大動(dòng)脈炎

(一)發(fā)病原因
病因迄今尚不明確，曾有梅毒、動(dòng)脈硬化、結核、血栓閉塞性脈管炎(Buerge病)、先天性異常、巨細胞動(dòng)脈炎、結締組織病、風(fēng)濕病、類(lèi)風(fēng)濕病、內分泌異常、代謝異常和自身免疫等因素有關(guān)。
(二)發(fā)病機制
大動(dòng)脈炎的發(fā)病機制有以下學(xué)說(shuō)：
1.自身免疫學(xué)說(shuō) 目前一般認為本病可能由于鏈球菌、結核菌、病毒或立克次體等感染后體內免疫過(guò)程所致。其表現特點(diǎn)：①血清蛋白電泳常見(jiàn)有7種球蛋白、a1及α2球蛋白增高;③“C”反應蛋白，抗鏈“O”及抗黏多糖酶異常;④膠原病與本病合并存在;⑤主動(dòng)脈弓綜合征與風(fēng)濕性類(lèi)風(fēng)濕性主動(dòng)脈炎相類(lèi)似;⑥激素治療有明顯療效。但這些特點(diǎn)并非本病免疫學(xué)的可靠證據。血清抗主動(dòng)脈抗體的滴度和抗體價(jià)均較其他疾病明顯增高，其主動(dòng)脈抗原位于主動(dòng)脈的中膜和外膜，血清免疫球蛋白示IgG、IgA和IgM均增高，以后二者增高為特征。尸檢發(fā)現某些患者體內有活動(dòng)性結核病變，其中多為主動(dòng)脈周?chē)馨徒Y結核性病變。Shimizt等認為可能由于此處病變直接波及主動(dòng)脈或對結核性病變的一種過(guò)敏反應所致。顯微鏡檢查可見(jiàn)病變部位的動(dòng)脈壁有新生肉芽腫和郎罕(Laghans)巨細胞，但屬非特異性炎變，未找到結核菌，而且結核病變極少侵犯血管系統。從臨床觀(guān)察來(lái)分析，大約22%患者合并結核病，其中主要是頸及縱隔淋巴結核或肺結核，用各種抗結核藥物治療。對大動(dòng)脈炎無(wú)效，說(shuō)明本病并非直接由結核菌感染所致。
2.內分泌異常 本病多見(jiàn)于年輕女性，故認為可能與內分泌因素有關(guān)。Numano等觀(guān)察女性大動(dòng)脈炎患者在卵泡及黃體期24h尿標本，發(fā)現雌性激素的排泄量較健康婦女明顯增高。在家兔試驗中，長(cháng)期應用雌激素后可在主動(dòng)脈及其主要分支產(chǎn)生類(lèi)似大動(dòng)脈炎的病理改變。臨床上，大劑量應用雌性激素易損害血管壁，如前列腺癌患者服用此藥可使血管疾病及腦卒中的發(fā)生率增高。長(cháng)期服用避孕藥可發(fā)生血栓形成的并發(fā)癥。故Numano等認為雌性激素分泌過(guò)多與營(yíng)養不良因素(結核)相結合可能為本病發(fā)病率高的原因。
3.遺傳因素 近幾年來(lái)，關(guān)于大動(dòng)脈炎與遺傳的關(guān)系，引起某些學(xué)者的重視。Numano曾報道在日本已發(fā)現10對近親，如姐妹、母女等患有大動(dòng)脈炎，特別是孿生姐妹患有此病，為純合子。在我國已發(fā)現一對孿生姐妹患有大動(dòng)脈炎，另有兩對非孿生親姐妹臨床上符合大動(dòng)脈炎的診斷，但每對中僅1例做了血管造影。我們曾對67例大動(dòng)脈炎患者進(jìn)行了HLA分析發(fā)現，A9、A10、A25、Awl9、A30、B5、B27、1340、B51、Bw60、DR7、DRw10、DQtw3出現頻率高，有統計學(xué)意義，但抗原不夠集中。日本曾對大動(dòng)脈炎患者行HLA分析發(fā)現，A9、A10、B5、Bw40、Bw51、Bw52出現頻率高，特別是Bw52最高，并對124例患者隨訪(fǎng)20年發(fā)現，Bw52陽(yáng)性者大動(dòng)脈炎的炎癥嚴重，需要激素劑量較大，并對激素有抗藥性;發(fā)生主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、心絞痛及心衰的并發(fā)癥均較Bw52陰性者為重，提示HLA抗原基因不平衡具有重要的作用。
近來(lái)的研究發(fā)現，我國漢族大動(dòng)脈炎患者與HLA-13R4，DR7等位基因明顯相關(guān)，DR7等位基因上游調控區核苷酸的變異可能和其發(fā)病與病情有關(guān)。發(fā)現DR4(+)或DR7(+)患者病變活動(dòng)與動(dòng)脈狹窄程度均較DR4(-)或DR7(-)者為重。Kitamura曾報道HLA-1352(+)較1352(-)者，主動(dòng)脈瓣反流、缺血性心臟病、肺梗死等明顯為高，而腎動(dòng)脈狹窄的發(fā)生率，則B39(+)較1339(-)者明顯增高。
