(一)治療
肝臟損傷的治療首先要考慮病人的全身情況及是否有復合傷，如是否有腦、肺、骨損傷。根據全身情況及合并傷的輕重緩急確定合理的救治計劃。對單純肝損傷的病人在積極糾正失血性休克的同時(shí)積極準備手術(shù)。
1.急救處理 首先要保持呼吸道通暢，充分給氧。迅速建立兩條以上的靜脈通道保證輸血輸液通暢，避免重要臟器的血流灌注不足。應選用上肢靜脈穿刺，因為下肢靜脈在術(shù)中可能被阻斷。最好有一條靜脈通路是經(jīng)皮鎖骨下靜脈穿刺或頸內靜脈穿刺插管，導管放置于右心房(上腔靜脈)，既有利于快速輸液又有利于監測中心靜脈壓(CVP)，以調節輸液量。并留置尿管，觀(guān)察每小時(shí)尿量。在病情好轉、生命體征平穩的情況下，做必要的檢查，診斷明確后再做進(jìn)一步治療計劃。休克嚴重者可在輸血、補液擴容的同時(shí)積極手術(shù)。不能等到休克糾正后再處理?yè)p傷，這樣常失去挽救病人生命的機會(huì )。
2.非手術(shù)治療 Pachter報告輕度肝損傷行非手術(shù)治療成功率可達95%～97%。采用非手術(shù)治療的理論依據是：①86%的肝外傷在手術(shù)時(shí)出血已停止，由于解剖原因右肝、正中裂傷自行止血的機會(huì )更多。腹腔灌洗陽(yáng)性而手術(shù)探查者67%的不需進(jìn)一步外科處理。②CT、BUS能準確判斷并動(dòng)態(tài)監測傷情，為非手術(shù)治療提供了條件。③非手術(shù)治療打擊少、恢復快，住院時(shí)間短，病人易接受。
肝外傷后非手術(shù)治療的指征：①Ⅰ、Ⅱ級或Ⅲ級血腫(AAST分型)無(wú)活動(dòng)出血，血腫不進(jìn)行性擴大的病人。②血流動(dòng)力學(xué)穩定者，出血量不超過(guò)600ml。③腹膜炎癥狀輕，病人神志清楚能配合體檢者。④無(wú)腹內合并傷者。上述情況可在動(dòng)態(tài)監測生命體征、血紅蛋白、腹圍的情況下，暫不手術(shù)治療。
病人應絕對臥床休息2周以上，鎮靜止痛，輸血補液，預防感染，正確使用止血藥物。抗生素的選擇以膽汁可能存在的細菌為依據。止血藥物以促凝、抗纖溶藥物聯(lián)用，必要時(shí)聯(lián)用小血管收縮劑。腹脹病人可行胃腸減壓術(shù)，以促進(jìn)胃腸功能恢復，使腹內積血易于吸收。部分病人可行選擇性肝動(dòng)脈造影，查找出血灶后行栓塞治療，效果較好。
動(dòng)態(tài)監測中床旁BUS最方便。若監測中病人出現生命體征變化或腹腔內活動(dòng)性出血每小時(shí)超過(guò)200ml時(shí)應立即轉為手術(shù)治療。應注意包膜下血腫發(fā)生延遲性肝出血的可能。
3.手術(shù)治療 當肝外傷病人有明顯的腹腔內出血、腹膜炎癥狀或伴有腹內臟器合并傷時(shí)均應在糾正休克的同時(shí)行剖腹探查術(shù)。手術(shù)的基本原則為：①止血;②結扎膽管;③清除壞死肝組織;④引流;⑤處理合并傷。
(1)手術(shù)探查：切口一般選擇上腹正中切口，需要時(shí)可延伸至右側第7肋間成胸腹聯(lián)合切口。若肝損傷診斷十分明確時(shí)，可采用肋緣下切口。切口宜大，暴露充分，利于尋找出血部位。
開(kāi)腹后一邊抽吸腹腔內積血，一邊注意出血來(lái)源。凝血塊較集中處往往為出血部位。若出血洶涌，看不清出血部位，應當機立斷用寬的薩氏鉗或手指阻斷第一肝門(mén)，并且計時(shí)。阻斷后若出血控制，說(shuō)明是門(mén)靜脈、肝動(dòng)脈出血。若仍有大出血，說(shuō)明可能為肝靜脈或下腔靜脈損傷，應迅速用紗布卷肝后填塞止血。迅速經(jīng)第7、8肋間開(kāi)胸，切開(kāi)膈肌至下腔靜脈裂孔，進(jìn)一步明視下探查。探查第二肝門(mén)、右半肝后部時(shí)，要先切斷肝韌帶，做充分游離。避免在游離前用手暴力探查，以免加重損傷。在吸取第二肝門(mén)肝后下腔靜脈處凝血塊時(shí)，要有發(fā)生大出血的思想準備。出血控制后，探查肝損傷的部位、程度，注意是否有肝血管及膽管的損傷。如果受傷機制為槍彈傷，則血管和膽管損傷的可能性極大，有報道為96%～98%。若看不清損傷血管，可將壞死的肝組織分離，暴露血管。必要時(shí)可松開(kāi)阻斷的肝門(mén)血管，準確的找到出血部位并處理。肝臟損傷處理后，應全面探查腹腔內其他臟器，以免遺漏。
