亞急性感染性心內膜炎

(一)發(fā)病原因
幾乎所有病原微生物均可引起感染性心內膜炎，如二尖瓣與主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，及某些先天性心臟病，如室間隔缺損，動(dòng)脈導管未閉與二葉主動(dòng)脈瓣等器質(zhì)性心臟病。近年來(lái)感染性心內膜炎的病原學(xué)方面已發(fā)生了重大變化。長(cháng)期以來(lái)，國內外公認草綠色鏈球菌是感染性心內膜炎，尤其是亞急性感染性心內膜炎最主要的致病菌，在抗生素問(wèn)世前占90%～95%，近年已降至 20%～40%。有學(xué)者曾統計自1975～1985年中山醫科大學(xué)第一附屬醫院確診的81例感染性心內膜炎(下同)中，血培養結果竟無(wú)1例是草綠色鏈球菌，國內外許多學(xué)者都認為草綠色鏈球菌作為心內膜炎的病原菌的比例已逐漸下降。1958年、1964年、1982年國內學(xué)者報道分別占69%、49%、53%;日本勝正孝報道1963～1970年其國內323例亞急感染性心內膜炎患者中本菌占71.8%，1971～1978年679例亞急感染性心內膜炎患者中本菌降至56.7%，此期間收集國外836例IE中本菌占25.8%。1990～1995年中山醫科大學(xué)附屬第一醫院確診的54例SIE中，22例血培養陽(yáng)性中，草綠色鏈球菌僅占3例(13.6%)。目前一般認為20世紀90年代以來(lái)草綠色鏈球菌作為IE的病原菌的比例已降至25%～40%左右是可信的。
葡萄球菌包括金黃色葡萄球菌、白色葡萄球菌、檸檬色葡萄球菌和表皮葡萄球菌等，均可引起急性、亞急性感染性心內膜炎，近30年來(lái)本菌心內膜炎的發(fā)病率有所升高，與國內外心臟外科手術(shù)、人工心瓣膜的廣泛使用、介入性心臟診療技術(shù)開(kāi)展，吸毒者經(jīng)靜脈注射藥物成癮者(IVDA)的增多等因素有關(guān)。1964年國內學(xué)者報道本菌占10%，20世紀80年代初增至35.7%。1985年報道的81例感染性心內膜炎中竟占55.8%。而1996年報道的54例感染性心內膜炎中占31.8%。腸球菌可侵犯正常和已受損的心瓣膜，并使瓣膜迅速損毀，且對藥物治療效果差，近年來(lái)其引起心內膜炎所占比例不斷上升，國內占5%～7.6%，1996年報道的51例感染性心內膜炎中占9.1%。在國外比例更高，本菌是美國感染性心內膜炎三大病原菌之一，尤多見(jiàn)于年齡較高的男性和年輕女性。
革蘭陰性桿菌近年來(lái)尤引人關(guān)注，其中包括大腸埃希桿菌、肺炎桿菌、銅綠假單胞菌、產(chǎn)氣桿菌、沙雷菌、變形桿菌、產(chǎn)堿桿菌、人心桿菌、流感嗜血桿菌等。報道的54例感染性心內膜炎中約占9.1%，其中以大腸埃希桿菌、產(chǎn)堿桿菌、產(chǎn)氣桿菌、變形桿菌和肺炎桿菌多見(jiàn)。
其他如厭氧菌、嗜乳酸桿菌屬和類(lèi)白喉桿菌等也是亞急感染性心內膜炎常見(jiàn)致病菌。
