妊娠合并類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節炎

(一)發(fā)病原因
1.遺傳因素 對類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節炎的家族及孿生罹患同一種疾病的共患率的研究發(fā)現，單卵雙生子同患類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節炎的幾率為27%，而雙卵雙生子同患類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節炎的幾率為13%。這二組數據均遠高于一般人群的類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節炎的患病率，提示遺傳因素與類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節炎的密切關(guān)系。
2.內分泌因素 更年期女性類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節炎的發(fā)病率明顯高于同齡男性及老年女性。類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節炎患者體內雄激素及其代謝產(chǎn)物水平明顯降低，有人認為雌激素與雄激素平衡失調，可能參與了類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節炎的發(fā)病及炎癥過(guò)程。
3.感染 EB病毒與類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節炎研究表明，類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節炎患者血清中的EB病毒抗體陽(yáng)性率及平均血清滴度都明顯升高。
4.細小病毒 有人對細小病毒(parvovinus)B19與類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節炎關(guān)系的研究，表明B19可能在類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節炎的致病中發(fā)揮作用。
(二)發(fā)病機制
1.類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節炎的病因至今并不太清楚，其特點(diǎn)為增殖性和侵蝕性滑膜炎，在進(jìn)行性病人終生反復不斷。關(guān)于類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節炎病理已提出的設想認為RA是慢性免疫介導的疾病，起因于T細胞對未知抗原的反應。T細胞被激活后，釋放淋巴因子(如IFN-γ)，然后激活單核巨噬細胞(Mφ))釋放多種單核因子(Ⅱ-1和TNF-α)和別的炎癥介質(zhì)，如GMC-CSF和生長(cháng)因子。接著(zhù)激活纖維母細胞，刺激內皮細胞(EC)增殖，形成新生血管;激活的破骨細胞侵蝕骨質(zhì)。RA滑膜炎是高度復雜綜合的病程。
2.類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節炎的基本病理是滑膜炎。滑膜可出現炎癥(滲出、浸潤)、滑膜細胞增生和肉芽組織(血管翳)形成。增生的肉芽血管翳覆蓋于軟骨面，并侵入軟骨下骨質(zhì)。一方面軟骨因不能與滑液接觸而影響其代謝，另外血管翳釋放某些水解酶對關(guān)節軟骨、骨、韌帶和肌腱的膠原基質(zhì)產(chǎn)生侵蝕作用，導致關(guān)節腔破壞、融合，發(fā)生纖維性強直、錯位甚至骨化。
3.妊娠對類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節炎的影響 2/3病人在妊娠期間有自發(fā)性緩解傾向，癥狀、體征好轉，多數病人關(guān)節腫痛及早晨強直等癥狀得到緩解。據Neely(1977)的一組病例分析：56例孕婦中有62%病情緩解而其余38%病情無(wú)改進(jìn)，有的甚至惡化，且有4例于妊娠期首次出現癥狀及體征。有人追蹤觀(guān)察產(chǎn)后情況發(fā)現，即使在妊娠期間病情已有明顯好轉者，但由于疾病的基礎未能永久性改善，絕大多數在產(chǎn)后1～6個(gè)月內病情加劇。早年曾認為妊娠期間病情緩解系妊娠期皮質(zhì)醇分泌顯著(zhù)增加所致，后發(fā)現有些病人孕期皮質(zhì)醇分泌雖有增多，但病情未見(jiàn)緩解，甚至惡化;有的在妊娠期首次發(fā)病，均不支持上述理論。有人則認為胎兒在母體內，作為一抑制細胞移植物，其激活的抑制細胞所產(chǎn)生的可溶因子通過(guò)胎盤(pán)參與母體自身免疫活動(dòng)，抑制自身免疫性疾病。由于胎兒的抑制細胞功能是暫時(shí)的，胎兒娩出后即消失，致使產(chǎn)后病情加劇。Unger(1983)發(fā)現病情緩解孕婦血中的妊娠相關(guān)β2-糖蛋白水平平均1250mg/L，明顯高于病情無(wú)變化甚至加劇的孕婦(470mg/L)。經(jīng)實(shí)驗證明這類(lèi)糖蛋白具有免疫抑制活性。Popel(1983)發(fā)現妊娠期間免疫復合物(抗原-抗體復合物)濃度下降，但妊娠并沒(méi)有增加類(lèi)風(fēng)濕因子的作用。
4.類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節炎對妊娠的影響 類(lèi)風(fēng)濕因子系IgM抗體，不能通過(guò)胎盤(pán)屏障。因此，RA不增加妊娠的自然流產(chǎn)率及圍生兒死亡率。新生兒亦無(wú)直接患病者，臍帶內找不到類(lèi)風(fēng)濕因子。
嚴重RA并存血管炎性病變者，胎盤(pán)血液供應可能受到影響，易于發(fā)生胎兒生長(cháng)受限。
如累及的關(guān)節發(fā)生嚴重病變，關(guān)節活動(dòng)受到影響，尤其髖關(guān)節嚴重變形者可能阻礙經(jīng)陰道分娩。