作為人體最大的內分泌腺，甲狀腺在機體新陳代謝過(guò)程中發(fā)揮著(zhù)重要作用。隨著(zhù)社會(huì )的老齡化，慢性疾病發(fā)病率逐年升高，多項研究提示，甲狀腺功能異常與老年慢性疾病間存在著(zhù)錯綜復雜的關(guān)系。

近日，2019羅氏診斷甲狀腺高峰論壇在昆明舉辦，復旦大學(xué)附屬中山醫院內分泌科于教授圍繞“慢病人群的甲狀腺功能管理”進(jìn)行了深入淺出的分享。

于教授表示：“甲狀腺功能檢測是診斷甲狀腺功能異常的主要手段，定期進(jìn)行相關(guān)指標檢測、及時(shí)獲取準確檢查結果有助于最大限度降低甲狀腺功能異常對患者的不良影響。老年人群作為甲狀腺功能異常的高發(fā)群體，其甲狀腺健康管理應得到更多關(guān)注。”

關(guān)注老年人群亞臨床甲減/甲亢，科學(xué)進(jìn)行慢病管理

臨床上，甲狀腺功能檢測指標主要有：促甲狀腺激素（TSH）、三碘甲狀腺原氨酸（T3）與游離T3（FT3）、甲狀腺素（T4）與游離T4（FT4）等血清學(xué)指標，以及促甲狀腺素受體抗體（TRAb）、甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）、抗甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體（TPOAb）等自身免疫指標。

隨著(zhù)人口老齡化的進(jìn)展及檢測技術(shù)的進(jìn)步，臨床及亞臨床甲狀腺功能異常的檢出率明顯增高，其中亞臨床甲狀腺功能減退癥（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“亞臨床甲減”）指臨床上無(wú)或僅有少許甲減癥狀，TSH水平升高、FT4水平正常的一類(lèi)疾病。

研究指出，65歲以上人群的亞臨床甲減患病率接近20%，高于成人1.3%-10%的患病率[1]，其進(jìn)展主要與TSH水平（TSH≥10mIU/L）有關(guān)，與年齡、性別、血清TPOAb水平無(wú)關(guān)[2]，因此TSH是亞臨床甲減的首診指標。值得注意的是，30-39歲后，成人的血清TSH水平會(huì )隨年齡增長(cháng)出現生理性上升，因此老年人群TSH水平的輕度上升屬于正常現象，并不提示亞臨床甲狀腺功能異常，故老年人群TSH的相應參考范圍應適當放寬。

在與臨床疾病的關(guān)聯(lián)方面，一項薈萃分析結果顯示，亞臨床甲減與心衰風(fēng)險增加有關(guān)，TSH水平在10-19.9mIU/L間，心衰風(fēng)險增加約1倍[3]；另有研究顯示，亞臨床甲減患者冠心病心肌梗死的歸因危險度顯著(zhù)增高[4]。

“目前醫學(xué)界總體傾向對所有TSH≥10mIU/L的老年亞臨床甲減患者進(jìn)行干預治療。而對年齡65歲以上、TSH水平在4.5-9.9mIU/L之間的患者，需依據患者伴發(fā)病或相關(guān)癥狀進(jìn)行綜合判斷：對伴發(fā)心衰、冠心病、甲減癥狀≥3項、血清總膽固醇（TC）和低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）升高的患者應考慮進(jìn)行治療。”于

教授指出，“在治療監測階段，在左甲狀腺素（L-T4）替代治療開(kāi)始后4-8周需監測甲狀腺功能，治療達標后，每6-12個(gè)月需復查一次。同時(shí)，對各年齡群體應制定個(gè)體化的治療目標：對65歲以下患者，TSH應維持正常水平；對于65歲及以上患者，TSH<7mIU/L；對于80歲以上患者，TSH<10mIU/L[5]。”

與亞臨床甲減相對應，亞臨床甲狀腺功能亢進(jìn)癥（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“亞臨床甲亢”）指臨床上伴或不伴有甲亢癥狀，TSH水平低于正常參考值下限（0.1mIU/L）、FT4水平正常的一類(lèi)疾病。亞臨床甲亢分為由藥物治療引起的外源性亞臨床甲亢，以及由毒性彌漫性甲狀腺腫（Graves病）、自主功能性甲狀腺腺瘤等甲狀腺疾病引起的內源性亞臨床甲亢，后者帶來(lái)的危害包括腦卒中、心衰、骨質(zhì)疏松和骨折風(fēng)險等。有薈萃分析顯示：當TSH＜0.1mIU/L時(shí)，患者心衰風(fēng)險增加1倍[6]。

