特發(fā)性股骨頭壞死

(一)發(fā)病原因
股骨頭壞死的病因很多。一般認為有解剖學(xué)因素：由于解剖結構特點(diǎn)造成局部血供較少，側支循環(huán)少，如受外傷、勞損或其他原因容易使其遭受損傷失去血供來(lái)源而發(fā)生壞死。生物力學(xué)的血流動(dòng)力學(xué)原因：很多原因可使骨髓內壓升高，因而使骨內循環(huán)量減少，引起組織缺氧。缺氧又可使骨髓組織腫脹，腫脹使髓內壓更升高，如此惡性循環(huán)，終致骨缺血性壞死。此外，某些部位應力集中可使骨質(zhì)壓縮，骨髓內壓升高，同樣發(fā)生上述變化致骨缺血壞死。生物物理學(xué)因素：放射、過(guò)冷、過(guò)熱等都可引起局部骨質(zhì)壞死。還有，大量服用腎上腺皮質(zhì)類(lèi)固醇后，體內脂肪栓子堵塞終末血管，使骨骺部血供障礙而發(fā)病。也有人認為與濫用吲哚美辛類(lèi)藥物有關(guān)。還有按創(chuàng )傷性和非創(chuàng )傷性分類(lèi)。
1.創(chuàng )傷性因素 股骨頭壞死的病因可分為2類(lèi)：創(chuàng )傷性和非創(chuàng )傷性。兩者的共同點(diǎn)是由于股骨頭各部分之間的側支循環(huán)有限，而使股骨頭容易受缺血和代謝異常而致?lián)p傷。股骨近端主要接受3組動(dòng)脈的血液供應：
①股骨頸基底關(guān)節囊外動(dòng)脈環(huán);
②來(lái)自關(guān)節囊外動(dòng)脈環(huán)的頸升支;
③股骨頭圓韌帶動(dòng)脈。關(guān)節囊外動(dòng)脈環(huán)是由后方的旋股內側動(dòng)脈的一個(gè)分支與前方旋股外側動(dòng)脈的分支組成，臀下動(dòng)脈也有小分支參與。頸升支在轉子間線(xiàn)和股骨頸后方由動(dòng)脈環(huán)發(fā)出后，在關(guān)節囊內上行，到達并穿透骨骺關(guān)節軟骨邊緣處。在走行過(guò)程中，還發(fā)出分支穿透股骨頸至干骺端。在關(guān)節軟骨邊緣處，頸升支形成一個(gè)滑膜下關(guān)節囊內動(dòng)脈環(huán)，由于解剖上的變異，后者可以連續或不連續。骨骺動(dòng)脈分支由囊內動(dòng)脈環(huán)發(fā)出，穿入股骨頭供給骨骺血運，骨骺動(dòng)脈為終末動(dòng)脈，彼此之間幾乎沒(méi)有側支循環(huán)。圓韌帶動(dòng)脈是閉孔動(dòng)脈或旋股內側動(dòng)脈的一個(gè)分支，它發(fā)出內側骨骺動(dòng)脈，從卵圓窩處，穿入股骨頭。多數病人，外側骨骺動(dòng)脈供給股骨頭的大部分血運，僅有1/3的病人，股骨頭的血運，主要由來(lái)自圓韌帶動(dòng)脈的內側骨骺動(dòng)脈供給。
對于創(chuàng )傷性骨壞死，損傷與后果之間有明確的因果關(guān)系，即股骨頸骨折或髖關(guān)節脫位使股骨頭血液運行發(fā)生機械性破壞，導致整個(gè)股骨頭或其中一部分壞死。其中，由于外側側支血管的撕裂或較靠近端的頭下型骨折使外側骨骺血管的骨內部分，遭到破壞，因此，股骨頭外上方的血運遭到破壞，甚至在股骨頸骨折移位后仍保留大部分或全部血運的股骨頭，外側側支血管的血運大多要遭到破壞。此時(shí)股骨頭賴(lài)以長(cháng)期存活的血供，主要來(lái)自較大的卵圓窩血管，較少一部分來(lái)自殘余的內側側支血管。由于供給股骨頭血運的血管位于關(guān)節囊內、骨質(zhì)外，因此，當損傷后，血腫填塞使囊內壓升高時(shí)，股骨頭血運將會(huì )受到損害，進(jìn)而導致股骨頭缺血性壞死。
