妊娠合并肺結核

(一)發(fā)病原因
孕產(chǎn)期由于自主神經(jīng)調節失調,體內內分泌及代謝功能紊亂,機體免疫力降低;加之卵巢激素增加,肺呈充血狀態(tài);甲狀腺功能亢進(jìn),代謝率增加,能耗增加;血液中膽固醇增高等,均有利于結核菌在肺內生長(cháng)、繁殖,為肺結核病發(fā)生及惡化奠定了基礎。妊娠期腎上腺皮質(zhì)激素分泌顯著(zhù)增多,從妊娠第12 周即高于未孕者,以后進(jìn)行性升高,至分娩時(shí)可增加3 倍,此期間毛細血管通透性增加,T 淋巴活性降低,使機體內結核菌易于由淋巴系統擴散至血液循環(huán),而引起結核播散,導致妊娠期和產(chǎn)褥期合并肺結核患者同時(shí)伴有肺外結核。
(二)發(fā)病機制
結核桿菌通過(guò)空氣中的飛沫傳染，經(jīng)呼吸道進(jìn)入肺內，90%的宿主無(wú)癥狀，結核菌可長(cháng)期處于靜止狀況。在免疫受損或有其他疾病的宿主可產(chǎn)生低熱、咳嗽、胸痛、體重減輕等癥狀。肺內的原發(fā)感染灶多發(fā)生于肺中、下段，既可通過(guò)巨噬細胞經(jīng)淋巴擴散，亦可經(jīng)血液系統播散至全身。病原體可在肺、肝、脾、腦膜、骨、關(guān)節、淋巴結、生殖器甚至胎盤(pán)存在。1～3個(gè)月后宿主可發(fā)生免疫反應，肺或其他處的原發(fā)灶愈合、吸收、纖維化、鈣化發(fā)生，病變愈合，但此后結核桿菌仍可在體內存活多年，在宿主免疫力低下時(shí)，結核桿菌又可活動(dòng)，病變再轉為活躍。
妊娠期，若發(fā)生結核血行播散，可引起胎盤(pán)感染，導致胎兒先天性結核感染的發(fā)生。
1.妊娠對肺結核的影響 有關(guān)妊娠對結核影響的看法已有過(guò)數次改變。最初認為妊娠有利于肺結核，因為子宮增大，橫膈上升，壓迫胸腔有利于空洞愈合，結核預后改善。19世紀改變了這一看法，認為妊娠對肺結核有不利的影響，孕期結核病隨妊娠的進(jìn)展而加重。至1953年，通過(guò)對妊娠與未孕同齡婦女的對照研究，看到妊娠及分娩對結核無(wú)不利的影響，妊娠不改變結核病的性質(zhì)及預后。以后的研究又有不同的看法：有報道認為孕期淋巴結核易活動(dòng)，已愈合的肺或肺外結核，孕期均有發(fā)展為活動(dòng)結核的可能。有的研究表明：妊娠或分娩都可使活動(dòng)結核發(fā)生的危險增加。畢瑤等(1995)報道分娩誘發(fā)了7例急性粟粒型肺結核，這與妊娠期肺結核的嚴重程度及診斷是否及時(shí)，是否有足夠的治療有關(guān)。妊娠期的結核病發(fā)生率增加及病情加重又與妊娠期的細胞免疫調節受到抑制有關(guān)，妊娠使膈肌的上升、肺膨脹減低引起的肺部缺氧，容易使肺受到感染。過(guò)去，由于產(chǎn)后1年結核易復發(fā)或病情常惡化，可能與產(chǎn)后急劇的激素變化，細胞免疫的改變，橫膈下降，營(yíng)養消耗及睡眠不足有關(guān)。現在，由于有效的化療藥物使結核預后明顯改進(jìn)，孕期、產(chǎn)后的預后基本與未孕同齡婦女相同。
2.肺結核對妊娠的影響 患有活動(dòng)性結核的孕婦流產(chǎn)、宮內感染、胎死宮內及新生兒死亡率均有增加。結核桿菌通過(guò)感染胎盤(pán)，引起絨毛膜羊膜炎的發(fā)生。Jana等(1994)報道印度79例妊娠期活動(dòng)性肺結核孕婦，她們的胎兒平均出生體重低，早產(chǎn)、低體重兒，宮內生長(cháng)受限兒均增加2倍，圍生兒死亡率為6倍。治療結核病的藥物對母兒帶來(lái)不良作用的可能性也存在。妊娠不良的后果與診斷晚、治療不徹底及肺部病變進(jìn)展等情況有關(guān)。結核孕婦的胎兒可通過(guò)胎盤(pán)或吸入羊水而感染結核，從死嬰及胎盤(pán)組織已分離出結核桿菌。Figueroa等(2001)的報道也證實(shí)了孕期結核感染可增加新生兒的患病率及死亡率，尤其是開(kāi)始治療晚的孕婦，其新生兒死亡率增加。Jana等(1999)報道了33例肺外結核，淋巴結核并未影響妊娠預后，而腎、腸等處的結核與出生低體重兒有關(guān)。