不穩定型心絞痛

(一)發(fā)病原因
引起心絞痛的病因包括：
①冠狀動(dòng)脈粥樣硬化致管腔固定性狹窄(常在75%以上);
②冠狀動(dòng)脈痙攣，如變異型心絞痛;
③冠狀動(dòng)脈其他病變：如炎癥、栓塞或先天畸形;
④非冠狀動(dòng)脈病變：如主動(dòng)脈瓣狹窄或主動(dòng)脈關(guān)閉不全、梅毒性主動(dòng)脈炎、嚴重貧血、甲亢、陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速;
⑤低血壓、血液黏滯度增高或血流緩慢;
⑥肥厚型心肌病、二尖瓣脫垂等。其中，最重要的是冠心病，即冠狀動(dòng)脈粥樣硬化狹窄及(或)冠狀動(dòng)脈痙攣。
(二)發(fā)病機制
大多數不穩定型心絞痛患者具有嚴重的梗阻性冠心病，如心肌需氧量增加和(或)心肌供氧量減少即可誘發(fā)心肌缺血。血管收縮藥的短暫影響和(或)血小板血栓形成引起管腔直徑進(jìn)一步狹窄，導致心肌氧供量減少，從而發(fā)生自發(fā)性(靜息性)心絞痛。動(dòng)脈壓力增高和(或)心動(dòng)過(guò)速也可增加心肌需氧量，誘發(fā)不穩定型心絞痛。
研究表明，在許多不穩定型心絞痛患者中，氧供量的減少，而不是需氧量的增加，誘發(fā)心肌缺血，后者是慢性穩定型心絞痛最常見(jiàn)的促發(fā)因素。在一些不穩定型心絞痛發(fā)作中，心肌需氧量的增加和氧供量的減少可能同時(shí)發(fā)生。在臨界冠狀動(dòng)脈狹窄的病人中，心肌需氧量的輕微增加和供氧量的輕度減少就可產(chǎn)生關(guān)鍵性的心肌缺血和不穩定型心絞痛。此結果可以解釋不穩定型心絞痛患者缺血事件分布在24h內的變化。在早晨因冠狀動(dòng)脈出現儲備低而出現嚴重缺血的發(fā)生率較高。
在冠狀動(dòng)脈狹窄程度和嚴重性顯著(zhù)加重之前可先有不穩定型心絞痛的出現。減少氧供量，可加速有嚴重基礎冠心病的不穩定型心絞痛患者發(fā)生缺血的其他重要途徑，如血小板聚集，血栓形成和冠狀動(dòng)脈收縮。
1.血小板聚集 在不穩定型心絞痛患者中，血小板聚集既可是原發(fā)的現象，也可是缺血性疾病或心肌梗死患者血管內斑塊破裂或裂縫的繼發(fā)表現。可能其他因素也同樣起作用，如交感神經(jīng)性血管張力增高、循環(huán)中兒茶酚胺濃度升高、高膽固醇血癥、白細胞激活和纖溶能力減退等。除此之外，還有α2腎上腺素能受體和血清素血小板受體激活可促進(jìn)血小板聚集。
血小板與冠狀血管內皮以復雜的方式互相作用。血小板產(chǎn)生的血栓素A2是一種促血小板聚集和具有血管收縮作用的物質(zhì)，正常內皮釋放具有抗凝聚和血管舒張作用的前列腺素(前列腺素Ⅰ2)、組織型纖溶酶原激活劑(t-PA)和內皮細胞衍生的舒張因子。有人認為，從慢性穩定型心絞痛到不穩定型心絞痛的突然轉變，可能是由于血小板聚集引發(fā)越來(lái)越重的心肌缺血，局部血栓素A2和血清素(5-羥色胺)積聚，以及內皮衍生的血管舒張因子和血小板聚集抑制劑的局部濃度降低，而產(chǎn)生冠狀動(dòng)脈收縮所致。
