隱斜

(一)發(fā)病原因
引起隱斜的病因機制目前還不完全清楚，從病因方面來(lái)看眼外肌的不平衡引起的隱斜可分為3個(gè)方面：①眼的局部解剖不正常以至于眼球運動(dòng)被結構因素所阻止(靜態(tài)性隱斜);②由于屈光異常引起調節與集合不平衡(動(dòng)態(tài)性隱斜);③眼外肌的協(xié)調由于虛弱、過(guò)度興奮或神經(jīng)肌肉功能的失調而被打亂(神經(jīng)性隱斜)。
(二)發(fā)病機制
1.靜態(tài)性隱斜 靜態(tài)性隱斜(static heterophoria)或稱(chēng)為解剖性隱斜(anatomic heterophoria)。眼球和它的附屬器官之間的局部解剖關(guān)系在決定眼球位置及其自由運動(dòng)是首要的。只有在這些因素相對正常和接近對稱(chēng)的情況下兩只眼才能保持雙眼正位或完全一致地運動(dòng)。由于這樣的完全對稱(chēng)很少見(jiàn)，所以很明顯這是隱斜的基本原因。常見(jiàn)的解剖因素包括：眼眶的不對稱(chēng)、眶壁或頭骨形狀的異常，或眼球形狀的異常(如高度近視眼)和眼球容量異常或眶內容物的腫脹或眼球的移位，以至于眼球的自由運動(dòng)被抑制，但是最常見(jiàn)的是肌肉的異常，包括明顯的長(cháng)度、走行、體積和鞏膜的附著(zhù)點(diǎn)的改變，內直肌附著(zhù)點(diǎn)較靠前、外直肌附著(zhù)點(diǎn)較靠后，易產(chǎn)生內隱斜;內直肌較弱或附著(zhù)點(diǎn)較靠后、外直肌較強或附著(zhù)點(diǎn)較靠前，易產(chǎn)生外隱斜;上下直肌或上下斜肌的解剖異常或附著(zhù)點(diǎn)異常是引起上隱斜的一種原因，這些和其他很小的變化不會(huì )引起顯斜視。隨年齡增大，協(xié)調的能力減弱加上器官功能的改變和肌肉、韌帶的伸縮性缺乏，雙眼的不平衡就會(huì )產(chǎn)生并擴大。肌肉本身的疾病和功能的衰退也必須包括進(jìn)去。最后，黃斑位置的異常引起的異常Alpha角會(huì )給雙眼視軸的聯(lián)合造成困難。這些結構因素引起的隱斜可以是共同性或非共同性的，在不同注視方向雙眼的不平衡可以是不對稱(chēng)的。
2.動(dòng)態(tài)性隱斜 動(dòng)態(tài)性隱斜(kinetic heterophoria)，也稱(chēng)為調節性隱斜(accommodational hetemphoria)。是由于調節與輻輳的不協(xié)調所致的隱斜。大多數的眼外肌不平衡都是由于調節與輻輳的協(xié)調功能失常所致，通常情況下調節和集合的關(guān)系(AC/A比率)是相對固定的，假如比率不正常，每屈光度調節引起的集合過(guò)小或過(guò)多;沒(méi)有矯正的屈光不正也可以打破AC/A比率的平衡，因為為了在一定特殊距離看清物體需要改變調節，集合也因此而改變;有時(shí)異常的AC/A比率和未矯正的屈光不正可以同時(shí)存在。調節與集合的不協(xié)調會(huì )促進(jìn)動(dòng)態(tài)性隱斜的發(fā)展。當患者不能充分地控制隱斜時(shí)，為了獲得清晰雙眼單眼視，運動(dòng)性融合反射就會(huì )代償異常的AC/A比率，以至于知覺(jué)性融合持續處于不同程度的困難境地，這勢必導致其過(guò)度使用。