由于TSH的生理特性較為復雜，具有節律性、脈沖性、半衰期短等特征，因此亞臨床甲亢實(shí)驗室診斷需排除引起血清TSH暫時(shí)性降低的其他原因，通過(guò)周期性復查、結合多普勒超聲及TRAb、TPOAb、TgAb檢測結果來(lái)進(jìn)行確診與鑒別診斷。

此外，對老年群體進(jìn)行亞臨床甲亢治療時(shí)，同樣應依據年齡分層結合TSH水平及伴發(fā)病或相關(guān)癥狀考慮是否需進(jìn)行治療：當TSH＜0.1mIU/L時(shí)，除了年齡65歲以下且無(wú)伴發(fā)病的患者，其他均需進(jìn)行干預治療；當TSH水平在0.1-0.5mIU/L之間，65歲以上人群及65歲以下但伴有心臟病、甲亢癥狀的患者也應考慮進(jìn)行治療。

在合并老年慢性病管理方面，針對合并甲狀腺功能障礙的房顫、心衰患者，依據美國心臟學(xué)會(huì )（ACC）和美國心臟協(xié)會(huì )（AHA）指南推薦，首先應通過(guò)治療恢復甲狀腺功能，減少甲狀腺激素升高引起的心血管藥物失效；對老年重度甲亢合并房顫和/或心衰患者，在轉為竇性心律時(shí)，應將抗甲狀腺藥物（ATDs）作為一線(xiàn)治療方案；而對亞臨床甲亢合并房顫患者，AHA指南建議進(jìn)行抗凝治療，以預防血栓栓塞。

甲功檢測科學(xué)指導臨床用藥，規避含碘藥物治療風(fēng)險

碘對人體T4合成與分泌有重要作用，與甲狀腺疾病也有一定的相關(guān)性。據2015-2017年國內31省流行病調查（TIDE）結果顯示，對臨床甲狀腺疾病，碘缺乏和碘過(guò)量都是危險因素，其中碘缺乏與大多數甲狀腺疾病相關(guān)，且危險程度超過(guò)碘過(guò)量。當碘攝入量明顯異常時(shí)，可破壞甲狀腺激素合成的正常生理平衡而導致甲狀腺功能異常，因此，在應用可能引起甲狀腺功能紊亂的藥物治療時(shí)，需同步進(jìn)行甲功檢測，以降低藥物副作用的影響。

以治療心率失常的常用藥物胺碘酮為例，該藥物半衰期長(cháng)，副作用較多，可能導致約15%-20%的患者發(fā)展為甲狀腺毒癥或甲狀腺功能減退癥（AIH）。根據歐洲甲狀腺協(xié)會(huì )（ETA）2018年發(fā)布的最新指南推薦，在啟動(dòng)胺碘酮治療前，需針對所有患者進(jìn)行甲功基線(xiàn)評估——包括甲狀腺功能以及TRAb、TPOAb及TgAb檢測，并在治療起始3個(gè)月內進(jìn)行監測，后續每4-6個(gè)月監測一次。

依據患者類(lèi)型，AIH患者無(wú)需停用胺碘酮，但應以與原發(fā)性甲減、亞臨床甲減類(lèi)似的方式進(jìn)行診斷與監測；甲狀腺功能亢進(jìn)癥（AIT）患者則需依據超聲、碘攝取及TRAb檢測結果進(jìn)行AIT-1型和AIT-2型的鑒別診斷。AIT-1型為碘誘導的AIT，患者表現及診斷類(lèi)似Graves病，多伴有彌漫性或結節性甲狀腺腫、自身抗體（尤其TRAb）陽(yáng)性；AIT-2型患者服藥前通常甲狀腺正常，且自身抗體一般陰性。

“甲功異常的影響因素眾多，老年人群屬于甲功異常的高發(fā)群體，雖然可能在治療介入后恢復，但少數仍會(huì )進(jìn)一步發(fā)展、甚至引發(fā)其他疾病，對老年人群健康帶來(lái)嚴重威脅。因此，合理監測老年慢病患者甲狀腺功能指標，結合患者臨床癥狀與病史全面分析，能有效指導甲功異常的診斷、治療和療效評價(jià)，改善患者預后。”于明香教授強調。

羅氏診斷在甲狀腺疾病領(lǐng)域擁有全面完整檢測甲狀腺功能、自身抗體、腫瘤標志物的Elecsys?甲狀腺血清檢測系統，能對甲狀腺疾病及其病因做出準確評估，獨有Graves病關(guān)鍵管理指標TRAb助力甲亢患者確定病因及監測療效，其腫瘤菜單能覆蓋超過(guò)95%的甲狀腺腫瘤類(lèi)型，為臨床提供有效改善早期診斷和疾病管理的實(shí)驗室檢測方案。