三棱鏡度數，直到該眼停止轉動(dòng)為止。所用的三棱鏡度數即隱斜度數。同時(shí)有垂直或水平偏斜者，先矯正水平位，后矯正垂直位隱斜(圖2)。
(3)Maddox桿法：此法是一種定性檢查法。它是使兩眼物像形狀不同來(lái)消除融合。Maddox桿是有數個(gè)并排的柱透鏡(玻璃棒)安裝在一個(gè)鏡片框內的一種特殊檢查鏡片，可以安放在試鏡架上。根據柱鏡的屈光原理，通過(guò)Maddox桿可將一燈光折射成為一條狀光線(xiàn)，光線(xiàn)的方向與玻璃棒排列位置垂直。方法是將Maddox桿的柱透鏡分別以軸位垂直放置或軸位水平放置于患者一眼前的同時(shí)，讓患者的雙眼共同注視5m處或33cm處的光點(diǎn)，借以判斷隱斜性質(zhì)。測量水平隱斜時(shí)，將Maddox桿水平放于右眼前，讓患者雙眼同時(shí)注視一亮燈泡，如所見(jiàn)垂直光線(xiàn)與光點(diǎn)重合，則表示無(wú)隱斜，若偏到一邊者則有隱斜，若右眼所見(jiàn)垂直光線(xiàn)位于左眼所見(jiàn)光點(diǎn)之左，形成交叉性復視，則為外隱斜，反之，垂直光線(xiàn)位于光點(diǎn)的右側，形成同側性復視，則為內隱斜。如將。Maddox桿垂直放于右眼前時(shí)，便可測出有無(wú)垂直隱斜，通過(guò)豎Maddox桿的眼，看燈泡成橫線(xiàn)，如橫線(xiàn)正好橫過(guò)燈泡的中央，即無(wú)垂直隱斜，若右眼所見(jiàn)水平光線(xiàn)位于左眼所見(jiàn)光點(diǎn)之下，則為右眼上隱斜或左眼下隱斜;反之，若右眼所見(jiàn)水平光線(xiàn)位于左眼所見(jiàn)光點(diǎn)之上，則為(4)Maddox桿加三棱鏡法： Maddox桿加三棱鏡法(Maddox rod and prism test)是一種主覺(jué)定量檢查法。方法是一眼前置Maddox桿，另一眼前置三棱鏡，如為內隱斜，三棱鏡底向外，如為外隱斜則三棱鏡底向內，如為上隱斜，另眼放置三棱鏡時(shí)應當底向上，如為下隱斜，另眼戴三棱鏡時(shí)應當底向下;在垂直隱斜若為同眼戴三棱鏡(即Maddox桿和三棱鏡同置于一眼前)時(shí)，三棱鏡底的方向應當相反。同時(shí)注視5m或33cm處光源，依次增加三棱鏡度數，直至條狀光線(xiàn)與光點(diǎn)重合為止，此時(shí)所用的三棱鏡度數即為隱斜度數。
(5)馬氏固視差異計：馬氏固視差異計(Maddox fixation disparity meter)是在應用馬氏桿法檢查后，如果要好幾度棱鏡作矯正的話(huà)，則代償衰退性隱斜的存在可能性頗高，應再使用馬氏固視差異計測量，進(jìn)一步對代償衰退性隱斜作出評估。馬氏固視差異計可分為遠用視力及近用視力兩種，兩種檢查計都擁有中央注視圖(圖5)。用OXO作兩眼同視公用。而在X上下各有一垂直線(xiàn)為單側視覺(jué)所見(jiàn)，由偏光分隔法產(chǎn)生。患者因固視差異的存在。感到上下垂直線(xiàn)與X在位置上略有偏移。馬氏的設計就是以?xún)纱咕€(xiàn)在OXO上所偏移的位置來(lái)計算視軸偏移的程度。利用三棱鏡使兩單側線(xiàn)回歸OXO中央位置。此三棱鏡的度數就是其固視差異值。若固視差異值高：如內隱斜在8△～10△以上時(shí)，外隱斜15△以上時(shí)則視為代償衰退性隱斜。所以，馬氏固視差異計在檢查代償衰退性隱斜時(shí)相當有用。屆時(shí)應意識到患者出現的視疲勞、視覺(jué)干擾癥狀絕不單純是由屈光不正引起，在癥狀出現時(shí)，如遮蓋一眼，即迫使患者作單眼視，癥狀會(huì )大為減輕，就更可證實(shí)這一點(diǎn)。
