肺淀粉樣變性

(一)發(fā)病原因
支氣管肺淀粉樣變的病因尚未完全闡明。目前認為，占本病絕大多數的局灶性氣管支氣管和肺結節性淀粉樣變主要屬A1型，其淀粉樣物主要來(lái)源于免疫球蛋白。淀粉樣物在支氣管肺內過(guò)度沉積可能與以下因素有關(guān)：
1.支氣管相關(guān)淋巴組織(BALT)發(fā)生異常免疫反應，來(lái)自B淋巴細胞的漿細胞在局部呈過(guò)度的單克隆增殖和異變，生成結構異常或超出機體清除能力的過(guò)量正常免疫球蛋白及碎片，其降解產(chǎn)物形成相應的輕鏈片斷，于支氣管肺組織沉積為淀粉樣物。有作者認為，巨噬細胞是免疫球蛋白多肽前體轉化為淀粉樣結構的重要場(chǎng)所，故淀粉樣變周邊區往往有漿細胞和巨噬細胞浸潤。漿細胞瘤、淋巴瘤并發(fā)淀粉樣變的病例報道支持這一理論，臨床尚可見(jiàn)漿細胞瘤或淋巴瘤轉變?yōu)榈矸蹣恿?amyloid tumor)的事例。
2.由于肺局部的炎癥病變使血管通透性增高，循環(huán)血中有關(guān)蛋白前體大量從血管漏出，沉積于肺。漿細胞、吞噬細胞的聚集與激活反映了局部的炎癥反應。一些病例中支氣管肺淀粉樣物含血清單克隆蛋白支持這一理論。淀粉樣物的生成和沉積似受T淋巴細胞的調控。胸腺發(fā)育不良的先天性免疫功能低下者，易發(fā)生淀粉樣變。在切除胸腺的動(dòng)物中誘發(fā)淀粉樣變，所需時(shí)間明顯短于正常動(dòng)物。局部T淋巴細胞功能降低和B淋巴細胞功能亢進(jìn)，pH值降低，有利于淀粉樣物沉積。
彌漫性肺間質(zhì)或肺泡隔淀粉樣變可源于A(yíng)L、AA蛋白或甲狀腺素運載蛋白。作為系統性淀粉樣變的表現之一，其病因及發(fā)病機制有以下可能：
3.原發(fā)性系統性淀粉樣變或合并于多發(fā)性骨髓瘤，骨髓漿細胞惡性增生(漿細胞病)，導致亞臨床型或臨床多發(fā)性骨髓瘤，伴AL原纖維肺內沉積。
4.繼發(fā)于慢性感染(結核病、化膿性骨髓炎、麻風(fēng)病)，慢性炎癥(類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節炎、克羅恩病)或惡性腫瘤(霍奇金病、腎癌)等，較為少見(jiàn)。此時(shí)血清急性反應蛋白顯著(zhù)增高，其中血清淀粉樣物相關(guān)(SAA)蛋白也持續升高。AA蛋白即是SAA蛋白的降解產(chǎn)物，引起繼發(fā)性或炎癥相關(guān)性淀粉樣變。有報道AA蛋白主要來(lái)自受激惹的巨噬細胞，正常人血中有微量存在，分子量約8500，慢性感染及炎癥疾病時(shí)可大量生成。
5.家族常染色體顯性遺傳性和老年性淀粉樣變，淀粉樣物主要來(lái)自血漿甲狀腺素運載蛋白。其結構產(chǎn)生變異，由蛋氨酸取代纈氨酸，因而具有致淀粉樣變原性。甲狀腺素運載蛋白95%來(lái)源于肝臟，主要沉積于中樞神經(jīng)系統、心肌和肺間質(zhì)。現認為彌漫性肺間質(zhì)淀粉樣變主要是循環(huán)血有關(guān)蛋白前體從血管漏出沉積的結果，部分與炎癥所致血管通透性增高有關(guān)。漏出的蛋白質(zhì)片斷降解后與細胞外基質(zhì)結合，形成淀粉樣物原纖維。患者血中可查到單克隆蛋白前體，病灶區可不伴漿細胞浸潤等，支持這一論點(diǎn)。
(二)發(fā)病機制