2.非創(chuàng )傷性因素 非創(chuàng )傷性骨壞死的因果關(guān)系比較難確定，此類(lèi)病人通常有發(fā)生骨壞死的危險因素，最常見(jiàn)的表現為骨壞死及軟骨下骨折。但是，對于某些個(gè)別危險因素來(lái)說(shuō)，只有少部分病人會(huì )發(fā)生癥狀性骨壞死。對一些公認的危險因素，由于不能制作出相應的非創(chuàng )傷性骨壞死動(dòng)物模型，這使我們難以完整認識股骨頭壞死的基本生物學(xué)過(guò)程。依據不同危險因素，損傷的機制可能為血管內凝血、血栓栓塞、血管壁損傷或血管受壓。對某個(gè)病人來(lái)說(shuō)，病灶的大小和部位很有可能表明，此處股骨頭的血供比較獨特，并且是血供最容易受到損害的交界部分。股骨頭的外上部分是最常受累的部位。不存在已知的危險因素或者無(wú)創(chuàng )傷病史的股骨頭壞死通常稱(chēng)為特發(fā)性股骨頭壞死。
發(fā)生股骨頭壞死所需酒精的最低限量估計為每周400ml以上的純酒精，總量達150升。同樣，使用激素的危險性也取決于劑量和使用時(shí)間，但大劑量使用并不增加其危險性，發(fā)生骨壞死的閾值可能是連續應用激素累計達2000mg。激素使用量每天增加20mg，骨壞死的危險性將增加5%。但是，激素的絕對安全劑量卻很難確定。也有小劑量激素引起股骨頭壞死的報道。這表明，股骨頭壞死的發(fā)病可能存在其他個(gè)體特異性的危險因素。
(二)發(fā)病機制
對于外傷性骨壞死大家比較一致地認為是由于一定部位的局部血管供應系統的特殊性，外傷后造成血運的中斷，再血管化的不完全和局部應力的作用，發(fā)生典型的骨壞死。對于非外傷性骨壞死，由于缺乏與人類(lèi)發(fā)病情況完全相近的動(dòng)物模型，對該病仍缺乏認識，發(fā)病機理不清楚，但和局部的血運狀態(tài)仍密切相關(guān)。因引起骨壞死的原因很多，但骨壞死總是好發(fā)于一定的解剖部位，和兒童骨骺壞死癥的發(fā)病部位雷同，如股骨頭、腕舟骨、跗舟骨、月骨、距骨等，局部血運都很差，故局部的血運條件無(wú)疑是一個(gè)重要因素。
對于非創(chuàng )傷性骨壞死目前主要有以下學(xué)說(shuō)。
1.脂肪栓塞學(xué)說(shuō) 認為骨壞死最初的原因是由于脂肪栓子梗死于骨內血管，脂肪栓子經(jīng)脂酶作用分解出游離脂肪酸，其中的油酸引起骨髓的毒性反應，毛細血管內膜明顯剝離，產(chǎn)生淤血、水腫，從而在脂肪栓脂蛋白失穩。骨髓和脂肪庫的崩解。
2.骨內壓力增高學(xué)說(shuō) 認為骨壞死類(lèi)似一種筋膜間隔綜合征，主要由骨內血管外的壓力增高所致。如骨外動(dòng)脈壓不變，而骨內血管外壓力增高，則可導致血流量減少，導致缺血，缺血可引起骨髓水腫，再引起髓內壓增高，反過(guò)來(lái)又引起更嚴重的缺血，形成惡性循環(huán)，使病情不斷加重。正像筋膜間隔綜合征早期筋膜切開(kāi)可以避免軟組織壞死，在許多情況下通過(guò)早期髓芯減壓，降低髓內壓，打破缺血的惡性循環(huán)，對廣泛性的骨壞死，可以減輕疼痛，使骨改變停止。骨內壓的增高主要是由于引起骨壞死的各種病因，通過(guò)骨外的動(dòng)脈因素、靜脈因素，骨內的動(dòng)脈因素、靜脈因素，血管外因素和細胞毒因素引起。
3.累積性細胞損害學(xué)說(shuō) 認為骨壞死是由于許多因素作用下的結果。各種致病因素通過(guò)多個(gè)環(huán)節使骨組織細胞處于一種進(jìn)行性的疾病狀態(tài)，而皮質(zhì)激素的使用，通過(guò)直接的細胞毒性、骨內脂肪貯存、骨內壓力增高以及脂肪栓塞等途徑，對骨組織細胞起到最后的致死性損害。而骨壞死總是發(fā)生在如股骨頭、肱骨頭，距骨等局部血供較差的部位，其局部的解剖學(xué)特點(diǎn)也是其發(fā)病的先決條件。