肝門(mén)阻斷的時(shí)間上限還不明確。Delva報道正常肝臟的熱缺血時(shí)間為90min，但肝外傷時(shí)常溫熱缺血時(shí)間不如正常肝組織。
(2)自體輸血：外傷性肝破裂病人早期主要因失血過(guò)多而病情危急，能否輸入足量的全血是搶救的關(guān)鍵。在手術(shù)中有效的控制出血的同時(shí)，可快速采用自體肝血回輸以恢復血容量。有以下情況時(shí)應禁忌自體輸血：①合并腹內空腔臟器損傷;②泌尿系損傷合并尿外滲;③胰腺損傷;④開(kāi)放性肝損傷;⑤創(chuàng )傷時(shí)間大于8h;⑥大的肝外膽管或膽囊破裂。
研究表明自體輸血較輸入庫血的病死率下降10.9%。也有人認為肝破裂出血內混有膽汁、壞死組織，重新輸入后可引起嚴重并發(fā)癥，如急性腎功能衰竭。但目前認為當發(fā)生失血性休克時(shí)，肝血流量下降，肝細胞缺氧，膽汁分泌下降，滲出后被大量的血液稀釋?zhuān)恢劣谝鸶弊饔谩８骨粌扔坞x血超過(guò)1h后不會(huì )發(fā)生凝集，只要術(shù)中無(wú)活動(dòng)性出血，可不加抗凝劑。否則應加入適當抗凝劑。對于回輸自體血，一定要用雙重紗布過(guò)濾。為補償因大量出血而消耗的Ca2 ，每回輸500ml應輸注10%葡萄糖酸鈣10ml。
(3)術(shù)式：
①單純縫合術(shù)：適用于裂口淺、創(chuàng )口整齊的輕度肝損傷。該術(shù)式操作簡(jiǎn)便、快捷，能在較短時(shí)間內控制出血，修復創(chuàng )面。大多數傷口可做間斷縫合或褥式縫合。縫合要點(diǎn)是經(jīng)裂口底部縫合，不殘留無(wú)效腔，并常規放置引流。損傷嚴重者應在縫合處和膈下分別放置引流。裂口表淺者也可用電凝術(shù)。出血已經(jīng)停止者可不必縫合，適當引流即可。重度肝損傷由于裂口深，創(chuàng )口內的膽管血管未結扎，壞死組織未切除，單純縫合術(shù)往往導致術(shù)后膽漏、感染或膽道出血。
②肝切開(kāi)清創(chuàng )、選擇性膽管血管結扎、大網(wǎng)膜填塞縫合術(shù)：適用于深度大于3cm的裂傷或中央型破裂傷。若裂口小不能直接探查深部出血灶時(shí)，可用電刀切開(kāi)裂口的兩端以擴大創(chuàng )口。用手指法或刀柄法鈍性清除失活脫落的肝組織，為防止術(shù)后肝內膿腫形成，壞死肝組織的清除必須徹底、完全，并將暴露的大血管膽管的斷端結扎。有生機的肝組織的判斷標準是從肝創(chuàng )面上有鮮血滲出，清創(chuàng )后的肝創(chuàng )面應達到：A.無(wú)失活肝組織;B.無(wú)滲血;C.無(wú)膽漏。徹底的清創(chuàng )是此手術(shù)的關(guān)鍵步驟。
如仍有肝實(shí)質(zhì)滲血，可在肝創(chuàng )緣平行附加深層褥式縫合，深部遺留殘腔時(shí)，用一片帶蒂的大網(wǎng)膜填塞再縫合創(chuàng )面。周?chē)猛〞秤行У囊鳌４缶W(wǎng)膜血運豐富，具有很強的抗感染能力，填入創(chuàng )口能消滅無(wú)效腔，直接加壓利于止血。而且新生的血管可長(cháng)入缺血的肝臟促進(jìn)肝創(chuàng )傷的愈合。該術(shù)式止血效果肯定，術(shù)后并發(fā)癥少。
應避免使用大量的止血劑填塞，因為止血劑不被吸收，變成異物增加了感染的可能性。近來(lái)有報道應用血漿制成的凝血物質(zhì)，能黏合創(chuàng )面，并不成為異物，有較好的止血效果。
③肝部分切除術(shù)：嚴重的肝裂傷縫合術(shù)及肝動(dòng)脈結扎術(shù)無(wú)效時(shí)，伴有以下情況可適時(shí)采用肝切除術(shù)：A.大塊的肝組織嚴重碎裂，無(wú)法修補。B.裂傷傷及肝內主要的血管、膽管。C.肝臟深部貫通傷，出血難以控制。D.肝左葉、左外葉嚴重損傷者。
雖然將病損的肝臟切除是最徹底的止血方法。但肝部分切除術(shù)操作復雜，手術(shù)打擊大。而且病人多處于低血容量性休克狀態(tài)下，因此術(shù)后死亡率高。需嚴格控制適應證。外傷性肝部分切除術(shù)應充分的考慮肝臟的解剖特點(diǎn)，行不規則切除。包括各類(lèi)的次肝葉、次肝段、跨肝段切除，常常需要借助一些控制出血的方法，如雙手加壓、肝止血帶、肝止血鉗及肝門(mén)阻斷。為防止術(shù)后因切除肝臟過(guò)多引起肝功能衰竭，術(shù)中在將壞死肝組織徹底切除的同時(shí)，應盡量多保留正常的肝組織。遵循“破到那里，切到那里。失活的切除，存活的縫合”的原則。結扎肝創(chuàng )面上的膽管、血管，處理后用新的鹽水紗布貼敷在肝創(chuàng )面上，觀(guān)察是否有黃染、出血。若肝創(chuàng )面出血有條件時(shí)可用氬氣凝血器燒灼止血，或用大網(wǎng)膜包裹。一般用雙套管負壓引流，術(shù)后應保持腹腔引流管通暢。