大動(dòng)脈炎主要是累及彈力動(dòng)脈，如主動(dòng)脈及其主要分支、肺動(dòng)脈及冠狀動(dòng)脈，本病亦常累及肌性動(dòng)脈。約84%患者病變侵犯2～13支動(dòng)脈，其中以頭臂動(dòng)脈(尤以左鎖骨下動(dòng)脈)、腎動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈及腸系膜上動(dòng)脈為好發(fā)部位。腹主動(dòng)脈伴有腎動(dòng)脈受累者約占80%，單純腎動(dòng)脈受累者占20%，單側與雙側受累相似。其次為腹腔動(dòng)脈及髂動(dòng)脈;肺動(dòng)脈受累約占50%;近年發(fā)現冠狀動(dòng)脈受累并不少見(jiàn)。
4.病理改變概述如下
(1)形態(tài)學(xué)改變：本病系從動(dòng)脈中層及外膜開(kāi)始波及內膜的動(dòng)脈壁全層病變，表現彌漫性?xún)饶だw維組織增生，呈廣泛而不規則的增生和變硬，管腔有不同程度的狹窄或閉塞，常合并血栓形成，病變以主動(dòng)脈分支入口處較為嚴重。本病常呈多發(fā)性，在2個(gè)受累區之間常可見(jiàn)到正常組織區，呈跳躍性病變(skip lesion)。隨著(zhù)病變的進(jìn)展，正常組織區逐漸減少，在老年患者常合并有動(dòng)脈粥樣硬化。近些年研究發(fā)現，本病引起動(dòng)脈擴張性病變的發(fā)生率較前增高了，由于病變進(jìn)展快，動(dòng)脈壁的彈力纖維和平滑肌纖維遭受?chē)乐仄茐幕驍嗔眩w維化延遲和不足，動(dòng)脈壁變薄，在局部血液動(dòng)力學(xué)的影響下，引起動(dòng)脈擴張或形成動(dòng)脈瘤，多見(jiàn)于胸腹主動(dòng)脈和右側頭臂動(dòng)脈，以男性較為多見(jiàn)。Hotchi曾在82例尸檢中發(fā)現47例(57.3%)有動(dòng)脈擴張、動(dòng)脈瘤及動(dòng)脈夾層，其中動(dòng)脈擴張26例(31.7%)，動(dòng)脈瘤11例(13.4%)，動(dòng)脈瘤合并動(dòng)脈擴張6例(7.3%)，動(dòng)脈夾層4例(4.9)%。肺動(dòng)脈病變與主動(dòng)脈基本相同，主要病變在中膜與外膜，內膜纖維性增厚是中膜與外膜炎變的繼發(fā)性反應，在肺動(dòng)脈周?chē)种缀蹙梢?jiàn)閉塞性病變，與支氣管動(dòng)脈形成側支吻合。雙側彈性與肌性動(dòng)脈受累后可提示有肺動(dòng)脈高壓。
(2)組織學(xué)改變：Nasu將大動(dòng)脈炎病理分為3型，即肉芽腫型、彌漫性炎變型、纖維化型。其中以纖維化型為主，并有逐漸增多趨勢。即使在纖維化型中，靠近陳舊病變處可見(jiàn)新的活動(dòng)性病變。在尸檢中很難判定本病的初始炎變，根據研究有3種不同的炎變表現，即急性滲出、慢性非特異性炎變和肉芽腫，使受累區逐漸擴大。動(dòng)脈中層常見(jiàn)散在灶性破壞，其間可有炎癥肉芽組織和凝固性壞死，外膜中滋養血管的中層和外膜有明顯增厚，引起其管腔狹窄或閉塞;動(dòng)脈各層均有以淋巴細胞和漿細胞為主的細胞浸潤，中層亦可見(jiàn)上皮樣細胞和朗罕巨細胞。電鏡所見(jiàn)：動(dòng)脈壁平滑肌細胞細長(cháng)，多充滿(mǎn)肌絲，細胞器很少;少數肌膜破壞，肌絲分解和消失，線(xiàn)粒體和內質(zhì)網(wǎng)腫脹，空泡性變，以致細胞變空和解體;胞核不規則，染色質(zhì)周邊性凝集，成纖維細胞少見(jiàn)，膠原纖維豐富，有局部溶解，網(wǎng)狀纖維少，彈力纖維有分布均勻、低電子密度的基質(zhì)，以及疏松縱向走行的絲狀纖維。
(3)病理分型: 根據受累血管的部位不同，大動(dòng)脈炎可分為4種類(lèi)型：①頭臂型，累及主動(dòng)脈弓及其主要分支;②胸腹主動(dòng)脈型，主要累及降主動(dòng)脈和(或)腹主動(dòng)脈;③腎動(dòng)脈型，單獨累及腎動(dòng)脈;④混合型，病變同時(shí)累及上述2組以上的血管;⑤肺動(dòng)脈型，病變主要累及肺動(dòng)脈。
5.病理生理 大動(dòng)脈炎的主要生理變化為：病變遠側缺血和病變近側高血壓。動(dòng)脈部分阻塞或完全閉塞，即阻礙其遠側部位血流的供應而產(chǎn)生缺血癥狀。根據阻塞部位和程度而有不同的影響。