嬰幼兒胃食管反流

(一)發(fā)病原因
過(guò)去認為食管下括約肌(cardiac sphincter)是防止胃內容物反流的惟一解剖結構。但現在認為GER并非是食管下括約肌功能低下單一的作用，而是由許多因素綜合產(chǎn)生。其中食管下括約肌是首要的抗反流屏障，食管正常蠕動(dòng)，食管末端黏膜瓣、膈食管韌帶、腹段食管長(cháng)度、橫膈腳肌鉗夾作用及His角等結構，亦在防止反流中起一定作用。若上述解剖結構發(fā)生器質(zhì)或功能上病變，胃內容物即可反流到食管而致食管炎。
1.第一抗反流屏障-食管下括約肌 20世紀80年代前期，多數學(xué)者認為食管下括約肌在解剖結構上實(shí)際并不存在，而僅是代表一種功能的名稱(chēng)。近年來(lái)，隨超微解剖研究的深入，提示確實(shí)存在這種肌肉結構。胎兒食管功能的成熟發(fā)生在妊娠末期至出生后第1周。食管下括約肌位于食管末端與胃相連接處，其相應的食管黏膜有增厚改變，呈“Z”線(xiàn)，在抗反流中也起一定的作用。食管下括約肌壓力(LESP)可因迷走神經(jīng)興奮而增加。經(jīng)過(guò)較長(cháng)期研究觀(guān)察到某些激素可以影響食管下括約肌壓力。
由食管下括約肌形成的高壓區是最有效的抗反流屏障。當胃內壓力增高時(shí)，食管下括約肌反應性主動(dòng)收縮，可超過(guò)增高的胃內壓力。
食管下括約肌壓力降低的患兒，其胃內容物易反流通過(guò)張力低的食管下括約肌。目前胃食管反流標準是胃內容物反入食管下段，每次周期為15s以上，pH下降低于4(正常食管下段pH為5～7)。但也有實(shí)驗證明一部分正常食管下括約肌壓力的嬰兒也可有胃食管反流，這說(shuō)明單獨測定食管下括約肌壓力并不能十分正確地反映臨床上的差異。
2.第二屏障-食管正常蠕動(dòng) 食管正常蠕動(dòng)發(fā)揮有效的食管清除作用，即反射性地產(chǎn)生原發(fā)性蠕動(dòng)，將食物輸送入胃中。有時(shí)食物從胃反流到食管，如食管功能良好，則食管上端又可產(chǎn)生繼發(fā)性蠕動(dòng)，迅速地將反流到食管的食物再送入胃內。正常情況時(shí)，食管有效地通過(guò)蠕動(dòng)發(fā)揮清除作用，而在某些病理性胃食管反流患兒時(shí)常可見(jiàn)到患兒食管蠕動(dòng)振幅低，及食管黏膜抗酸能力變弱。繼發(fā)性蠕動(dòng)減弱或消失，胃內容物可逆流向上經(jīng)口溢出。食管炎往往使食管的蠕動(dòng)能力受到影響，使清除酸性?xún)热菸飼r(shí)間延長(cháng)。
3.食管黏膜抵抗力 胃內容物反流入食管后，食管黏膜上皮不一定立即與之接觸，因為上皮前防御機制-管腔內黏液層、靜水層和黏膜表面HCO-3能發(fā)揮物理、化學(xué)屏障作用。食管黏膜易受酸、胃蛋白酶或膽酸的損害，當接觸這類(lèi)物質(zhì)，黏膜電位差易改變，保護層受破壞。動(dòng)物實(shí)驗與臨床觀(guān)察證明，食管黏膜損傷最易發(fā)生于胃食管反流時(shí)。
4.腹腔內食管段長(cháng)度與His角 食管是一根軟性消化管道，腹腔內壓力增高時(shí)腹腔食管段被鉗夾呈扁形，食管與有效胃直徑的比例為1∶5，腹腔內食管僅需要壓力超過(guò)胃內壓1/5時(shí)，即可發(fā)生關(guān)閉。食管腹腔段長(cháng)度越長(cháng)，功能亦越趨完善。年齡<3個(gè)月的嬰兒腹腔段食管甚短，故易發(fā)生胃食管反流。
胃食管角又稱(chēng)His角，正常者呈銳角，起到抗反流的作用，出生后1個(gè)月形成，當在食管裂孔疝時(shí)大多數病例此角變成鈍角。此角亦取決于腹腔內食管長(cháng)度。
5.胃的因素 已有報道證實(shí)相當高比例的胃食管反流嬰兒有胃排空延遲，這種現象也解釋了為什么食后發(fā)生反流多于其他時(shí)間。胃排空、擴張及胃內容物量的變化均可影響到胃食管反流。也有研究證實(shí)了正常新生兒一直到出生后12周才出現正常的胃蠕動(dòng)波，成熟需要一段時(shí)間，這就影響了胃排空，易發(fā)生胃食管反流。胃底部有蠕動(dòng)發(fā)生點(diǎn)，當發(fā)生食管裂孔疝，其胃底部往往納入胸腔，導致胃底對液體排空的作用受到影響，也發(fā)生反流。另外，在蠕動(dòng)波與幽門(mén)開(kāi)放之間缺乏協(xié)調作用時(shí)也可影響到胃的排空。值得提出的是，胃受到侵襲性因素影響常可誘發(fā)或加重胃食管反流。如近年報道Zollinger-Ellison綜合征患兒胃酸分泌多，其發(fā)生胃食管反流亦明顯增多。反流性堿性食管炎，十二指腸內容物中胃蛋白酶也有對胃及食管下端黏膜破損作用。
另外一些近期關(guān)注的抗反流機制，如膈食管裂孔和膈食管膜的似彈簧鉗夾作用等。諸如上述各種機制綜合形成了正常的抗胃食管反流作用。
(二)發(fā)病機制
1.影響受損程度的因素 反流性食管炎食管黏膜受損程度取決于3個(gè)因素：
①反流物的特殊作用;
②與反流物接觸所持續的時(shí)間;
③食管對反流物的清除能力。
2.病理形態(tài) 因食管炎是處于不同的發(fā)展階段，故病變程度與其相應的病理形態(tài)學(xué)特征也不一。通常可分為早期(病變輕微期)、中期(炎癥進(jìn)展及糜爛形成期)、晚期(慢性潰瘍形成及炎性增生期)。
(1)病變輕微期：組織學(xué)改變主要為上皮層的基底細胞增生，厚度增加。與淺層上皮的厚度比例有所改變;固有膜乳頭延長(cháng)，伸向上皮層。
(2)炎癥進(jìn)展及糜爛形成期：組織學(xué)檢查可見(jiàn)病變區上皮細胞壞死脫落，形成淺表性上皮缺損。上皮缺損處由炎性纖維素膜覆蓋，其下可見(jiàn)中性粒細胞及淋巴細胞，漿細胞浸潤。炎癥改變主要限于黏膜肌層以上。還可見(jiàn)到淺表部位毛細血管和纖維母細胞增生，形成慢性炎性或愈復性肉芽組織。
3.潰瘍形成及炎性增生期 食管潰瘍呈孤立性或融合性、環(huán)行性出現。組織學(xué)改變?yōu)闈兘?jīng)黏膜層擴展至黏膜下層，很少侵及肌層。潰瘍處病變組織呈成層結構，表面為滲出性纖維素性物，其下為壞死組織，壞死組織下由新生毛細血管、增生之纖維母細胞、慢性炎細胞或混有數量不等的嗜中性粒細胞構成的肉芽組織，底部則為肉芽組織形成的瘢痕組織。