(6)紅玻璃或Maddox桿加正切尺法： 紅玻璃或Maddox桿加正切尺法(tangent scale test)也是一種主覺(jué)定量檢查法。正切尺由一個(gè)“十”字木架制成，其上有大小兩行數字，中央有一燈光，正切尺上的大字為5m距離檢查用;小字可供1m距離檢查用。檢查時(shí)，患者立于正切尺前1m或5m距離處，一眼前置紅玻璃鏡片或Maddox桿片，讓其兩眼同時(shí)注視正切尺中央的亮燈，置紅鏡片或Maddox桿的眼所看之紅燈或亮線(xiàn)偏離亮燈的距離(正切尺上有數字)即為隱斜的度數。根據紅光斑或條狀光線(xiàn)所在的位置，分別在正切尺的水平位或垂直部位直接查出隱斜度數(圖6)。
(7)紅綠鏡片法：紅綠鏡片法(red-green test)是采用兩眼分別戴紅綠鏡片并注視一般燈泡的方法，它是利用兩眼物像顏色不同來(lái)消除融合。方法是一眼前戴紅色鏡片，另眼前戴綠色鏡片，注視眼前5m外的光源，如兩眼看到一紅一綠，表示雙眼分離現象，有隱斜存在。
(8)Worth四點(diǎn)試驗法：此法亦是利用兩眼物像顏色不同來(lái)消除融合的檢查方法(見(jiàn)雙眼視功能檢查法)。
(9)Maddox翼檢查法： Maddox翼檢查法(maddox wing test)為測量近距離隱斜用，如有屈光不正應戴矯正眼鏡進(jìn)行檢查。患者手持Maddox翼固定于眼前，通過(guò)Maddox翼接目部分之裂隙與翼片將兩眼之視像分離，測定水平隱斜時(shí)上方之翼片將視野劃分為兩半，右眼所見(jiàn)為一手指(或剪頭)，其尖端直指上方，左眼所見(jiàn)為一水平刻度，隱斜度可由箭頭所指的度數直接讀出。測定垂直隱斜時(shí)，兩個(gè)垂直隔將兩眼視野分開(kāi)，右眼僅見(jiàn)一紅色箭頭，左眼見(jiàn)紅色刻度，箭頭所指的刻度即為垂直隱斜的度數。紅色箭頭也可在板上作一定移動(dòng)以查出旋轉隱斜，當箭頭移至被檢查者認為已與水平刻度下方板上的線(xiàn)平行時(shí)，則箭頭所轉的角度即為旋轉隱斜度(圖7)。
(10)隱斜計檢查法：隱斜計又稱(chēng)Stevens肌力計(Stevens phorometer)，為一種較實(shí)用的眼肌功能檢查儀器，可測量隱斜程度及各眼外肌的肌力。檢查時(shí)需在暗室內進(jìn)行，患者坐于隱斜計之后，將儀器調整至合適位置，令患者向前方注視5m遠及注視33cm距離的光源分別進(jìn)行檢查，不戴Maddox桿的眼為固視眼，檢查所得結果是表示兩眼肌力不平衡的程度。如果懷疑隱斜是某一只眼的一條肌肉有肌力不足或輕度麻痹可行單眼肌力檢查。檢查時(shí)檢查者可每隔1～2s在患者戴馬氏桿的眼前用手晃動(dòng)1次，使其間歇地看到垂直或水平光線(xiàn)，以防止產(chǎn)生融合，影響檢查結果(圖8)。
①檢查兩眼水平肌力過(guò)程中作內、外隱斜檢查時(shí)，將馬氏桿橫放一眼前，使隱斜計左側三棱鏡的指針對至“0”位，檢查者扭轉左側的小柄或下方的螺旋，使垂直光線(xiàn)正好通過(guò)燈光，此時(shí)可觀(guān)察刻度。如仍為“0”，則為正位眼，表示兩眼水平肌力為平衡狀態(tài)。如指針在“0”位上方為內隱斜，在其下方為外隱斜，指針所指的數字即為隱斜的度數。
②檢查兩眼垂直肌力可查上隱斜，將馬氏桿垂直置于一眼前，將隱斜計的右側三棱鏡片的指針?lè )旁?ldquo;0”位上，操作如前，如所見(jiàn)水平線(xiàn)通過(guò)光點(diǎn)而指針在“O”位，則無(wú)垂直隱斜，為兩眼垂直肌力平衡。如指針在“0”位上方，則為右眼上隱斜;如指針在“O”位下方，則為左眼上隱斜，其隱斜度即所指的刻度。
③單眼水平肌肌力檢查法：檢查時(shí)旋轉三棱鏡置于兩眼前，將左眼旋轉置于90°，再將右眼前的三棱鏡基底向上移動(dòng)6△～8△，此時(shí)破壞兩眼融合，右眼所見(jiàn)的燈光在下方，左眼所見(jiàn)的燈光在上方。兩眼肌力正常時(shí)，兩個(gè)燈光在同一垂直線(xiàn)上，如下方燈光在上方燈光的右側，則為右眼內隱斜，在上方燈光的左側為外隱斜。將左眼前的三棱鏡旋轉調整至上、下兩個(gè)燈相互垂直，此時(shí)的三棱鏡度為右眼隱斜的度數。
