結腸類(lèi)癌

(一)發(fā)病原因
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(二)發(fā)病機制
1.病理生理 在結腸類(lèi)癌中68%位于右半結腸，其中盲腸占50%。右半結腸與闌尾、空回腸同起源于中腸，其類(lèi)癌細胞類(lèi)型65%屬親銀性(argentaffin)，35%屬嗜銀性(argyrophil)。親銀和嗜銀細胞區別是：前者分泌5-HT，而嗜銀細胞則分泌另一些功能性的活性物質(zhì)。因而源于中腸的右半結腸類(lèi)癌在病程晚期或伴有肝轉移時(shí)可產(chǎn)生類(lèi)癌綜合征，這是由于類(lèi)癌親銀細胞的5-HT分泌量超過(guò)了機體對之降解能力所致，此時(shí)血5-HT水平高于正常，在體內5-HT被分解后，24h尿5-羥吲哚乙酸(5-HIAA)量也隨之增高。源于后腸的左半結腸和直腸類(lèi)癌細胞系非親銀性，不分泌5-HT，故晚期直腸類(lèi)癌即使伴有肝轉移也不產(chǎn)生類(lèi)癌綜合征。
(1)組織學(xué)起源：結腸類(lèi)癌的組織發(fā)生，多數學(xué)者認為來(lái)自?xún)扰邔拥腒ulchitsky細胞。按Williams和Sandler分法，結腸類(lèi)癌歸屬于來(lái)源于后腸的亞群。隨著(zhù)結腸類(lèi)癌報道逐年增多，其發(fā)生部位似乎也超出了內胚層上皮的分布部位，加之瘤細胞胞質(zhì)內的神經(jīng)內分泌顆粒存在，以及部分瘤細胞能產(chǎn)生具有功能性的5-羥色胺(這種物質(zhì)與正常中樞神經(jīng)系統的神經(jīng)遞質(zhì)5-羥色胺的功能無(wú)異)，因此近期的資料更支持結腸類(lèi)癌起源于神經(jīng)內胚層，屬神經(jīng)內分泌腫瘤。
(2)肉眼形態(tài)：結腸類(lèi)癌多位于黏膜深部，呈球形或扁豆形，向腸腔呈結節狀或息肉狀突起，廣基無(wú)蒂，少數有蒂形成。體積較小，直徑一般在1.5cm以下，偶見(jiàn)大于數厘米者。瘤體質(zhì)較硬，邊界清楚，表面有正常黏膜覆蓋，少數可出現潰瘍，形成臍凹樣外觀(guān)。切面呈灰黃色或白色，界線(xiàn)清楚。部分病例僅表現為黏膜下局限性增厚，或呈廣基息肉狀向腸腔隆起。結腸類(lèi)癌可見(jiàn)多發(fā)，腫瘤表面覆蓋的黏膜一般完好，黏膜潰瘍或出血較腺癌少見(jiàn)。直腸類(lèi)癌多發(fā)現象少見(jiàn)，其瘤體直徑常小于1cm，可活動(dòng)，大于1cm腫瘤常突入腸腔形成蕈狀腫物，伴潰瘍，偶爾發(fā)生腸管狹窄，以結節狀和息肉狀多見(jiàn)。
(3)組織形態(tài)：結腸癌的細胞形態(tài)也有分化高低之別。典型的類(lèi)癌由分化良好的細胞組成，這種細胞體積較小呈多邊形，卵圓形或低柱狀，胞質(zhì)量中等，嗜酸性，核圓或卵圓，不深染，位于細胞中央，無(wú)明顯核仁，核分裂象少見(jiàn)。核形和細胞外形均較一致，常排列成巢團狀、索帶狀、腺管狀。在1個(gè)瘤體中，瘤細胞可以1種排列方式出現，也可以上述3種形式同時(shí)存在。電鏡下在瘤細胞胞漿內可找到球形的神經(jīng)內分泌顆粒。這些神經(jīng)分泌顆粒有1個(gè)位于中央或偏位的不同電子密度和形態(tài)的核心，核心周?chē)幸唤缒ぐ@，核心與界膜之間有不同寬度的空暈。其分泌顆粒的形態(tài)和大小變異很大，結腸類(lèi)癌細胞分泌顆粒的直徑多在100～300nm。
(4)組織化學(xué)特點(diǎn)：結腸類(lèi)癌的病理組織化學(xué)檢測方法主要是嗜銀(argyrophil)染色，嗜銀染色胞漿內可見(jiàn)黑色顆粒。不同部位的類(lèi)癌對銀染反應也有差異，發(fā)生于后腸的類(lèi)癌，細胞胞質(zhì)顆粒大，圓形且大小一致，部分嗜銀染色陽(yáng)性。直腸類(lèi)癌的嗜銀染色大約有55%為陰性，但也有對嗜銀染色呈陽(yáng)性反應(28%)。