真菌已成為IE的重要病原體，這可能與廣譜抗生素、腎上腺皮質(zhì)激素和免疫抑制藥的廣泛應用，以及心血管創(chuàng )傷性檢查技術(shù)和心血管外科的開(kāi)展等因素有關(guān)。目前已知很多真菌均可引起亞急性細菌性心內膜炎，且有不斷增多趨勢。臨床上以念珠菌(尤其是白色念珠菌)、組織胞漿菌、隱球菌和曲菌最常見(jiàn)。據Watanakunakom報道，在瓣膜換置術(shù)后2個(gè)月內發(fā)生亞急性細菌性心內膜炎的病例中，真菌占9.6%，2個(gè)月后的病例占4.0%。Kagan報道在心內修補術(shù)(尤其是瓣膜修補術(shù))后發(fā)生亞急性細菌性心內膜炎的病例中，真菌占25%。由此可見(jiàn)，真菌性心內膜炎已成為必須引起臨床高度重視的疾病。
其他致病原如立克次體、衣原體、病毒(尤其柯薩奇B病毒)、螺旋體等亦可成為心內膜炎的病因，應予重視。
(二)發(fā)病機制
亞急性細菌性心內膜炎易發(fā)生在器質(zhì)性心臟病基礎上，可能與下列因素有關(guān)：
1.存在可能黏附病原體的瓣膜或心內膜 眾所周知，正常人血流中經(jīng)常有短暫性的菌血癥，細菌主要來(lái)自口腔、呼吸道、泌尿道、胃腸道，或經(jīng)其他途徑侵入血流。正常情況下，侵入血流的細菌或其他病原體由于機體防御機制作用而隨時(shí)消滅，不易引起亞急感染性心內膜炎。當心內膜特別是心瓣膜內皮損傷后，暴露出內皮下的膠原纖維，促進(jìn)血小板聚集和纖維蛋白沉著(zhù)，形成無(wú)菌性血小板蛋白栓，這是發(fā)生感染性心內膜炎的必備條件，加上該處表面粗糙不平，細菌或其他病原微生物容易滯留其中，為其繁殖、滋生提供了立足點(diǎn)，因而易發(fā)生亞急性細菌性心內膜炎。
2.溫特力效應和血流中存在可黏附于瓣膜的細菌和病原體 實(shí)驗證實(shí)，若將細菌性氣溶膠通過(guò)溫特力(Venturi)瓊脂管?chē)娚涞綒饬髦校尚纬商卣餍缘木浞植迹丛诔隹谛】浊胺匠霈F最大的沉淀物環(huán)，即所謂溫特力效應。根據該效應可以解釋細菌或病原微生物侵犯的部位常在血流所經(jīng)狹窄孔道的前方，如二尖瓣關(guān)閉不全并發(fā)亞急感染性心內膜炎時(shí)常侵犯左房面，室間隔缺損并亞急感染性心內膜炎時(shí)常在右室內膜面，主動(dòng)脈瓣狹窄時(shí)在主動(dòng)脈內膜面，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全時(shí)在左室面，動(dòng)脈導管未閉在肺動(dòng)脈內膜面等，以此類(lèi)推。此外，凡可引起感染性心內膜炎的病原菌或病原微生物必須具備能在瓣膜表面集落化的特征，且必須耐受血清補體的殺菌力和不受血小板的影響，只有這類(lèi)病原體才會(huì )引起IE，臨床上常見(jiàn)的如草綠色鏈球菌、葡萄球菌、腸球菌和某些革蘭陰性桿菌等對瓣膜或心內膜有較強黏附力，故易引起IE。相反，如類(lèi)白喉桿菌、痤瘡短棒菌苗等缺乏黏附于瓣膜的能力，故極少引起IE。
