老年人急性感染后腎炎

(一)發(fā)病原因
19世紀人們即已觀(guān)察到急性腎炎與某些鏈球菌感染相關(guān)，但以后證實(shí)并非所有的鏈球菌感染都能導致急性腎炎，僅其中的致腎炎菌株才有此致病作用。現知致腎炎菌株主要存在于β溶血性鏈球菌A組中，以12型為主，包括1，2，3，4，18，25，49，55，57和60型等，偶爾β溶血性鏈球菌C組或G組菌感染也可致病。這些致腎炎菌株引起的前驅感染主要為上呼吸道感染(如咽炎或扁桃體炎)，但皮膚感染(如膿皰瘡，經(jīng)常由A組49型菌引起)也很常見(jiàn)。導致機體免疫反應的致病抗原是鏈球菌的哪些成分，至今未完全清楚。曾長(cháng)期認為是鏈球菌胞壁的M蛋白，但后來(lái)證實(shí)此抗原成分主要存在于胞膜或胞體中，如胞膜中的內鏈素(endostreptosin)及胞體中的腎炎株伴隨蛋白(nephritic strain associated protein)。此外，有報告鏈球菌細胞外成分中的一種陽(yáng)電荷抗原也可能致病。
(二)發(fā)病機制
1.發(fā)病機制
(1)本病屬于免疫復合物型腎炎，用免疫熒光方法可在腎小球上查見(jiàn)不規則的顆粒狀沉積物(內含IgG、C3、備解素及微量C1q和C4)。電鏡下可見(jiàn)此免疫復合物呈駝峰狀沉積于基底膜外，均從組織學(xué)上證實(shí)了免疫復合物存在。
抗原(鏈球菌某種成分)、抗體(免疫球蛋白)形成免疫復合物。本病患者急性期時(shí)，常可測到血循環(huán)中免疫復合物(CIC)。抗原、抗體量接近平衡，而且抗原量稍過(guò)剩時(shí)即形成大小適度的可溶性免疫復合物，在通過(guò)腎小球基底膜時(shí)滯留并沉積下來(lái)。另有學(xué)者認為鏈球菌抗原成分能與血液中的纖維蛋白原相結合，而形成較大分子量的可溶性復合體，沉積于腎小球系膜區，引起該細胞炎癥反應。
鏈球菌抗原的某些帶陽(yáng)電荷成分，可通過(guò)電荷反應與腎小球結構相結合而形成“種植抗原”;MSAP可通過(guò)與腎小球上鏈激酶C受體相結合而“種植”;而ESS(P15.7～5.9)則可能通過(guò)類(lèi)似植物血凝素的作用機理與GBM上某種糖蛋白相結合，這些種植抗原均可導致原位免疫復合物形成。
(2)自體免疫在急性腎炎發(fā)病中的作用：這一可能性一直被人們關(guān)注，但缺乏有力的證據。有報道在2例具有本病典型臨床及病理診斷的急性腎炎病人中，查到血清DNA與抗DNA(單鏈及雙鏈)免疫復合物，且抗DNA抗體滴度升高。又有報道本病患者血中鏈球菌神經(jīng)氨酸酶(streptococcal neuraminidase)活性及游離神經(jīng)氨酸(neuraminic acid，即游離唾液酸)的水平均升高，表明致病鏈球菌的神經(jīng)氨酸酶可使唾液酸從血液免疫球蛋白或組織(包括腎小球)中釋放，導致自身免疫，或使正常IgG的抗原決定簇暴露，進(jìn)而形成抗自身IgG的抗體。
(3)低補體血癥：早在1914年，Gunn已發(fā)現4例急性。腎炎患者呈低補體血癥。1935年Kellett進(jìn)一步指出急性腎炎時(shí)的低補體血癥是抗原、抗體反應的結果;此外，鏈球菌的菌體外毒素可以直接通過(guò)旁路途徑激活補體;NSAP在腎小球血流中激活纖維蛋白酶原，形成纖維蛋白酶，后者可通過(guò)旁路途徑激活補體，引起炎癥過(guò)程。
急性腎炎起病后，血液中CH50、C3及C5均明顯下降，于6～8周恢復正常;C1q及C4稍有下降，其下降程度較C3輕，且很快恢復正常;B因子正常;血解素水平明顯而持久地下降，恢復竟比C3慢。應用免疫熒光技術(shù)證實(shí)急性腎炎患者腎小球上有較大量的C3及備解素沉積，因此，大部分作者認為本病補體主要是按旁路途徑激活，稱(chēng)之為“旁路疾病”(alternative pathway disease)。但亦有人認為2種激活途徑均可能存在于不同病人中。本病患者血清中含有激活并消耗補體的物質(zhì)，引起低補體血癥。研究工作證實(shí)C3NeF是C3轉化酶的抗體，故與本病補體旁路途徑激活的啟動(dòng)有關(guān)。
補體系統激活后引起系列免疫病理改變，特別是上皮下免疫復合物激活補體后形成的C5b-9(膜攻擊復合物)，在急性腎炎的發(fā)病中起著(zhù)重要作用。
(4)免疫介導的炎癥反應：免疫復合物，特別是沉著(zhù)在內皮下及系膜區，能與循環(huán)中的細胞相接近的免疫復合物，可以通過(guò)免疫及化學(xué)的機制吸引循環(huán)中的炎癥細胞(中性白細胞、單核細胞)，這些炎癥細胞及病變的腎小球細胞又可以產(chǎn)生一系列炎癥介質(zhì)，如細胞因子、蛋白酶類(lèi)及活化氧化代謝產(chǎn)物等引起腎小球炎癥變。1次致腎炎鏈球菌株感染后形成的免疫復合物沉著(zhù)，腎小球尚有能力清除(主要通過(guò)系膜細胞吞噬作用)，中斷上述免疫-炎癥的惡性循環(huán)，使急性腎炎病變呈自限性。