因此，當解剖性或神經(jīng)支配性因素不起作用時(shí)，在沒(méi)有矯正的中度遠視眼患者，在正視眼從事過(guò)多近距離工作，或在獲得性老視，由于需要增加調節，就會(huì )有發(fā)展成內隱斜的趨勢，先天性近視則由于看近經(jīng)常要過(guò)度集合，也有發(fā)展為內隱斜的可能。反之，先天性散光或后天性近視因為不需要調節，發(fā)展的老化眼不需要集合，混合性散光或高度散光既不需要調節也不需要集合，這些情況可發(fā)生外隱斜。因此，在做隱斜檢查時(shí)，凡有屈光不正者應戴矯正眼鏡檢查，如為新戴鏡應在戴鏡4周適應后再進(jìn)行檢查，方可得出準確結果。
3.神經(jīng)源性隱斜 由于眼外肌的神經(jīng)支配異常所致的隱斜稱(chēng)為神經(jīng)源性隱斜(neurogenic heterophoria)。這包括很多因素：眼肌輕癱或痙攣狀況影響核下神經(jīng)元，異常或不規則的刺激低級的協(xié)調區域，擾亂連接眼球運動(dòng)器官的本體感受器，或高級中樞的不協(xié)調。所有這些引起麻痹性或痙攣性斜視的情況對眼球運動(dòng)的影響很小，在為了保持雙眼注視時(shí)融合運動(dòng)可以控制使偏斜變?yōu)闈撛谛浴?br /> 臨床上將這種隱斜分為二大類(lèi)。
(1)核下性隱斜：
由于下級神經(jīng)元受累時(shí)產(chǎn)生單條眼外肌功能失常所致的隱斜，常為非共同性隱斜。此種隱斜多為暫時(shí)性，若眼外肌功能完全恢復則隱斜可消失，但是功能的恢復常不完全或出現一些變化，包括肌肉和韌帶的攣縮或延伸，并且導致永久性的偏斜，最后大多數轉變?yōu)楣餐燥@斜。值得注意的是眼球的運動(dòng)只需要任何肌肉的一點(diǎn)力量，偏斜多不是由于單條肌肉功能的減弱，而是神經(jīng)肌肉協(xié)調功能分配不均衡所致，此外，完全性的共同性隱斜少見(jiàn)，即使有也是逐漸轉變的。
(2)核上性隱斜：
由于上級神經(jīng)元病變所致的隱斜，多為共同性隱斜，可累及同向運動(dòng)或異向運動(dòng)，如果程度輕微則表現為隱斜。
此外，隱斜產(chǎn)生的原因與融合功能的強弱關(guān)系密切：運動(dòng)性融合與知覺(jué)性融合都與隱斜有關(guān)。如果融合功能發(fā)育完善，融合范圍較大，即使有偏斜，也可以被融合功能所控制而不顯斜視;反之，如果融合功能發(fā)育不健全，輕度的平衡失調即促使融合發(fā)生困難，雙眼單視不穩定而出現視力疲勞癥狀;當融合功能?chē)乐氐厝狈Γ魏纹眱A向都會(huì )立即變?yōu)轱@斜視。當由于單眼失明引起的融合缺乏時(shí)在不同的年齡會(huì )出現不同的偏斜。當然有一定的個(gè)體差異。通常情況下，在出生或出生后不久一眼盲會(huì )出現外斜視;在嬰兒或早期兒童時(shí)期一眼盲會(huì )出現內斜視;若在兒童和中年之間一眼盲起初會(huì )出現內或外斜視，但常常在幾年之內雙眼保持正位并且最終為外斜視;若在中年出現一眼盲絕大多數會(huì )不可避免地出現外斜視。這種差異很大程度上是由于融合反射情況不同引起的。在出生時(shí)融合缺乏使眼球處于生理休息位(外展)，在兒童時(shí)期一眼失明后，由于建立起來(lái)的豐富的融合反射決定失明眼處于內轉位，這是由于本能需要在集合過(guò)程中雙眼相互影響而不管失明的眼。而且隨年齡增長(cháng)融合反射的逐漸減弱，尤其是患老視后使用集合減少使眼位利于外展。
隱斜的病因及發(fā)病機制較為復雜，一種隱斜可以是多種因素所致，靜態(tài)、動(dòng)態(tài)因素可同時(shí)存在，神經(jīng)因素有時(shí)也存在。因此隱斜常是水平、垂直隱斜同時(shí)存在，有時(shí)也同時(shí)存在旋轉隱斜，但臨床上癥狀大都相似，因此應詳細檢查，明確診斷和采用適當的治療措施。