肝臟外傷

(一)發(fā)病原因
按致傷原因肝創(chuàng )傷一般分為開(kāi)放性損傷和閉合性損傷。開(kāi)放性損傷一般有刀刺傷、火器傷等。刀刺傷相對較輕，病死率低。火器傷是由火藥做動(dòng)力發(fā)射的彈射物(彈丸、彈片、彈珠)所致的開(kāi)放性損傷，在戰傷中多見(jiàn)，肝火器傷是腹部火器傷中最常見(jiàn)的。開(kāi)放性損傷又可分為盲管傷及貫通傷兩種。腹部閉合性損傷以鈍性損傷多見(jiàn)，主要因為撞擊、擠壓所致，常見(jiàn)于公路交通事故、建筑物塌方，偶見(jiàn)于高處跌落、體育運動(dòng)傷或毆打傷。
由于腹部閉合性損傷除肝創(chuàng )傷外常合并其他臟器損傷，而腹部表面無(wú)受傷征象，診斷相對有一些難度導致治療延遲，因此鈍性傷較危險，病死率往往高于開(kāi)放性損傷。
(二)發(fā)病機制
肝外傷早期病理生理改變以出血、失血性休克和膽汁性腹膜炎為主，后者不僅加重細胞外液的丟失，并可影響正常的凝血機制，引起繼發(fā)性出血和感染。
肝臟損傷的病理改變因致傷性質(zhì)不同而各異。刺傷和切傷造成的肝實(shí)質(zhì)損傷一般較輕。槍彈和彈片往往造成貫穿傷或盲管傷，其損傷程度與損傷部位和彈頭速度有密切關(guān)系。通常由以下公式代表：
式中，m-投射損害，v-投射速度。由上式可見(jiàn)投射速度稍增加，則產(chǎn)生的動(dòng)能呈平方增加。此外，彈片不規整則造成的損傷也愈重。高速彈頭沿彈道造成的損傷，可使肝組織分離脫落。
肝臟裂傷的部位常在肝周?chē)g帶附著(zhù)處，或與肋骨、脊柱的走向一致。閉合性肝外傷主要造成以下3種損傷。
1.肝包膜下血腫 肝實(shí)質(zhì)的表面破裂，而肝包膜尚完整，則血液聚積在包膜下。血腫大小不等，有時(shí)可容2～4L血液，若繼發(fā)感染，則形成膿腫。包膜一旦破裂，則轉為真性肝破裂。有時(shí)血腫壓迫肝實(shí)質(zhì)，致大片肝組織壞死。
2.肝中央破裂 肝實(shí)質(zhì)的中央部分損傷破裂，表層組織仍完整，常伴有肝血管和膽管的斷裂，形成較大的肝內血腫和膽汁潴留，壓迫組織造成廣泛壞死，也可以繼發(fā)感染或與大的肝內膽管溝通，并發(fā)膽道出血。
3.肝真性破裂 肝實(shí)質(zhì)和肝包膜均破裂，血液和膽汁直接流入腹腔，但損傷程度和病理改變差別很大，可分為：①肝實(shí)質(zhì)挫裂傷，單處或多處裂傷，規則或不規則性或星芒狀裂傷，單純肝實(shí)質(zhì)傷或合并肝內、肝后大血管傷等;②肝實(shí)質(zhì)離斷傷，離斷遠端的肝組織血運障礙，失去活力;③肝實(shí)質(zhì)毀損傷，肝組織因嚴重損傷破裂或脫落至腹腔，失去肝的正常外形。壞死肝組織液化、感染，在腹內形成膿腫。
肝內外膽管損傷都可使膽汁外溢，產(chǎn)生膽汁性腹膜炎。肝門(mén)區大血管損傷，則引起肝臟缺血和急性腹腔內大出血。
肝外傷的病理生理變化(圖1)。
臨床上按病理形態(tài)分類(lèi)有時(shí)并不能全面、準確地反映肝損傷程度。美國創(chuàng )傷外科協(xié)會(huì )(American Association for the Surgery of Trauma，AAST)制定的分類(lèi)標準將肝創(chuàng )傷分為6級(表1)。