④紗布填塞術(shù)：本術(shù)式歷史悠久，是20世紀初由Halsted首先報告。隨后發(fā)現填塞物常并發(fā)致命的感染，且移除填塞物后再出血率高，在過(guò)去的一段時(shí)間內很少使用，1969年Walt甚至指出紗布填塞術(shù)在現代肝外傷治療中已無(wú)地位。但是近年來(lái)隨著(zhù)高效抗生素的應用，已能防止多數感染致死的情況，因而紗布填塞術(shù)又有了一定的適應證：A.對于肝雙葉廣泛的碎裂傷，出血難以控制;B.廣泛擴展的肝包膜下血腫;C.輸血導致的凝血障礙;D.失血性休克不能耐受手術(shù);E.邊遠地區手術(shù)條件不成熟;F.縫合后再出血需轉院治療者。
填塞時(shí)一般在肝創(chuàng )面上襯以帶蒂的大網(wǎng)膜或長(cháng)凡士林紗條，再將長(cháng)紗條由深至淺有序填塞，既可止血，壓力又不過(guò)大。一些作者應用Steri-Drape，一種特制的塑料卷布進(jìn)行填壓，由于可防止移除時(shí)破壞或分離肝表面的凝血塊，效果較好。放置填塞物可提高腹內壓力，使出血、滲血停止。但紗布填塞術(shù)并非決定性的治療措施。填塞術(shù)一經(jīng)實(shí)施，立即著(zhù)手糾正休克、酸中毒、低溫和凝血障礙。研究表明，嚴重損傷手術(shù)時(shí)間長(cháng)，大量輸血輸液導致體溫下降、酸中毒、凝血障礙，三者互為因果、惡性循環(huán)，是導致病人死亡的重要原因。因此宜以簡(jiǎn)易手術(shù)盡快控制威脅病人生命的大出血，最短時(shí)間內結束手術(shù)，積極擴容。待上述情況好轉后，二次開(kāi)腹行決定性治療。這種處理稱(chēng)為分期外科(staged surgery)，Rotondo命名為損傷控制(damage control)。Sairi報告可在18h內糾正全身情況，24h內可再次手術(shù)。
腹腔膿腫的發(fā)生率與填塞物移除的時(shí)間有關(guān)，48h移除為16%;4～5天移除為60%，因此早期移除填塞物是明智的。而Feliciano認為肝損傷病人再出血是最危險的，休克者凝血功能不全更易發(fā)生。因此填塞物必須放至病人血壓穩定，凝血機制恢復后再開(kāi)腹，多數病人3～4天即可手術(shù)。手術(shù)時(shí)間應視具體情況來(lái)定。
⑤肝動(dòng)脈結扎術(shù)：肝損傷行局部縫合或肝部分切除術(shù)后仍有出血，阻斷第一肝門(mén)后出血減少說(shuō)明出血多來(lái)自肝動(dòng)脈，可行肝動(dòng)脈結扎術(shù)。以下情況可采用：A.星芒狀、中央型破裂傷;B.深度斷裂傷;C.肝廣泛爆炸傷;D.廣泛擴展的肝包膜下血腫。由于門(mén)靜脈占肝血供的60%～70%，血氧飽和度高，肝臟有廣泛的側支循環(huán)，肝動(dòng)脈結扎后雖有短暫的肝缺血，但側支循環(huán)迅速建立可不影響肝功能。只結扎肝左動(dòng)脈或肝右動(dòng)脈的選擇性肝動(dòng)脈結扎術(shù)，止血效果與肝動(dòng)脈結扎術(shù)相似，但對肝功能影響更小。
肝血供豐富，有時(shí)僅行肝動(dòng)脈結扎術(shù)止血并不徹底，結合縫合術(shù)或填塞術(shù)，效果更佳。需注意有時(shí)肝動(dòng)脈結扎術(shù)后可發(fā)生膽囊壞死，這與肝十二指腸韌帶及膽囊床血供有關(guān)。有人主張行肝動(dòng)脈結扎術(shù)的病人應常規切除膽囊，以免缺血壞死。對于肝硬化或已行廣泛的肝周韌帶游離者，應禁忌行肝動(dòng)脈結扎術(shù)。
⑥肝移植術(shù)：近年來(lái)隨著(zhù)新型免疫抑制藥的應用，對某些不可逆性肝病行肝移植術(shù)取得了滿(mǎn)意的效果，并積累了大量的經(jīng)驗。但能否用于嚴重肝外傷，引起了人們的興趣。極重度的肝外傷病人主要死于失血性休克和肝功能衰竭，此類(lèi)病人仍可采用風(fēng)險極大的肝移植術(shù)。