3.血流壓力階差作用 是否易患SIE除與溫特力效應強弱有關(guān)外，亦與血流壓力階差有明顯關(guān)系，當血流?a href="http://jbk.39.net/keshi/pifu/pifubing/490b3.html" target="_blank" class=blue>癰咚俚男那換蜆芮瘓琳椎闌虬昴ち饗虻脫溝男那緩凸艿朗保沽撞鈐醬螅魎俁仍嬌歟蚺縞湫в臀綠亓πв馱矯饗浴Ｊ寡饔燒５牟懔饗窒蟊湮牧骱團緦鰨傻賈碌脫骨皇醫斐Ｑ髁鞒齟植磕諛に鶘耍鼓誆憬涸┞叮“搴拖宋鞍拙突嵩詿順粱緯晌蘧匝“逑宋鞍姿ǎ圓≡⑸鑣じ降槳昴せ蚴芩鸚哪諛て鷸匾饔茫≡褰胄哪諛ご叢熗頌跫輾IE。這也可以解釋為什么心臟病并發(fā)心房顫動(dòng)、充血性心力衰竭或嚴重二尖瓣狹窄時(shí)，反而不易發(fā)生SIE，因為房顫、心衰或嚴重二窄時(shí)，使血流速度減慢和(或)壓力階差變小，不易產(chǎn)生湍流和噴流現象，以致噴射效應和溫特力效應較弱，不利于形成贅生物，因此反而較少發(fā)生SIE。
4.免疫機制的作用 感染性心內膜炎免疫病理機制已引起關(guān)注，反復的暫時(shí)性菌血癥使機體產(chǎn)生特異性凝集抗體，而該抗體具有促使細菌等病原微生物聚集、黏附于心內膜或瓣膜損傷處的作用，增強了病原體入侵能力。血清中的抗原刺激免疫系統引起非特異性高γ球蛋白血癥，抗原抗體免疫復合物生成類(lèi)風(fēng)濕因子、抗核因子、抗心肌抗體等。病程超過(guò)6周的IE病人72%有類(lèi)風(fēng)濕因子。某些情況下，如草綠色鏈球菌、變異鏈球菌和念珠菌的菌血癥可出現特異性抗體。血清中非特異性抗體可引起免疫球蛋白IgG、IgM、冷球蛋白和巨球蛋白濃度增高。感染性心內膜炎的腎臟并發(fā)癥，除腎栓塞外，免疫球蛋白對腎小球基底膜、血管壁等具有特殊親和力，故可并發(fā)局灶性、彌漫增殖性和膜性增殖性三型腎炎。此外，在病程較長(cháng)患者中常有血清補體C3、C9、C4和CH50下降，表明感染性心內膜炎發(fā)生發(fā)展過(guò)程中，免疫病理機制也參與一定作用。
器質(zhì)性心臟病作為亞急感染性心內膜炎的基礎病變近10多年來(lái)也發(fā)生了很大變化，隨著(zhù)鏈球菌感染得到有效的控制，風(fēng)濕熱發(fā)病率逐年下降，風(fēng)濕性心臟病(簡(jiǎn)稱(chēng)風(fēng)心病)并發(fā)亞急感染性心內膜炎日見(jiàn)減少，在西方國家，感染性心內膜炎病人中風(fēng)心病的比例已從1950～1970年的40%降至最近幾年的25%以下。國內雖然風(fēng)心病仍是SIE最主要基礎心臟病，約占半數以上，但比例也已逐年下降。先心病仍占重要地位，在幼兒和青少年中可高達70%～80%，中山大學(xué)第一醫院統計的81例IE中占34.6%。由于心臟手術(shù)、心臟有創(chuàng )性檢查的開(kāi)展和推廣，術(shù)后感染性心內膜炎患者所占比例上升，中山大學(xué)第一醫院報道的81例IE中占5例(6.2%)。此外，一些非風(fēng)濕性瓣膜病，如先天性主動(dòng)脈瓣畸形(二葉主動(dòng)脈瓣等)、主動(dòng)脈和(或)二尖瓣脫垂、老年性退行性瓣膜病變、梗阻型肥厚性心肌病、冠心病(乳頭肌功能不全)等作為亞急感染性心內膜炎基礎的心臟病有增多趨勢并已得到認識。
(三)病理
基本病理變化有病損的心瓣膜或心內膜上有贅生物形成，贅生物由纖維蛋白，血小板及白細胞聚集而成，細菌隱藏于其中，該處缺乏毛細血管，較少吞噬細胞浸潤，因而藥物難以達到深部，且細菌難以被吞噬，此為細菌得以長(cháng)期存在的原因。