2.病理改變 大體標本顯示雙側腎臟明顯腫大可達正常人的2倍。光滑但呈灰白色，故稱(chēng)大白腎。表面有散在出血點(diǎn)，切面皮質(zhì)和髓質(zhì)境界分明，錐體充血。
由于臨床表現輕重及病期不同，相應組織學(xué)改變也各異。典型者呈彌漫性毛細血管內增生性或系膜在增生性改變，少數屬膜增生性改變。起病1個(gè)月內腎小球內皮細胞、系膜細胞顯著(zhù)增生或腫脹，充滿(mǎn)于腎小囊腔中，致使毛細血管腔狹窄甚至閉塞，伴有多核白細胞浸潤，故又稱(chēng)滲出性腎小球腎炎，同時(shí)伴有淋巴細胞和CD4+淋巴細胞存在。腎小球基膜、腎小管正常。但在間質(zhì)中有多核、單核和T淋巴細胞浸潤，近年已得到重視，并證明與GFR下降有關(guān)。系膜區和基膜有免疫沉積物，C3、C4呈顆粒狀沉積，并有備解素存在，膜攻擊復合物(C5b-C9)在系膜區也以顆粒狀沉著(zhù)而呈局限化，在毛細血管袢程度較經(jīng)。此外尚有IgG和IgM沉著(zhù)，其中上皮下駝峰樣沉積物具有代表性。
免疫熒光檢查可見(jiàn)IgG、IgM、C3沿腎小球毛細血管周?chē)暑w粒熒光狀，根據其形態(tài)不同分作：①星天型：占30%，多于起病2周內出現。其特點(diǎn)是IgG、C3沿腎小球毛細血管周?chē)跋的瘸蕪浡灰巹t顆粒沉積，間或有較大的毛細血管旁的沉積。②系膜型：占45%，多在發(fā)病后3～6周出現。IgG、C3主要沉積于腎小球系膜區軸部及蒂部，多數病預后較好。③蘊含環(huán)型：占25%。IgG、C3呈密集融合沉積于毛細管周?chē)纬苫ōh(huán)狀，而系膜內沉積甚少，內皮細胞、系膜細胞明顯增生，部分毛細血管壁增厚，常使腎小球呈分葉狀。臨床上常有嚴重蛋白尿，遠期預后甚差。
腎穿刺活體組織學(xué)檢查指征：急性鏈球菌感染后腎炎為一自限性疾病，通常臨床癥狀可在短期內完全消失，但鏡下血尿和(或)蛋白尿可持續數月，多數預后良好，一般不需腎穿刺檢查。以下為腎活檢指征，以提供診斷及指導治療：①急性期血清補體正常或入院補體降低，但2個(gè)月后其值仍持續降低，可通過(guò)腎活檢與狼瘡性腎炎或膜增生性腎炎鑒別。②起病3～4周后持續高血壓及大量蛋白尿者。③氮質(zhì)血癥加重，并伴有持續性高血壓，提示疾病發(fā)展迅速，腎損害加重，腎活檢查以證實(shí)新月體腎炎。
3.病理生理改變
(1)腎臟的病理生理改變：急性腎炎時(shí)腎臟病理生理的改變與免疫介導所引起的腎小球毛細血管炎癥反應有關(guān)。
①腎小球基底膜受中性白細胞及血管活性物質(zhì)及膜攻擊復合物的破壞(甚至在電鏡下呈現基底膜斷裂)，致使血管內血漿蛋白及紅細胞、白細胞等逸至尿中。尿蛋白形成的另一個(gè)原因是腎小球毛細血管襻上噬液蛋白及硫酸糖胺聚糖的減少、濾過(guò)膜陰電荷屏障的破壞。
②腎小球毛細血管襻阻塞，腎小球濾過(guò)面積減少，故而引起腎小球濾過(guò)率下降，少尿及無(wú)尿，甚至氮質(zhì)血癥及尿毒癥。
③應用對氨基馬尿酸(PAH)清除率研究腎血流量證實(shí)，急性腎炎時(shí)腎血流量正常，甚至增加(因入球小動(dòng)脈阻力下降)。因此，不同于慢性腎炎，本病腎臟并不處于缺血狀態(tài)。因腎血流量正常而腎小球濾過(guò)率下降，患者的濾過(guò)分數(filtration fraction)下降。
④腎小管最大重吸收功能(TmG)僅輕度受損或正常，腎小球濾過(guò)率損害程度超過(guò)了腎小管受損程度。濾過(guò)的原尿量減少，且通過(guò)腎小管的時(shí)間延長(cháng);此外，腎小球毛細血管袢炎癥阻塞后，腎小管周?chē)氀軌毫ο陆怠＿@2個(gè)因素均促使功能受損不嚴重的腎小管上皮可以充分重吸收原尿中的水和鈉，引起少尿及水、鈉潴留，腎臟鈉排泄分數少于1%，此即“球管失衡狀態(tài)”。
⑤由于循環(huán)血容量擴張，反射性引起血漿腎素活性及血管緊張素、醛固酮濃度下降，疾病恢復期則恢復正常;尿液中前列腺素PGE2及PGF2α和激肽釋放酶(kallikrein)水平持續下降。
(2)全身性病理生理改變：中心環(huán)節是水鈉潴留，血容量擴張。由此引起高血壓及水腫，嚴重時(shí)可引起高血壓腦病及心力衰竭等嚴重合并癥，是急性腎炎的主要死亡原因，因此，在急性腎炎的治療中控制血容量。排除體內潴留的水、鈉是關(guān)鍵。