Esquivel在1987年首先報道2例，其后先后有個(gè)案報道(Angstadt，1989;Ringe，1991)。其中Ringe采用兩步法，先將損傷的肝臟切除，徹底的止血，并積極擴容糾正休克。在無(wú)肝期采用生物人工肝及多種輔助措施維持病人的生命，同時(shí)緊急尋求供肝，二期肝移植，取得了成功。肝外傷行肝移植術(shù)多為急診手術(shù)，往往在技術(shù)及肝供源上存在問(wèn)題，目前文獻報告不到10例，術(shù)后約40%的病人存活，尚難常規應用于臨床。但可以大膽地預測，隨著(zhù)移植術(shù)的發(fā)展，肝移植術(shù)將是挽救那些極重度肝損傷病人的重要方法。
⑦肝臟大血管傷：肝臟大血管傷臨床少見(jiàn)，但病死率高，尤其是肝靜脈、下腔靜脈損傷，病死率高達80%以上。大多數病人死于就診途中，另有30%的病人死于手術(shù)中，是最危險的腹部損傷之一。死亡原因主要是大出血、空氣、肝破碎組織栓塞。一般損傷的血管為肝動(dòng)脈、門(mén)靜脈、肝靜脈、下腔靜脈。
當阻斷第一肝門(mén)后出血停止，多為肝動(dòng)脈、門(mén)靜脈損傷。探查傷口后，小的裂傷可行修補縫合術(shù)。損傷嚴重者可行端端吻合術(shù)，自體血管、人工血管移植術(shù)。肝動(dòng)脈損傷過(guò)多行移植術(shù)困難者，若無(wú)嚴重的肝硬化，門(mén)靜脈血供良好時(shí)可行肝動(dòng)脈結扎術(shù)。門(mén)靜脈損傷過(guò)多者，可將門(mén)靜脈遠端縫扎，近端與下腔靜脈吻合。
當阻斷第一肝門(mén)后來(lái)自肝后或肝上的出血量不減少，多為肝靜脈、肝后下腔靜脈損傷。應立即用紗布填塞止血，切斷右側肝冠狀韌帶、三角韌帶游離肝右葉。暴露肝后下腔靜脈外側緣，尋找裂口后縫合修補。當肝靜脈在匯入下腔靜脈處破裂或肝下下腔靜脈破裂時(shí)，可通過(guò)胸腹聯(lián)合切口打開(kāi)膈肌直視下修補。伴有嚴重的肝右葉損傷時(shí)，可先行肝右葉切除術(shù)，直接暴露右肝靜脈和肝后下腔靜脈修補，但手術(shù)打擊大，病死率高。過(guò)去認為肝靜脈不能結扎，近年研究發(fā)現正常人肝靜脈存在吻合支。Beppu認為對于單支的肝靜脈損傷，修補無(wú)效時(shí)可行結扎術(shù)，而不需切除相應的肝段，結扎后肝靜脈壓力短暫升高，但交通支開(kāi)放后相應的肝段可獲引流，不會(huì )引起壞死。肝靜脈或肝后下腔靜脈解剖位置隱蔽，并被肝組織包裹，暴露直視下縫合、修補十分困難，處理較為棘手。即使在大的創(chuàng )傷中心，病死率也高達60%～100%，平均為83%。
出血洶涌經(jīng)紗布填塞無(wú)效時(shí)，可采用常溫下全肝血流阻斷(THVE)即阻斷第一肝門(mén)、腹主動(dòng)脈、肝上及肝下的下腔靜脈，出血控制后再行進(jìn)一步治療。對是否阻斷腹主動(dòng)脈，爭論較多。為減少血液滯留在下半身，增加有效血循環(huán)量，多數主張阻斷腹主動(dòng)脈。但亦有學(xué)者主張不阻斷腹主動(dòng)脈。THVE有以下缺點(diǎn)：A.實(shí)驗表明將第一肝門(mén)及下腔靜脈完全阻斷后，心排出量下降，動(dòng)脈壓下降可引起致命的心律失常、心臟停搏。B.阻斷后腹內臟器血灌減少，術(shù)后易發(fā)生MODS。C.低血容量性休克病人難以耐受。
由于采用全肝血流阻斷有較大的病理、生理?yè)p害，20世紀70年代國外學(xué)者提出了腔內分流術(shù)(intracavitary shunting)，并得到了推廣。腔內分流術(shù)有以下幾種類(lèi)型：A.房腔分流：即先在下腔靜脈、右心房間置入32F或34F的硅膠管，導管經(jīng)右心耳戳入至腎靜脈平面，或將導管經(jīng)腎下的下腔靜脈插入右心房。使導管的側孔分別位于右心房及腎下下腔靜脈，用止血帶將心包外下腔靜脈及腎靜脈以上的下腔靜脈勒緊，同時(shí)阻斷肝門(mén)。此時(shí)既阻斷了肝臟的血流又維持了下肢血液回流入心。可充分地暴露損傷部位進(jìn)行修復。B.經(jīng)股靜脈氣囊導管分流術(shù)：采用24F、28F氣囊導管經(jīng)股靜脈插入，直至肝上的下腔靜脈，應用氣囊隔離肝后損傷的下腔靜脈。在阻斷肝血流的同時(shí)使下肢血液回心。優(yōu)點(diǎn)是不開(kāi)胸，但導管需直接經(jīng)股靜脈插入，術(shù)后可發(fā)生靜脈栓塞等并發(fā)癥。C.