腘血管陷迫綜合征

(一)發(fā)病原因
腘血管陷迫綜合征的確切病因尚不清楚，但是下肢腘窩部肌肉和血管之間的解剖變異，與胚胎發(fā)育有著(zhù)十分密切的聯(lián)系。
1.胚胎學(xué)基礎 下肢動(dòng)脈系統起源于2條胚胎動(dòng)脈，即軸動(dòng)脈和髂外動(dòng)脈，它們均來(lái)自臍動(dòng)脈，后者是主動(dòng)脈背側的分支。在這2條胚胎動(dòng)脈中，最基本、最重要的是軸動(dòng)脈，在胚胎期30天即形成。另一條為髂外動(dòng)脈，于胚胎期32天出現，在38天左右發(fā)出股動(dòng)脈。軸動(dòng)脈沿下肢后方縱行，而股動(dòng)脈沿前方走向。胚胎期42天可發(fā)現軸動(dòng)脈在膝部位于發(fā)育中的腘肌深面，在這一期，根據其與腘肌解剖位置關(guān)系，將軸動(dòng)脈分為3段：腘肌近段、腘肌深面段和腘肌遠段，并分別命名為坐骨動(dòng)脈、腘深動(dòng)脈和骨間動(dòng)脈。在這一期也形成淺交通支，經(jīng)收肌管裂孔進(jìn)入腘窩，連接股動(dòng)脈和坐骨動(dòng)脈。胚胎期48天，坐骨動(dòng)脈在近腘肌上緣處發(fā)出分支，走行于腘肌淺面，命名為腘淺動(dòng)脈，它在遠端與骨間動(dòng)脈連接，后者以后發(fā)育成脛后和腓動(dòng)脈。隨時(shí)間推移，腘深動(dòng)脈閉鎖。正常人腘動(dòng)脈從近端至遠端是由淺交通支、坐骨動(dòng)脈、腘淺動(dòng)脈和骨間動(dòng)脈融合而成。
在股腘血管發(fā)生的同時(shí)，與之相鄰近的腓腸肌也開(kāi)始發(fā)生。最初腓腸肌內、外側附著(zhù)點(diǎn)位于股骨骺，隨嬰兒從爬行過(guò)渡至行走階段，其附著(zhù)點(diǎn)沿骺板上升至股骨干骺端，并且內側頭的附著(zhù)點(diǎn)高于外側頭。正常成人腓腸肌內側頭位于收肌管裂孔尾側，腘動(dòng)脈走行于其外側。在發(fā)育時(shí)期的任何環(huán)節發(fā)生改變，勢必影響腓腸肌內側頭與腘動(dòng)脈的正常解剖關(guān)系。
2.病因 由于腘動(dòng)脈可位于腘肌深面，所以從胚胎學(xué)基礎來(lái)看，腘深動(dòng)脈持續存在可導致腘動(dòng)脈陷迫綜合征。而腓腸肌內側頭過(guò)度沿股骨向頭側移行也能引起病變，可發(fā)現腘動(dòng)脈位于腓腸肌內側頭內側或穿過(guò)內側頭。最常見(jiàn)的是腘動(dòng)脈向內側環(huán)繞內側頭后進(jìn)入腘窩，然后向外側，走行于內側頭深面，位于內側頭和股骨內側髁之間。腘窩的其他肌肉、肌束、纖維束帶也可參與這種復雜的改變，有時(shí)甚至累及靜脈和神經(jīng)等組織。有文獻報道指出，腘血管陷迫綜合征時(shí)，靜脈受累者占7.6%。另外一種功能性腘動(dòng)脈陷迫綜合征，可能與腓腸肌、腘肌、跖肌或半膜肌等肥厚所導致的血管受壓有關(guān)，常好發(fā)于運動(dòng)員。
(二)發(fā)病機制
1.病理 腘血管陷迫綜合征的病理變化是一個(gè)進(jìn)展過(guò)程，癥狀的嚴重性與腘血管受陷迫的程度密切相關(guān)，最終可導致血栓形成，并引起相應的臨床癥狀。病變的開(kāi)始是由于腘動(dòng)脈受肌肉壓迫與股骨反復摩擦，引起動(dòng)脈壁輕度損傷，造成局部早期動(dòng)脈粥樣硬化病變和血栓形成，局部病變的蔓延可引起管腔狹窄，產(chǎn)生血流動(dòng)力學(xué)變化，而繼發(fā)性湍流則使狹窄段遠側的動(dòng)脈擴張，形成動(dòng)脈瘤。動(dòng)脈瘤內血栓形成和病變血管閉塞，均可造成急性缺血的嚴重后果。在病變部位可有許多側支形成。
