醫源性膽管損傷

(一)發(fā)病原因
Moorhead從958例膽管狹窄的原因分析中發(fā)現，手術(shù)損傷病人34%是由于術(shù)中出血多，盲目鉗夾結扎造成;22%的是由于膽囊三角變異或局部炎癥明顯時(shí)發(fā)生;21%是由于膽總管被結扎;5%發(fā)生于較困難的胃大部切除術(shù)中。梁力建報道20例膽管損傷，除1例發(fā)生于急診手術(shù)，另1例LC時(shí)局部粘連解剖不清外，其他膽管損傷都發(fā)生于正常解剖、難度不大的情況下。如1例因T形管引流出血性液體，再次剖腹行膽總管出血結扎術(shù)，手術(shù)后T形管造影發(fā)現遠端明顯狹窄。另1例膽囊切除術(shù)時(shí)細針穿刺過(guò)膽總管，未做T形管引流而導致術(shù)后膽漏。2例因術(shù)中小血管出血，縫合止血時(shí)縫針?lè )謩e穿破肝總管、右肝管造成膽汁性腹膜炎。Johnston對膽管損傷的原因歸結為3點(diǎn)：危險的病理、危險的解剖、危險的手術(shù)，亦即解剖因素、病理因素和技術(shù)因素。
1.解剖因素 膽囊三角變異非常多見(jiàn)，主要有右側副肝管的出現，膽囊管與肝外膽管結合部位的異常等。若結石嵌頓更增加了解剖的復雜性。除了膽管的變異以外，肝動(dòng)脈及門(mén)靜脈都存在著(zhù)走行分支異常。術(shù)中辨認不清容易導致出血，在血泊中解剖膽囊三角易引起膽管損傷。因此熟知膽管變異是手術(shù)成功的關(guān)鍵。
2.病理因素 如發(fā)生急性化膿性膽管炎、壞疽性膽囊炎、慢性萎縮性膽囊炎、Mirizzi綜合征時(shí)，膽囊及周?chē)M織水腫、充血、炎癥、內瘺使正常的解剖關(guān)系難以辨認，增加了手術(shù)的難度。同時(shí)也增加了發(fā)生意外的可能。此外慢性十二指腸潰瘍由于周?chē)M織炎癥粘連，肝十二指腸解剖變異，膽管與潰瘍距離縮短，行胃大部切除術(shù)時(shí)可能損傷膽管，甚至損傷門(mén)靜脈。
3.技術(shù)因素 手術(shù)者的經(jīng)驗以及認真態(tài)度是膽囊切除術(shù)成功的一重要因素。此外術(shù)中麻醉情況、術(shù)中照明、暴露情況、病人肥胖與否都是影響手術(shù)成功的因素。
行LC時(shí)導致膽管損傷除了以上的原因，腹腔鏡儀器本身的技術(shù)條件也是潛在的危險因素。首先手術(shù)醫師受二維攝像系統圖像、視野欠清晰的影響。其次手術(shù)操作僅靠器械完成，不能用手觸摸，缺乏體會(huì )。此外光源及鏡頭自下而上，當向頭側偏右牽引膽囊時(shí)，膽囊頸部將Calot三角區遮擋，使膽囊管與膽總管夾角變小，易將膽總管誤認為膽囊管而結扎。膽囊管粗短或與膽總管并行時(shí)更易于發(fā)生。另外LC術(shù)后發(fā)生的延遲性高位膽管狹窄也很常見(jiàn)，與電刀、電凝的使用造成肝外膽管的電熱力損傷有關(guān)。
(二)發(fā)病機制
1.按損傷的時(shí)間 分為早期膽管損傷、晚期膽管狹窄。
(1)早期膽管損傷：是指術(shù)中或術(shù)后出院前發(fā)生的一系列與膽管損傷有關(guān)的臨床表現。術(shù)中發(fā)現膽管損傷如術(shù)野有膽汁外滲、膽管開(kāi)放、膽管被結扎的情況比較少見(jiàn)。絕大多數的膽管損傷是在術(shù)后返回病房后觀(guān)察過(guò)程中發(fā)現的。由于發(fā)現早，一般來(lái)說(shuō)處理相對容易，預后較好。
(2)晚期膽管狹窄：一般癥狀出現晚，多為膽管狹窄。大多數病變與局部膽管缺血有關(guān)，或為發(fā)生膽漏后局部組織炎性改變、結締組織增生，逐漸發(fā)生膽管狹窄。從膽管壁損傷到出現局部狹窄癥狀一般需要3個(gè)月～1年，有時(shí)甚至達3～5年。表現為漸進(jìn)性黃疸，復發(fā)性膽管炎。診斷比較困難，修復手術(shù)并發(fā)癥多，病死率高，治療效果不滿(mǎn)意。