經(jīng)下腔靜脈氣囊導管分流術(shù)：在腎靜脈平面下方切開(kāi)下腔靜脈，向上插入氣囊導管至橫膈以上水平。氣囊內注入空氣或水，用止血帶勒緊腎靜脈平面以上的下腔靜脈，并阻斷肝門(mén)。以上幾種方法的目的都是先控制出血，對肝損傷清創(chuàng )后，直視下修補損傷血管。一般有以下幾種方法：縫合修補術(shù)、補片修補術(shù)、端端吻合術(shù)、血管移植術(shù)。手術(shù)創(chuàng )傷大操作復雜，實(shí)際效果并不理想，許多病人死于手術(shù)中。一些作者認為此術(shù)式有一定的弊端，但對填塞止血、直接修補失敗者仍可采用。手術(shù)成功的關(guān)鍵在于：A.病人為青壯年;B.損傷一經(jīng)確診，糾正休克的同時(shí)早期手術(shù);C.休克期越短越好;D.應有固定的肝外傷救治小組。
總之肝臟大血管傷病情危急，處理困難，病死率高。入院前的積極救治和糾正休克很關(guān)鍵。近年來(lái)手術(shù)治療傾向于直接縫合修補或分期治療，腔內分流術(shù)仍需積累經(jīng)驗。
(4)術(shù)后處理：肝損傷術(shù)后并不表明搶救工作的結束，而是全身治療的開(kāi)始。因為創(chuàng )傷、失血、手術(shù)等一系列打擊，使機體處于應激狀態(tài)。手術(shù)后不及時(shí)矯正可產(chǎn)生多種并發(fā)癥，并使傷情進(jìn)一步惡化。手術(shù)后應做到以下幾點(diǎn)：
①I(mǎi)CU病房監護：持續監測T、P、R、BP、尿量，有條件可監測CVP、肺動(dòng)脈楔壓。注意休克的糾正。搬出ICU后應住在離護理站較近的病房。
②補液糾正水電解質(zhì)紊亂，維持酸堿平衡，并注意加強營(yíng)養支持。
③糾正貧血，輸入新鮮血漿。肝外傷后凝血酶原、凝血因子、纖維蛋白原、血小板均下降，故應常規應用止血劑維生素K、氨基己酸等。
④注意保護心、腦、肺、腎及消化道功能，防止MSOF的發(fā)生。
⑤應用足量的抗生素。
⑥保持引流管的通暢，觀(guān)察引流物的性質(zhì)、顏色并計量。
⑦注意并發(fā)癥的防治。
4.腹腔鏡治療 自法國于1987年完成首例的腹腔鏡膽囊切除術(shù)后，腹腔鏡技術(shù)便迅速在腹部外科的其他領(lǐng)域內廣泛應用。近年來(lái)已應用于腹部閉合性損傷的診治中，取得了較好的效果。1994年孫志宏等報告了一例Ⅲ度肝實(shí)質(zhì)破裂傷(中山植明分度)經(jīng)腹腔鏡行破裂修補術(shù)取得成功。
腹腔鏡直接窺視不僅可以明確受傷的部位、程度，還可以看到受傷的臟器是否仍在活動(dòng)性出血。這樣對出血已經(jīng)停止的可以根據腹腔鏡下有其特征性表現，肝臟膈面有清晰的線(xiàn)狀或星狀裂傷，鐮狀韌帶肝圓韌帶有裂傷。未見(jiàn)損傷者可用牽開(kāi)器掀起右肝葉以觀(guān)察臟面以及肝后是否有出血，用30～50度腹腔鏡更方便觀(guān)察。吸凈積血后用冷鹽水沖洗傷口，創(chuàng )面滲血者用電凝止血，或用氬氣束電刀止血。也可先用紗布壓迫止血，然后邊取紗布邊凝血。凝血劑如吸收性明膠海綿、纖維蛋白膠水的應用亦很有效。裂傷程度輕者(肝損傷Ⅰ、Ⅱ級，AATT分類(lèi))也可考慮行肝破裂修補術(shù)。若術(shù)中發(fā)現肝臟損傷嚴重、出血劇烈、血動(dòng)力不穩定或處理困難或有其他需剖腹手術(shù)治療的情況時(shí)應立即轉為剖腹手術(shù)，要把安全性放在第一位，不要存有任何僥幸心理。手術(shù)切口的大小、部位及手術(shù)范圍可依據腹腔鏡觀(guān)察提供的信息來(lái)確定。
腹腔鏡檢查也有許多弊端。電視腹腔鏡探查術(shù)需要大量的儀器設備。術(shù)前準備時(shí)間一般較開(kāi)腹手術(shù)時(shí)間長(cháng)，制造氣腹也需花費一定的時(shí)間，術(shù)中清除積血速度無(wú)開(kāi)腹手術(shù)快。對于出血迅速的嚴重內臟損傷或大血管傷，應用腹腔鏡雖可以診斷，但不能迅速徹底的止血。大血管損傷時(shí)可導致氣栓形成，膈肌損傷時(shí)可導致張力性氣胸。而且術(shù)中只能觀(guān)察肝臟的表面，不能用手直接觸摸，也無(wú)法逐段檢查腸管。
腹腔鏡兼有診斷和治療作用，而且由于創(chuàng )傷小恢復快，更符合手術(shù)的要求，必將成為未來(lái)外科治療的趨勢。