在近24h內再發(fā)作的不穩定型心絞痛患者中，血漿和尿中由血小板聚集衍生的血栓素A分解的代謝產(chǎn)物增高，提示血栓素的局部釋放可能與不穩定型心絞痛事件有關(guān)。冠狀動(dòng)脈顯著(zhù)狹窄的犬心標本中，冠狀動(dòng)脈血流量減少可由血小板抑制劑抵消，表明它的減少是由血小板介導的而不是由血管痙攣或纖維蛋白沉積引起的。此外，4項獨立的臨床研究表明：阿司匹林可以保護不穩定型心絞痛病人免于死亡和發(fā)生非致死性急性心肌梗死。糖蛋白GPⅡb/Ⅲa血小板受體阻滯藥是血小板聚集的有力抑制劑，對不穩定型心絞痛患者缺血事件再發(fā)生具有有益的影響，進(jìn)一步說(shuō)明血小板聚集在不穩定型心絞痛病理中所起的重要作用。
2.血栓形成 除了血小板聚集，不穩定型心絞痛患者體內存在活動(dòng)性血栓形成過(guò)程，表現為血清纖維蛋白相關(guān)性抗原和D-二聚體(纖維蛋白的主要分解片段)增多、血清中組織纖溶酶原激活劑和組織纖溶蛋白激活劑抑制因子-Ⅰ、凝血酶原片段1+2和纖維蛋白肽濃度增高。慢性穩定型心絞痛患者不發(fā)生這些改變，提示高凝固狀態(tài)不是急性血栓形成的標志，而是在臨床穩定后持續存在。在不穩定型心絞痛患者中，冠狀動(dòng)脈內血栓形成伴有與纖維蛋白溶解活性降低有關(guān)的高凝狀態(tài)。許多相關(guān)的研究顯示，在冠脈造影時(shí)所見(jiàn)的冠狀動(dòng)脈內的灌注缺損具有血栓的表現，當給予溶栓治療時(shí)，這種缺損可以消失。此外，這類(lèi)患者的尸體解剖觀(guān)察表明，在主要的冠狀動(dòng)脈內存在發(fā)展中的血栓形成過(guò)程，這個(gè)過(guò)程逐漸加重，造成冠狀動(dòng)脈完全閉塞導致心肌梗死和(或)猝死。
3.冠狀動(dòng)脈收縮狹窄 不穩定型心絞痛患者病變血管對收縮物質(zhì)的反應性增強，且多局限在動(dòng)脈粥樣硬化病變部位。由于在大多數有顯著(zhù)病變的冠狀動(dòng)脈中，其周?chē)灿姓５膭?dòng)脈壁，壁中正常柔韌的肌肉彈性弧提供了機械收縮可能，使血管張力正常增高(血管收縮)或異常強烈增高(血管痙攣)，從而使血管腔直徑狹窄，增加血流阻力限制血流。
血管內皮可分泌多種生理性血管活性物質(zhì)：收縮物質(zhì)如內皮素-1、內皮收縮因子;擴張物質(zhì)如內皮舒張因子、前列環(huán)素;抗凝物質(zhì)如肝素類(lèi)似物;纖溶物質(zhì)如EPA等。這些物質(zhì)對調節血管的舒縮反應及維持血管通暢起著(zhù)重要作用。不穩定型心絞痛患者的血管內皮功能障礙通過(guò)促進(jìn)生理性血管收縮物質(zhì)的釋放、抑制血管舒張物質(zhì)的釋放和(或)抑制抗凝及纖溶物質(zhì)的釋放，從而導致血管收縮，血栓形成等，引起缺血發(fā)作。
簡(jiǎn)言之，動(dòng)脈粥樣硬化的加重、血小板聚集、血栓形成以及血管張力的改變可能在各個(gè)病人，在不同時(shí)間單獨或同時(shí)起作用，而產(chǎn)生不穩定型心絞痛。斑塊部位冠狀動(dòng)脈張力的改變可啟動(dòng)和(或)加劇局部血小板血栓形成，引起心肌缺血。此外，生長(cháng)因子，特別是成纖維母細胞生長(cháng)因子，可增加原有的動(dòng)脈粥樣硬化部位平滑肌增生，可能與穩定型心絞痛轉變?yōu)椴环€定型心絞痛有關(guān)。因此，不穩定型心絞痛是一種復雜的、動(dòng)態(tài)的綜合征，通常是心肌梗死的先兆，兩者具有共同的病理生理基礎。