2.按損傷特點(diǎn) 分為膽漏性膽管損傷、梗阻性膽管損傷、膽總管下端假道傷。
(1)膽漏性膽管損傷：是多種原因引起的膽管撕裂、橫斷、壞死穿孔及膽囊管殘端漏。若膽汁滲漏明顯，可在術(shù)中發(fā)現。若滲漏量小或術(shù)者疏于檢查，術(shù)后數天內病人出現膽汁性腹膜炎才被懷疑、診治。
(2)梗阻性膽管損傷：包括肝外膽管及副右肝管的誤扎、誤夾(橫斷或部分橫斷)、機械性損傷，LC術(shù)中的電灼傷可引起局部的缺血從而導致繼發(fā)性膽管狹窄。大多數術(shù)后數天、數月才出現癥狀，病人多表現為進(jìn)行性黃疸、復發(fā)性膽管炎等癥狀。
(3)膽總管下端假道傷：多因膽總管探查術(shù)中Bakes擴張器強行通過(guò)膽總管下端引起的膽總管十二指腸假道傷，除非術(shù)中發(fā)生大出血一般不易術(shù)中確認。術(shù)后局部感染破潰形成膽十二指腸內瘺。
3.按損傷部位分類(lèi) 為了更好的設計治療方案、便于評價(jià)治療效果，Bismuch對晚期膽管狹窄的病人按損傷部位做了以下分型：Ⅰ距膽總管起始部向遠端2cm以外;Ⅱ距膽總管起始部向遠端2cm以?xún)?Ⅲ左右肝管匯合部;Ⅳ左側肝管或右側肝管;V左右肝管分支處。
膽道系統是肝臟的分泌、排泄通道，它與腸管的正常聯(lián)通有重要的生理功能，對消化吸收和全身代謝都有十分重要的意義。醫源性膽管損傷，大致可歸納為膽瘺、阻塞性黃疸、手術(shù)后膽管狹窄3類(lèi)：①膽囊切除術(shù)中誤將膽管部分或完全切斷，術(shù)后因漏膽而形成局限性或彌漫性膽汁性腹膜炎，經(jīng)處理后最后導致膽外瘺形成。這種損傷發(fā)生之初，手術(shù)者若未注意認真檢查，大多不被發(fā)現。這是由于手術(shù)時(shí)因麻醉、手術(shù)創(chuàng )傷等因素，使肝對膽汁的排泌受到暫時(shí)的抑制，膽汁分泌壓力降低，手術(shù)當時(shí)只有少量或者并沒(méi)有明顯的膽汁流出，而未引起手術(shù)者注意，從而失去了即期處理的機會(huì )。當手術(shù)后肝的泌膽功能逐漸恢復，臨床上即表現腹膜炎征象或由引流口溢出膽汁。②阻塞性黃疸是由于膽囊切除中夾閉或縫扎了肝總管或膽總管造成的急性膽管梗阻，術(shù)后早期即表現進(jìn)行性加重的全身黃染，并相繼出現尿色深黃、大便灰白、全身瘙癢等有關(guān)征象。③手術(shù)后膽管狹窄，是膽囊切除術(shù)膽道損傷的惡果。癥狀出現緩慢，往往手術(shù)后數周或數月漸起腹痛，間歇性發(fā)熱、黃疸。隨著(zhù)病程的演進(jìn)，在膽管炎發(fā)作間期，黃疸亦不能退盡。這往往由于損傷、漏膽，致使肝內膽汁潴留或術(shù)后引流后，肝下區及膽管周?chē)M織因膽酸的強烈化學(xué)刺激，發(fā)生進(jìn)展性的纖維化、增生，導致膽管壁增厚，管腔變窄，并每因膽管炎的發(fā)作而逐漸加重。
這些改變造成的危害是：①破壞了膽腸間的聯(lián)通，導致消化、吸收障礙，帶來(lái)了全身的消耗。②膽汁性腹膜炎造成的全身性?xún)拳h(huán)境紊亂。③膽瘺形成造成的水鹽、酸堿平衡紊亂，又由于它是一個(gè)不直接引流膽管的病理通道，甚易因引流不暢反復發(fā)生難以控制的化膿性膽管炎。這些都是傷后引起病人早期死亡的主要原因。④急性完全性膽道梗阻、手術(shù)后膽管狹窄和反復發(fā)作的膽道感染，都導致肝實(shí)質(zhì)的損害，若未能及時(shí)地處理或處理失敗，經(jīng)久發(fā)展成膽汁性肝硬化、門(mén)靜脈高壓，治療更加困難，預后亦很?chē)乐亍?/p>