小兒原發(fā)性膀胱輸尿管反流

(一)發(fā)病原因
1.解剖生理特點(diǎn) 輸尿管膀胱連接部解剖生理特點(diǎn)與反流的形成有密切關(guān)系，正常輸尿管肌層主要由疏松不規則螺旋形肌纖維組成，進(jìn)入膀胱壁段才呈縱行纖維，外被一纖維膜稱(chēng)瓦耶(Waldeyer)鞘包繞，下行附于膀胱三角區深層，該鞘起著(zhù)輸尿管膀胱連接部的瓣膜作用，當膀胱排尿時(shí)鞘膜收縮使輸尿管口閉合，尿液不會(huì )向輸尿管反流。
2.先天發(fā)育異常 反流原因為輸尿管膀胱連接部的先天性異常，主要是輸尿管膀胱壁內段的縱行肌肉發(fā)育不良，致使輸尿管口外移，黏膜下段輸尿管縮短，從而失去抗反流的能力。另一原因是黏膜下段輸尿管的長(cháng)度與其口徑不相稱(chēng)。正常無(wú)反流時(shí)，黏膜下段輸尿管的長(cháng)度與其直徑的比例為5∶1，而有反流者僅為1.4∶1。此外，輸尿管旁憩室、輸尿管開(kāi)口于膀胱憩室內、異位輸尿管口、膀胱功能紊亂，也可造成膀胱輸尿管反流。輸尿管膀胱連接部的活瓣作用取決于膀胱內黏膜下段輸尿管的長(cháng)度和三角區肌層保持這個(gè)長(cháng)度的能力，以及膀胱逼尿肌對該段輸尿管后壁足夠的支撐作用。嬰兒期由于膀胱壁內走行的輸尿管段管道發(fā)育異常，過(guò)短(小于6mm)或水平位，膀胱三角區發(fā)育不成熟，瓣膜機制失去正常功能;輸尿管口開(kāi)口異位和形態(tài)異常，均可影響膀胱三角區的緊張性，易發(fā)生反流，見(jiàn)圖1所示。逼尿肌不穩定，反流尿液自膀胱逆流入輸尿管或腎盂，當膀胱擴張，尿液又回流入膀胱，使膀胱尿液排空不全，形成殘留尿增多，當膀胱內壓上升時(shí)，黏膜下段輸尿管被壓縮而不產(chǎn)生反流，這種活瓣機制是被動(dòng)的。但輸尿管的蠕動(dòng)能力和輸尿管口的關(guān)閉能力在防止反流中也起一部分作用。隨著(zhù)年齡的增長(cháng)，輸尿管膀胱連接部及膀胱三角區的發(fā)育逐漸完善，瓣膜功能恢復，反流可漸消除。由于膀胱內壓不斷增高使輸尿管膀胱連接部變形，破壞抗反流機制。
3.泌尿系感染 泌尿系感染的炎癥改變常使輸尿管膀胱連接部失去瓣膜作用，引起反流。近年認為反流與遺傳因素有關(guān)，在反流性腎病家屬中，有同樣反流的患者，常為顯性基因遺傳或性聯(lián)遺傳，與組織相容抗原HLA-A3、B12有關(guān)，反流患者中，家族性的占27%～33%。原發(fā)性常為先天性，而不伴有泌尿系神經(jīng)肌肉異常或梗阻的發(fā)病因素，主要為輸尿管膀胱連接部先天發(fā)育異常致瓣膜作用不全或膀胱三角肌先天脆弱，常見(jiàn)膀胱壁段輸尿管通道變短，輸尿管口開(kāi)口位置外側移位或開(kāi)口呈高爾夫球洞樣，重腎雙輸尿管常伴輸尿管口開(kāi)口發(fā)育異常，當膀胱收縮使尿液反流入輸尿管。
(二)發(fā)病機制
輸尿管膀胱連接部正常解剖和抗反流機制，使其能適應膀胱的充盈和空虛狀態(tài)。各種原因致反流時(shí)，使部分尿液在膀胱排空后仍停留在輸尿管中，從而為細菌從膀胱上行到腎臟提供了通路，因此反流常并發(fā)尿路感染，可表現為急性腎盂腎炎或無(wú)癥狀的慢性腎盂腎炎過(guò)程，80%的反流腎其組織學(xué)改變與腎盂腎炎一致。1959年Hodson首先發(fā)現腎瘢痕多見(jiàn)于泌尿系感染反復發(fā)作的小兒，并觀(guān)察到有腎瘢痕的小兒中，97%有膀胱輸尿管反流，因此提出“反流性腎病”這一概念。腎瘢痕的產(chǎn)生與反流的嚴重程度相關(guān)，反流越嚴重，發(fā)生瘢痕進(jìn)展或新瘢痕的機會(huì )越高。新生兒及嬰兒的集合管相對粗大，易于發(fā)生腎內反流，故患重度反流的小嬰兒更易產(chǎn)生腎瘢痕。反流對腎功能的影響與尿路不完全性梗阻對腎臟的影響是一樣的。反流時(shí)上尿路內壓增加，遠端腎單位首受其害，因此腎小管功能受損早于腎小球。無(wú)菌反流影響腎小管的濃縮能力，且持續時(shí)間較長(cháng)。腎小球功能在有腎實(shí)質(zhì)損害時(shí)受影響，并與腎實(shí)質(zhì)損害的程度成正比。反流可以影響腎臟的發(fā)育，如抑制其胚胎發(fā)生，導致腎發(fā)育不全或腎發(fā)育異常;而長(cháng)期反流的病兒發(fā)生腎臟不生長(cháng)等情況。反流病人發(fā)生高血壓的機會(huì )較高。高血壓的發(fā)生與腎瘢痕有關(guān)，腎瘢痕越多，發(fā)生高血壓的危險越高，患雙側嚴重瘢痕的小兒隨訪(fǎng)20年以上，20%有高血壓，單側病變者為8%。如反流未能有效控制，腎瘢痕進(jìn)行性發(fā)展可導致腎功能衰竭。原發(fā)性膀胱輸尿管反流一般隨年齡增長(cháng)逐漸好轉，可能是因輸尿管膀胱壁內段和膀胱三角區肌肉的生長(cháng)和成熟之故。