④單眼斜肌肌力檢查法：兩眼前各置一垂直位的馬氏桿，右眼前置旋轉三棱鏡，使其基底向上6△～8△，則其右眼所見(jiàn)之條狀光線(xiàn)在左眼的下方，即可見(jiàn)兩條平行的條狀光線(xiàn)，下方者為右眼所見(jiàn)。如上方的光線(xiàn)為水平，下方條狀光線(xiàn)的鼻側向上方傾斜，此時(shí)可診斷為右內旋性隱斜。可調正右眼的馬氏桿至水平的條狀光線(xiàn)與上方的光線(xiàn)平行為止，馬氏桿所指度數即為旋轉隱斜度，此外，也可以用隱斜計檢查融合范圍(見(jiàn)雙眼視功能檢查)。
(11)Maddox雙三棱鏡檢查法： Maddox雙三棱鏡是由2個(gè)4△的三棱鏡底相交于中心組成。檢查時(shí)先將一眼遮蓋，在另眼前水平放置雙三棱鏡，使二者之底恰好能將瞳孔平分為上、下兩半，并囑被檢者注視正前方視力表上一橫線(xiàn)。通過(guò)雙三棱鏡將橫線(xiàn)看成兩條平行線(xiàn)，此時(shí)將被遮眼打開(kāi)，兩眼同時(shí)注視則出現3條平行線(xiàn)。3條線(xiàn)中之上下兩條是通過(guò)雙三棱鏡所觀(guān)察到的，中間的一條是另一眼所見(jiàn)的。如果被檢者所見(jiàn)3條線(xiàn)不平行，則表明有旋轉隱斜;若雙三棱鏡戴在右眼前，同時(shí)發(fā)現中間的一條線(xiàn)右端向下方線(xiàn)移位，左端向上方線(xiàn)接近，則說(shuō)明左眼有向外的旋轉隱斜，旋轉戴三棱鏡側的試鏡架上的旋鈕使3條線(xiàn)平行，此時(shí)雙三棱鏡底邊線(xiàn)所指的刻度即旋轉隱斜度(圖9)。
(12)雙Maddox桿試驗測量旋轉性偏斜：
將1個(gè)紅色的和1個(gè)白色的Maddox桿插入鏡架，紅桿放在被認為有旋轉性斜視的眼前，特別注意使玻璃桿的方向和鏡架90°的標記一致。Maddox桿框上的一個(gè)小刻痕使之不難調正。仔細調整鏡架，使它完全位于準確的水平位。病人的頭應保持正直并有利于注視。如無(wú)垂直偏斜，可將1個(gè)底向下的三棱鏡放在一眼前，使病人可以看見(jiàn)2根分開(kāi)的水平線(xiàn)，以利于判斷。優(yōu)點(diǎn)：可對旋轉性偏斜定量診斷。缺點(diǎn)：不能區分旋轉隱斜和顯斜，房間必須是暗的。
2.注意事項
(1)AC/A比率不正常是引起偏斜的常見(jiàn)和重要因素，如果AC/A比率過(guò)高，在看近時(shí)的高度集合產(chǎn)生內隱斜或內斜;AC/A比率過(guò)低，則看近時(shí)產(chǎn)生外隱斜或外斜。了解AC/A比率對臨床上合理選用鏡片、藥物和手術(shù)以治療偏斜有指導意義。
(2)有屈光不正者應配戴矯正眼鏡后進(jìn)行檢查和測定，如系新配眼鏡，須戴用4周再檢查隱斜。因為剛矯正后，AC/A比率尚未轉為正常，必須經(jīng)過(guò)一段時(shí)間，使其適應并逐漸轉為正常后，再檢查隱斜為宜。
(3)調節麻痹(例如當擴瞳驗光時(shí))的情況下不應進(jìn)行隱斜測定，因為此時(shí)所致視網(wǎng)膜物像的模糊，將誘發(fā)更多的輻輳，因而有使內隱斜加重外隱斜減輕的趨勢。
(4)應測遠、近距離和各注視方向時(shí)的第Ⅰ和第Ⅱ斜角，因有些隱斜為非共同性，即便是在共同性者，其遠、近距離時(shí)的隱斜程度也可以有所不同。
(5)由于當注視任何有限距離時(shí)均有不同程度的輻輳存在，所以當遠距離時(shí)有少量?jì)入[斜常為生理性的，如為外隱斜，即便度數較小，也有臨床意義。而當近距離注視則與之相反。
(6)兒童的轉位適應性較大這將影響對他們雙眼視覺(jué)的評價(jià)，尤其是隱斜的測量，在測量隱斜度時(shí)要使雙眼分離的時(shí)間足夠長(cháng)。
無(wú)特殊輔助檢查。