(5)免疫組織化學(xué)特點(diǎn)：最敏感的免疫組化標記物是嗜鉻素(chromogranin)，該標記物的陽(yáng)性表達是除組織學(xué)形態(tài)外診斷類(lèi)癌的最可靠依據。其他標記物，如神經(jīng)元特異性烯醇酶(NSE)和角蛋白(cytokeratin)等的陽(yáng)性表達對診斷類(lèi)癌均有佐證意義。免疫組化顯示90%的中腸類(lèi)癌為5-羥色胺陽(yáng)性，90%的后腸類(lèi)癌為胰多肽陽(yáng)性。直腸類(lèi)癌可顯示cytokeratin、NSE、chromogranin A和synaptophysin陽(yáng)性。
結腸類(lèi)癌性質(zhì)的確定主要依據其生物學(xué)行為，而不是組織學(xué)形態(tài)。大多數結腸類(lèi)癌盡管生長(cháng)緩慢，病程較長(cháng)，但仍具有惡性腫瘤浸潤性生長(cháng)的特性，癌組織浸潤破壞局部管道壁，侵及周?chē)M織，侵入淋巴管、血管，形成局部淋巴結甚至遠隔器官的轉移。血液轉移常在肝臟形成轉移灶，其次是肺。轉移率的高低與原發(fā)灶大小和原發(fā)瘤部位有關(guān)。原發(fā)瘤<1cm、有完整包膜者，轉移率為15%，>1cm者，50%以上發(fā)生轉移，>2cm者幾乎都伴有區域淋巴結和肝內轉移。結腸類(lèi)癌的轉移率最高，達52%～72%，手術(shù)時(shí)多有局部淋巴結或肝轉移，預后差;直腸類(lèi)癌的轉移率為17%～35%。類(lèi)癌，尤其是分化較好類(lèi)癌的轉移灶，其生長(cháng)較其他惡性腫瘤的轉移癌緩慢，即使有轉移者也能存活數年。因此，大多數類(lèi)癌病例包括已有轉移的病例，手術(shù)治療能獲得良好的效果。
結腸類(lèi)癌具有多發(fā)或多源性腫瘤的特點(diǎn)，發(fā)生率為2%～4.5%，但較小腸類(lèi)癌的25%～35%為低。Kuiper報道，類(lèi)癌合并其他部位惡性腫瘤的發(fā)生率為29%～47%，遠較其他腫瘤高(5.1%～7%)，而合并腫瘤半數以上是在胃腸道。由于并發(fā)腫瘤往往較類(lèi)癌本身有更壞的預后，故存在類(lèi)癌時(shí)，應尋找其他部位是否有惡性腫瘤存在。
2.病理類(lèi)型 Williams根據胚胎發(fā)生學(xué)和血液供應，將胃腸道類(lèi)癌分為：①前腸類(lèi)癌：包括胃，十二指腸1、2段，胰腺;②中腸類(lèi)癌：包括十二指腸3、4段，空回腸，闌尾及升結腸;③后腸類(lèi)癌：包括左半結腸和直腸。
根據癌細胞對銀染色反應的差異，將類(lèi)癌分為親銀性及非親銀性2類(lèi)，前腸類(lèi)癌細胞產(chǎn)生多種激素，因其量不多，所以臨床上少有癥狀。中腸類(lèi)癌細胞主要分泌5-羥色胺等，其分泌量超越了肝臟的降解能力，尤其是有肝轉移的時(shí)候，常常出現類(lèi)癌綜合征的癥狀。后腸的類(lèi)癌細胞可分泌多種肽類(lèi)物質(zhì)，如生長(cháng)抑素、腦啡肽、P物質(zhì)等，少有類(lèi)癌綜合征的表現。
根據病理學(xué)類(lèi)型將類(lèi)癌分為典型類(lèi)癌和不典型類(lèi)癌，不典型類(lèi)癌為低分化類(lèi)癌，往往提示更多的惡性行為，典型類(lèi)癌的預后明顯好于非典型類(lèi)癌。
結腸類(lèi)癌的組織學(xué)結構可分為4型：
(1)腺樣型：癌細胞呈條索樣相互吻合而圍繞成腺管狀或腺泡狀、菊形團樣、帶狀等，細胞多呈低柱狀。
(2)條索型：癌細胞排列呈實(shí)性條索，或呈雙行細胞條索平行排列成飄帶樣，索帶間有較少量的結締組織間隔，間質(zhì)反應明顯似硬癌。
(3)實(shí)性團塊型：癌細胞排列呈由大小一致的多邊形瘤細胞構成的實(shí)體巢狀團塊，巢間由少量含有毛細血管的結締組織分隔。
(4)混合型：上述3種類(lèi)型可任意混合。
3.轉移途徑 結腸類(lèi)癌與其他部位類(lèi)癌的最大不同在于其轉移率很高。在結腸發(fā)現的類(lèi)癌，體積較其他部位為大，報告平均為4.9cm直徑。部分原因為右半結腸腸腔大，不易早期發(fā)現。轉移部位以區域淋巴結最多，其次為肝、肺、卵巢。手術(shù)時(shí)，約60%有局部淋巴結或肝轉移。