鏡檢特征為血管內膜纖維性增厚、內彈力層斷裂、平滑肌細胞破壞、結締組織增生和血栓形成后機化等。腘動(dòng)脈陷迫綜合征較常見(jiàn)的病理變化分3期。Ⅰ期：外膜增厚和纖維化，外膜新生血管形成;Ⅱ期：隨病變進(jìn)展，外彈力層斷裂，中層平滑肌由膠原替代，并出現新生血管和纖維組織，動(dòng)脈易形成瘤樣病變;Ⅲ期：血管變性導致中層完全破壞，由纖維組織替代，內彈力層破壞，由纖維組織替代，動(dòng)脈易形成血栓。因此，此期由于腘動(dòng)脈陷迫而導致的腘動(dòng)脈血栓形成，不適宜經(jīng)動(dòng)脈取栓或行內膜剝脫術(shù)，必須考慮應用靜脈移植物重建。
2.分型 Insua綜合文獻中報道的17例病例和他本人治療2例的經(jīng)驗，歸納出本征各種解剖變異的情況，首次將本征進(jìn)行解剖學(xué)分類(lèi)。
(1)2型分類(lèi)法：根據腘動(dòng)脈的走向與腓腸肌內側頭的解剖關(guān)系，將本征分為2型和2個(gè)亞型。Ⅰ型：腘動(dòng)脈始行于腓腸肌內側頭的后方，然后經(jīng)腓腸肌深面，向外側至比目魚(yú)肌深層，再與腘靜脈互相伴行。ⅠA型：是Ⅰ型的亞型，僅是腘動(dòng)脈受壓的程度不同而已。Ⅱ型：腘動(dòng)脈走向正常，但有異常肌肉壓迫，主要是在腓腸肌內側頭的外側方有一異常肌頭，或者是腘肌偏向內側，一部分肌索與腓腸肌內側頭相連接，壓迫腘動(dòng)脈。ⅡA型：是Ⅱ型的亞型，即異常肌纖維由股骨外側髁與腓腸肌的中線(xiàn)部連接，而不是與腓腸肌的內側頭相連。
(2)5型分類(lèi)法：該分類(lèi)基本概括腘血管陷迫綜合征的解剖變異，為學(xué)者們廣為確認。
Ⅰ型：腓腸肌內側頭附著(zhù)點(diǎn)正常，腘動(dòng)脈環(huán)行向內側繞過(guò)內側頭的起始部向其深面和下方行走。
Ⅱ型：腓腸肌內側頭附著(zhù)點(diǎn)位于正常附著(zhù)部位外側，不是起自?xún)壬削炼莵?lái)自于股骨內側髁的外側方，腘動(dòng)脈走向正常，但仍走經(jīng)其內側和下方，受到壓迫。
Ⅲ型：腓腸肌內側頭的外側緣延伸出一個(gè)肌索或肌頭，從內側髁區至外側，壓迫腘動(dòng)脈。腘動(dòng)脈的走行正常，類(lèi)似Ⅱ型。
Ⅳ型：腘動(dòng)脈受較深部位腘肌或同一部位異常纖維索帶的壓迫，動(dòng)脈可以繞過(guò)或不經(jīng)過(guò)腓腸肌內側頭內側。V型：包括上述任何一種類(lèi)型，腘動(dòng)脈受壓的同時(shí)伴有腘靜脈陷迫。
1997年，Levien描述了功能型腘動(dòng)脈陷迫，即在足跖屈時(shí)，腘動(dòng)脈閉塞但不存在任何解剖變異，并將其歸類(lèi)于Ⅵ型。他假設這種病變可能是由于腓腸肌內側頭的外側肌腹獲得性增生所致。他同時(shí)對73例腘動(dòng)脈陷迫綜合征進(jìn)行總結，其中25例為此型，占34%，3名患者表現出腘動(dòng)脈閉塞癥狀。
其他解剖變異較罕見(jiàn)，如運動(dòng)員和過(guò)度體育鍛煉者的腓腸肌、跖肌或半膜肌肥厚導致腘血管受壓。也有比目魚(yú)肌和跖肌壓迫腘動(dòng)脈的報道。
根據1995年Rosset文獻綜述，腘血管陷迫綜合征患者中，19%屬Ⅰ型;25%為Ⅱ型;30%是Ⅲ型;8%屬Ⅳ型;其余18%構成其他類(lèi)型。