在電鏡下淀粉樣物的95%由均一的晶狀原纖維組成，其余5%呈五角形中空的“炸面包圈”樣結構。原纖維系不同類(lèi)型的蛋白質(zhì)或多肽，直徑約10～15nm，長(cháng)度不一，約8000nm。在X線(xiàn)衍射下觀(guān)察原纖維由兩個(gè)亞單位組成，排列成β折疊層片狀(β-pleated sheet)，這可解釋剛果紅染色后在偏光鏡下呈雙折射體(取決于偏光鏡與晶軸的對向)。而“炸面包圈”樣結構的化學(xué)物理特性在各種淀粉樣變中是相同的，它由可溶性循環(huán)血漿蛋白衍生而來(lái)，稱(chēng)可溶性淀粉樣物蛋白(SAP)，為肝細胞合成的產(chǎn)物，可能是淀粉樣物的支架結構。
淀粉樣物的各類(lèi)蛋白原纖維均來(lái)自其可溶性前體，一旦沉積于組織，在生理情況下就變?yōu)椴蝗苄裕也槐坏鞍酌杆狻１M管形態(tài)一致，現已闡明15種淀粉樣物原纖維的化學(xué)結構。系統性和大部分局灶淀粉樣變來(lái)自3種前體蛋白，即免疫球蛋白輕鏈(AL)、淀粉樣物相關(guān)蛋白(AA蛋白)或轉甲狀腺素醛(甲狀腺素運載蛋白，transthyretin，TTR，既往稱(chēng)甲狀腺素結合前白蛋白，TBPA)。AL是最主要的1種。一些免疫球蛋白輕鏈的可變區(variable region，尤其是lambda區)具有潛在的淀粉樣變原性。經(jīng)蛋白酶水解后，輕鏈中的可變區即與恒定區(constant region)分離，繼而形成淀粉樣原纖維并沉積于組織中。AL蛋白的分子量為5000～25000萬(wàn)。較少見(jiàn)的來(lái)源有腎透析相關(guān)性淀粉樣變的β2微球蛋白，老年瓦爾茨海默病和心房淀粉樣變的β蛋白和心鈉素，伴甲狀腺髓樣癌淀粉樣變的前降鈣素，Ⅱ型糖尿病胰島病變的胰島細胞淀粉樣多肽等。
喉氣管支氣管淀粉樣變可呈單結節、多結節或彌漫型，單灶與多灶之比約為2∶5。淀粉樣變的共同組織學(xué)特點(diǎn)為細胞外均質(zhì)嗜伊紅玻璃樣物沉積，呈不規則團塊狀或片狀，可被過(guò)碘酸-雪夫(PAS)試劑染成紫色，對剛果紅有嗜染性，在光鏡下被染成橘紅色，在偏光鏡下呈蘋(píng)果綠或黃色雙折射體。沉積物周?chē)Ｓ胁煌瑪盗康牧馨图毎蜐{細胞浸潤及多核巨細胞反應。病變多位于黏膜下，可深達軟骨周?chē)旨把鼙诨驖{液黏液腺基底膜，或包繞黏液腺。在脂肪組織中可呈透明環(huán)狀。約14%有骨質(zhì)或軟骨化生，個(gè)別病例骨化異常明顯，形成繼發(fā)性氣管支氣管骨化病(tracheobronchopathia ossific deposits)。病變部黏膜上皮完整，偶可見(jiàn)鱗狀化生。
肺結節型病變多位于肺周?chē)啬は聟^，呈灰色光亮結節，大小不等，大者直徑8cm，可對肺實(shí)質(zhì)造成明顯擠壓，小者不及1cm。有的含白堊質(zhì)小點(diǎn)或形成硬塊。結節中或鄰近小血管壁和肺泡隔也有淀粉樣物沉積，外周常有淋巴細胞、漿細胞和組織細胞呈不規則片狀浸潤和巨噬細胞反應(吞噬淀粉樣物)。25%的病例可見(jiàn)鈣化、骨化或軟骨化生，約5%病例有空洞形成。粟粒型病變廣泛分布于肺間質(zhì)和血管及其周?chē)市〗Y節或條片狀。血管病變主要累及肺肌型血管的肌層，也可伴有鈣化及骨化。肺間質(zhì)彌漫型(泡隔型)病理示兩肺體積增大，灰色，質(zhì)地呈橡膠狀。病變主要位于肺泡隔間質(zhì)和小動(dòng)、靜脈周?chē)婄R下顯示淀粉樣物于膠原纖維聚集處最多見(jiàn)，可導致肺泡隔明顯增厚和毛細血管阻塞，并發(fā)輕度纖維組織增生。肺泡隔薄部(即肺泡上皮和肺毛細血管內皮基底膜融合為一的部位)較少受累。