智力障礙

(一)發(fā)病原因
主要有兩大方面的原因引起精神發(fā)育遲滯：
①遺傳因素;
②環(huán)境因素。
遺傳因素包括染色體畸變和遺傳代謝型單基因疾病;環(huán)境因素含有妊、產(chǎn)期有害因素和新生兒、嬰幼兒期的有害因素。
另外，由于早期文化和情感的剝奪，缺乏適當的刺激，長(cháng)期被忽視、隔絕，生活在邊遠貧困、文化落后、交通不便地區。一般社會(huì )心理因素所致的精神發(fā)育遲滯程度較輕。一旦不利因素消除，有可能改善其智力水平，改善的情況視患兒的年齡、受損程度及所處環(huán)境提供的條件有關(guān)。
(二)發(fā)病機制
1.遺傳因素
(1)染色體畸變：包括數目和結構的改變。數目的改變如多倍體、非整倍體：結構改變如染色體斷裂、缺失、重復、倒位和易位。Down綜合征最常見(jiàn)的是第2l對常染色體為三體而引起的疾病。本病的另一染色體畸變類(lèi)型為異位型，如G/D易位和G/G易位等多種核型。Down綜合征是造成精神發(fā)育遲滯的常見(jiàn)原因。其他染色體如18三體征，第5號染色體短臂部分缺失征都能引起較嚴重的智力缺陷和軀體畸形。患者往往早年夭折。Prader Willi綜合征表現小手小腳身材矮小，有不同程度的精神發(fā)育遲滯及強烈的進(jìn)食欲望，主要是染色體15q11～q13部位出現小的缺失，也有少數家族是非平衡易位之故。
性染色體畸變：如先天睪丸發(fā)育不全癥(Klinefelter綜合征)為男性多了一個(gè)X染色體。若女性丟失一個(gè)性染色體X，表現為先天性卵巢發(fā)育不全(Turner綜合征)。還有核型為XXX或XO/XXX嵌合體。一般認為性染色體X畸變數越多，智力缺損程度越重。而嵌合體一般智力損害相對較輕。染色體脆性部位(fragile site)與X連鎖智力發(fā)育不足有關(guān)。在X染色體上Xq27、28出現易斷部位其表現特殊的臨床特征并合并輕度智力低下構成一個(gè)臨床特殊類(lèi)型稱(chēng)脆X綜合征。這是僅次于Down綜合征的又一個(gè)由常染色體改變導致的疾病。我國目前僅有個(gè)案報道而尚無(wú)本癥的流行病學(xué)資料，但金明等(1984)對70例精神發(fā)育遲滯的患兒進(jìn)行染色體脆性位點(diǎn)檢查，結果54.3%為陽(yáng)性，分布在除X染色體以外的各組常染色體上。李素水等(1997)對伴有孤獨障礙的90例精神發(fā)育遲滯患兒進(jìn)行染色體脆性位點(diǎn)和脆X染色體檢查，脆性位點(diǎn)檢出率分別為20%和38%，尚未發(fā)現脆X染色體(李素水，1997)。
(2)遺傳代謝型單基因疾病：?jiǎn)位蜻z傳疾病比較常見(jiàn)。出生活嬰中占1%，大約有4000～5000種人類(lèi)疾病由此引起。其中300種屬生化代謝異常所致腦功能受損。通常，單基因病其臨床癥狀約25%在出生時(shí)即已存在，在青春早期90%均已出現。如苯丙酮尿癥及幾種神經(jīng)皮膚綜合征。神經(jīng)纖維瘤是常見(jiàn)的一種。患病率達1/5000～1/4000。苯丙酮尿癥是遺傳性代謝缺陷病的典型代表。先天性苯丙酮酸羥化酶的缺乏，不能將苯丙酮酸氧化成酪氨酸，致使大量苯丙酮酸蓄積影響到中樞神經(jīng)系統的發(fā)育和正常的生理功能。又如半乳糖血癥，乃由于1-磷酸半乳糖轉變成1-磷酸葡萄糖的過(guò)程受阻或乳糖聚積在血液、組織內，對肝腎腦等多種臟器造成損害，除由此引起的軀體癥狀外，患兒還有智力缺損。
2.環(huán)境因素 含有廣義的環(huán)境因素有：
(1)妊、產(chǎn)期有害因素：估計妊、產(chǎn)期有害因素對精神發(fā)育遲滯的影響占總數的10%～20%，而產(chǎn)后損傷約占5%～10%。妊期主要的有害因素是感染，尤其是妊娠早期的感染，如妊娠頭3個(gè)月孕婦感染巨細胞病毒和單純皰疹病毒后所生嬰兒的15%～20%出現先天畸形。前者發(fā)生率約為1/3000。表現為小頭、智力遲鈍、腦積水和癲癇。另一值得注意的是弓形體、原蟲(chóng)病，多為孕婦接觸動(dòng)物而感染。有害理化物質(zhì)對胎兒的影響也常發(fā)生在妊娠早期，如藥物的不當使用、輻射、工業(yè)污染所致汞、鉛等重金屬造成水質(zhì)和空氣超標均可能導致對胎兒正常發(fā)育的損害。酒精和營(yíng)養問(wèn)題亦是另一重要有害因素(Nico Bkichrodt，1989;楊曉玲，1999)。慢性酗酒的母親中約10%～15%生的嬰兒為胎兒酒精綜合征。臨床癥狀包括生長(cháng)不足、面部畸形、認知損害、精神發(fā)育遲滯，有的還伴有四肢和骨骼異常，常常還伴有注意缺陷障礙。
有的地區碘缺乏的結果會(huì )引起嚴重的智力發(fā)育障礙。鉛在汽油和油漆、涂料中的污染也在一些地區相當嚴重而且可能導致對胎兒的影響。研究認為血鉛水平10～25U/dl時(shí)則可能產(chǎn)生認知和行為障礙。80年代中期美國學(xué)前兒童約近10%血鉛水平達到20U/dl，而在低收入家庭中兒童大約20%的血鉛水平達30U/dl。因此在城市工業(yè)發(fā)展的國家是一不容忽視的有害因素。
妊期婦女的健康直接影響胎兒的正常發(fā)育。嚴重慢性疾病，如心臟病、糖尿病、高血壓，慢性腎臟疾病及嚴重貧血，均可使胎兒缺血缺氧，導致不成熟兒，宮內生長(cháng)遲緩，低體重兒或神經(jīng)系統損害，宮內窒息和顱內出血。妊期母親疾病對胎兒的影響大約占新生兒的6%，而其中約1/5是嚴重的。新生兒期預后不佳的征兆包括Apgar分低于6或7，早期發(fā)作驚厥等。
(2)新生兒、嬰幼兒期的有害因素：估計精神發(fā)育遲滯中5%～10%與此類(lèi)因素有關(guān)。包括新生兒、嬰幼兒期嚴重的中毒、感染、缺氧、外傷、營(yíng)養不良及社會(huì )心理因素，如流行性乙型腦炎。各種感染引起的中毒性腦病，各種原因引起的溶血、膽紅素增高，Rh因子溶血，藥物引起溶血，各種原因引起的缺氧，如嚴重的驚厥，嚴重的先天性心臟病等。