5.晚期肝損傷的處理 晚期肝損傷是指已作過(guò)初期外科處理的肝損傷，但是由于處理不當或因傷勢嚴重而復雜故需經(jīng)轉診介紹至上一級醫院進(jìn)一步作確定性處理。對此類(lèi)傷員的病情判斷和再治療都有相當大的難度。以下從臨床治療的角度，按照轉診時(shí)間對傷員可能存在的主要問(wèn)題分成3組討論。
(1)早期傷員：早期傷員指傷后24～48h轉診者，主要是初期處理不當和繼續出血問(wèn)題。
①初期處理不當：這一組患者常由于對肝創(chuàng )傷無(wú)經(jīng)驗的外科醫師因腹內出血進(jìn)行首次剖腹探查，僅用紗布填塞后即關(guān)腹。實(shí)際上這也可能是最為安全的措施，因為如果更多的游離和分斷肝周?chē)g帶則會(huì )造成再出血或不能更有效地用紗布填塞止血。一旦完成手術(shù)，應盡快轉院治療，否則會(huì )危及患者的生命。有時(shí)遇此情況時(shí)可用電話(huà)與創(chuàng )傷治療中心聯(lián)系，詢(xún)問(wèn)術(shù)中有關(guān)問(wèn)題的處理方法。最主要的是區別動(dòng)脈出血還是靜脈出血。如經(jīng)Pringle手法能使出血減少，則出血可能來(lái)自肝動(dòng)脈和門(mén)靜脈的分支。當主要為動(dòng)脈性出血時(shí)，應結扎供血至裂傷肝葉側的肝動(dòng)脈，然后再填入大網(wǎng)膜，有時(shí)可取得較好的療效，亦可在肝包膜外再添加紗布，手術(shù)完畢后應盡快轉院。送至創(chuàng )傷治療中心后，可在傷后36～48h取出紗布。手術(shù)室內應作好對患者剖腹探查及肝切除的所有準備。在淺全麻下輕輕取出紗布，如發(fā)現有再度出血，則應迅速剖腹作確定性外科處理。
②繼續出血：當傷員轉診介紹到創(chuàng )傷治療中心后，首要的是從負責該傷員治療的醫生談話(huà)中，設法獲得有關(guān)首次手術(shù)的信息，從而制定是否需要進(jìn)行外科治療的方案。早期轉診的患者一般不需要進(jìn)行特殊的檢查。有些患者雖經(jīng)過(guò)外科適當的治療，但仍有繼續出血的征象。因此需要進(jìn)行有關(guān)凝血功能的檢查并及時(shí)進(jìn)行糾正。如初期外科處理不適當而仍有繼續出血，常由于醫生低估了損傷的嚴重性或未考慮到可能下腔靜脈或肝靜脈的損傷，除非完全游離肝周韌帶否則不能正確估計肝臟損傷嚴重程度。對于深部肝裂傷者僅作包膜的淺層縫合肯定不會(huì )控制動(dòng)脈性出血。裂傷深部繼續出血則會(huì )更加破壞肝實(shí)質(zhì)，最后血液仍會(huì )從縫合的裂口中溢出，由于病情變化需再行剖腹探查。即使裂傷填塞后出血停止，晚期亦會(huì )發(fā)生膿腫形成、繼發(fā)性出血和偶有發(fā)生的膽道出血。再次剖腹探查時(shí)需要完全游離肝臟后才能對肝損傷作出正確的評價(jià)。在手術(shù)中必須切除失活的肝組織，如可能應直接縫扎出血的血管，切斷橫跨傷口的肝組織，充分顯露肝裂傷的深部，如同打開(kāi)書(shū)本一樣敞開(kāi)傷口，鉗夾肝十二指腸韌帶即阻斷第一肝門(mén)后在控制出血情況下更能準確縫合傷口。人肝熱缺血的安全時(shí)限可超過(guò)20min。有報道阻斷時(shí)限達64min以上也可順利恢復。如直接縫合亦不能控制動(dòng)脈性出血，則可結扎肝動(dòng)脈的某一分支，這是一個(gè)安全可靠的方法，如再結合應用帶蒂網(wǎng)膜片填塞常能壓迫住肝實(shí)質(zhì)的靜脈性出血。

　　再次剖腹探查時(shí)如阻斷第一肝門(mén)仍不能控制出血，則應考慮到有下腔靜脈和肝靜脈的損傷。此時(shí)應經(jīng)第八肋間隙或向上延長(cháng)劈開(kāi)胸骨充分顯露手術(shù)野，然后切斷肝周韌帶，如為肝靜脈或下腔靜脈的小裂口，可翻轉肝臟直至縫合全裂口即可止血。有時(shí)需要借助清創(chuàng )切除術(shù)方能看清裂口。如肝靜脈完全斷裂，由于無(wú)靜脈血回流途徑故需作肝葉切除術(shù)。對于嚴重的下腔靜脈損傷，則需采用腔內分流技術(shù)進(jìn)行全肝血流阻斷，包括阻斷肝上、下腔靜脈并插入內分流管保證靜脈血的回流等，在相對無(wú)血情況下進(jìn)行修補下腔靜脈。此類(lèi)下腔靜脈損傷有非常高的病死率。各種內分流方法在操作上亦有一定的困難。

　　紗布填塞雖較簡(jiǎn)單但有時(shí)也可以挽救患者的生命。其優(yōu)點(diǎn)是：A.可以暫時(shí)性控制出血，允許轉診至條件完善的醫院或專(zhuān)科中心進(jìn)行治療;B.當大量輸血后常合并有低體溫及酸中毒情況下，對于發(fā)生凝血功能紊亂者，為爭取時(shí)間用紗布填塞止血;C.確定性手術(shù)將近完成時(shí)發(fā)生持續性滲血，用紗布填塞可控制出血并節約更多的用血。紗布填塞方法是用一卷紗布或紗布條填入肝裂口內，但亦可先用一帶蒂大網(wǎng)膜片使其與創(chuàng )面隔開(kāi)。然后應用廣譜抗生素，迅速轉診至專(zhuān)科醫院或治療中心。Calne(1982)報道26例肝損傷中，有11例為嚴重的肝裂傷，其中7例僅用紗布填塞止血，當除去紗布后，3例自愈，其余4例中有3例存活，有2例分別作了肝葉切除，1例進(jìn)行了血腫引流。在面臨嚴重凝血功能紊亂者，近來(lái)應用紗布填塞成功的報道較多。Syoboda等(1982)報道10例用紗布填塞后，獲得糾正血不凝的時(shí)間，于24h后順利完成確定性肝手術(shù)。Feliciano等(1981)報道10例完成確定性肝手術(shù)后有嚴重的滲血，均應用紗布填塞后存活。

　　(2)中期傷員：中期傷員一般指傷后3～7天因多臟器功能衰竭和肝包膜下血腫轉診者。

　　①多臟器功能衰竭：此組患者經(jīng)首次手術(shù)肝損傷引起的出血已得到控制，但患者仍有嚴重的頭顱部、胸部或四肢傷，轉診后常有休克、肺功能和腎功能衰竭，因而此組病例的病死率很高。即使患者無(wú)明顯特異的并發(fā)癥，仍需要密切監護和進(jìn)一步處理，主要是仔細檢查有無(wú)未經(jīng)處理的肝內或肝周感染，以及影響肺或腎的并發(fā)癥。最好與首次手術(shù)的醫師共同討論剖腹檢查時(shí)的發(fā)現，體檢可能幫助不大，但需要詳細記錄引流液的性質(zhì)和量。B超檢查肝損傷及其周?chē)M織常有意義，有助于解決肝損傷問(wèn)題。有時(shí)肝血管造影能證明肝內有無(wú)失活組織區。如因黃疸加深和有大量膽汁引流，應疑有膽道梗阻或損傷，有時(shí)需做經(jīng)內鏡逆行胰膽管造影(ERCP)檢查。

　　②肝包膜下血腫：傷后有部分轉診病例當時(shí)因無(wú)陽(yáng)性體征故未立即進(jìn)行剖腹探查。此類(lèi)患者用B超檢查容易作出肝包膜下或肝內血腫的診斷。因此可用B超來(lái)監視血腫的發(fā)展。如保守治療則需謹慎施行，因有時(shí)會(huì )忽略了嚴重的十二指腸和結腸損傷。肝包膜下血腫后果很難預測，有時(shí)這種損傷會(huì )自然痊愈，但有些患者則在數天后需要進(jìn)行剖腹探查。有些血腫可能液化或繼續擴大而出現疼痛或壓痛。剖腹探查常無(wú)活動(dòng)性出血，僅需清除液化的血腫即可。

　　(3)晚期傷員：晚期傷員為超過(guò)1周以上的轉診者。雖然常合并有胸部感染，但主要是肝損傷本身的相關(guān)并發(fā)癥。常見(jiàn)有感染、敗血癥、黃疸、營(yíng)養不良和膽瘺;較少見(jiàn)的有胃腸道出血，自引流管內有繼發(fā)性出血和功能性十二指腸梗阻等。

　　①病情判斷：對合并有多發(fā)傷的患者，首先需要與手術(shù)者獲得術(shù)中發(fā)現和進(jìn)行何種手術(shù)的信息資料，然后查閱有關(guān)各系統的檢查記錄，其中包括臨床、生化及X線(xiàn)的有關(guān)檢查結果。實(shí)際上臨床所見(jiàn)常常是低估了肝損傷的傷情，病史中常有包膜縫合比較牢固等記錄，然而在肝組織深部仍有肝動(dòng)脈性出血，進(jìn)一步破壞肝實(shí)質(zhì)，致使原為輕度或中度肝損傷變?yōu)閲乐馗螕p傷，甚至危及患者生命。了解病史后，應檢查有無(wú)其他合并傷，并需作肺功能、痰培養、X線(xiàn)平片以及血氣分析等項檢查。尤應仔細檢查腹部，注意傷口及引流物性質(zhì)。對肝損傷本身的判斷可做以下最有意義的4項檢查：A.B超聲檢查，檢查有無(wú)肝內或肝周膿腫，肝內膽管是否擴張;B.選擇性血管造影，用于檢查有無(wú)失活的肝組織，此項檢查可結合超聲結果明確是否需要急診清創(chuàng )去除失活組織以控制感染和敗血癥;C.放射性核素掃描(HIDA)，用于證實(shí)膽道系統是否通暢，正常者可見(jiàn)放射性核素物質(zhì)自全肝迅速排泄至腸道;D.經(jīng)內鏡逆行胰膽管造影(ERCP)，對有膽瘺者尤其需要，用于證實(shí)膽道系統的完整性，有時(shí)可從膽瘺的瘺口內注入造影劑則更為簡(jiǎn)單。在這些檢查的同時(shí)需給予抗生素治療。
②治療：
A.營(yíng)養支持：由于這些患者因廣泛創(chuàng )傷和感染而處于嚴重的分解代謝狀態(tài)，如胃腸功能良好可行鼻飼腸內營(yíng)養，否則用靜脈營(yíng)養。
B.感染：這組患者最常見(jiàn)的是敗血癥問(wèn)題。如有持續性腎小管壞死應高度懷疑有腹腔內外科并發(fā)癥，不解決腹腔內的感染，則腎功能不可能得到恢復。B超和血管造影檢查即可證實(shí)有無(wú)肝周、肝內或與失活肝組織有關(guān)的感染。再次剖腹探查可進(jìn)行充分引流肝周的膿腫，有時(shí)在上腹部發(fā)現已形成分隔的膽汁性腹膜炎小腔，因此在探查中需要剪開(kāi)這些分隔，并作腹腔灌洗。亦可在結腸上方放置兩根引流管交叉灌洗24～36h以去除壞死組織。如在肝包膜下有大量積液，需置雙管交叉灌洗清除壞死及失活的肝組織，并在缺損較大的腔內放置帶蒂網(wǎng)膜片可加速控制感染。處于此階段的肝損傷，壞死的肝組織多已液化，故已不再作切除術(shù)。但若為實(shí)質(zhì)性壞死肝組織，切除后患者有獲救可能。是否需作典型的肝葉切除或清創(chuàng )肝切除術(shù)則取決于血管造影的結果和術(shù)中的發(fā)現。雖然在這種情況下進(jìn)行肝切除會(huì )有很高的病死率，但是若有壞死的肝組織存在，敗血癥就很難得到控制。
C.黃疸：黃疸在肝創(chuàng )傷后比較常見(jiàn)，多數系由于敗血癥或感染引起。一旦感染得到控制，黃疸自可消退。如術(shù)中發(fā)現膽管損傷，則可進(jìn)行膽管修補并置T管作為內支撐，術(shù)后膽管造影排除機械性梗阻。如超聲不能排除機械性梗阻而膽管未進(jìn)行探查者，則需作ERCP檢查梗阻原因和部位。
D.膽瘺：膽瘺是肝臟的中心區發(fā)生嚴重的損傷壞死后形成膿腫，自引流管內流出液化的肝組織或膿液和膽汁。如無(wú)膽道梗阻，當感染控制后，膽瘺亦會(huì )自愈。但如膽瘺持續存在，應經(jīng)膽瘺插入導尿管行膽管造影或作ERCP檢查證實(shí)是否有膽道梗阻。中心區肝損傷會(huì )波及左、右肝管或肝總管，形成持久性的膽瘺，這些患者不宜進(jìn)行早期肝內探查，會(huì )由于粘連和增生的肉芽組織封閉了正常的解剖結構致使手術(shù)難以進(jìn)行。如遠端無(wú)膽道梗阻。膽瘺會(huì )自行愈合。
E.胃腸道出血：此可見(jiàn)于任何嚴重創(chuàng )傷的危重患者。即使常規應用堿性藥物和H2受體拮抗藥，仍會(huì )因胃和十二指腸黏膜糜爛而引起出血。內鏡檢查極易作出診斷，一般是采取保守治療。如出血嚴重可行手術(shù)，但病死率很高。
僅有一小部分患者在肝損傷后發(fā)生膽道出血。此類(lèi)患者常有肝包膜縫合緊密的病史，初期恢復較好，但相隔一段時(shí)間后，即發(fā)生間歇性膽道出血。內鏡檢查正常，但有創(chuàng )傷病史可提示膽道出血的診斷，經(jīng)選擇性血管造影常顯示有肝實(shí)質(zhì)的破損區，有時(shí)可見(jiàn)到造影劑外溢提示活動(dòng)性出血的部位，可選用動(dòng)脈栓塞治療。現已很少采用肝動(dòng)脈結扎或肝切除術(shù)。有報道膽道出血后由于血液作為核心而形成膽石的病例。
F.繼發(fā)性出血：有時(shí)肝內感染患者可自然發(fā)生或因清創(chuàng )而致繼發(fā)性出血。這類(lèi)患者手術(shù)處理有一定困難，有時(shí)需作肝切除術(shù)。但對危重患者可選用股動(dòng)脈插管行肝動(dòng)脈栓塞治療。
(二)預后
總的來(lái)說(shuō)，單純性肝外傷和開(kāi)放性肝外傷的病死率較低，而復雜性肝外傷和閉合性肝外傷的病死率較高。重型肝外傷常合并有其他臟器的損傷。由于傷后大量出血、長(cháng)時(shí)間休克，手術(shù)的打擊，或發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥等，均可引起肝、腎功能衰竭及多器官功能衰竭。一旦發(fā)生，救治十分困難，病死率高達70%以上。因此，對肝外傷病人應：①及時(shí)進(jìn)行傷后的急救、復蘇和抗休克治療;②正確地進(jìn)行以止血為中心的肝臟創(chuàng )面處理;③積極地處理合并傷;④術(shù)后在ICU監護下加強治療。