導讀
育齡期婦女是甲狀腺疾病的高發(fā)人群。據統計，妊娠期甲狀腺毒癥的患病率為1%，其中臨床
甲亢占0.4%，亞臨床甲亢占0.6%。妊娠期甲亢（主要指Graves病）控制不當不僅影響妊娠過(guò)程與結局，而且影響胎兒的正常
發(fā)育。下面，就來(lái)談?wù)勅焉锱c甲亢的有關(guān)問(wèn)題。
問(wèn)題1:甲亢對妊娠期女性有哪些危害？
答：孕期甲亢對孕婦及胎兒會(huì )產(chǎn)生很大的危害，甲亢控制不好可引起孕婦流產(chǎn)、甲亢危象、心力衰竭、先兆子癇、胎盤(pán)早剝，也可引起胎兒宮內發(fā)育遲緩、胎兒體重過(guò)輕、
早產(chǎn)兒、死胎、先天畸形等。不僅如此，母體的TSH受體刺激性抗體（TSAb）還可經(jīng)過(guò)胎盤(pán)進(jìn)入胎兒，刺激胎兒甲狀腺引起胎兒或新生兒甲亢。
問(wèn)題2:甲亢患者究竟能否懷孕？
答：由于甲亢會(huì )導致不良妊娠結局的風(fēng)險明顯增加，因此，作為甲亢患者，最好是在甲亢病情控制之后再考慮懷孕，在病情沒(méi)得到有效控制之前，暫時(shí)不宜懷孕。但是，甲亢并非是妊娠的絕對禁忌，如果患者經(jīng)過(guò)正規治療后甲功恢復正常，病情允許停藥或是處于小劑量抗甲狀腺藥物（ATD）維持階段，是可以懷孕的。一般來(lái)說(shuō)，如果患者此前服用的抗甲狀腺藥物是甲巰咪唑，應在計劃懷孕前三個(gè)月把甲巰咪唑（MMI）換成丙硫氧嘧啶（PTU），MMI與PTU的互換比例大致為1:10～15，待甲功穩定正常后再懷孕。孕早期（即懷孕頭三個(gè)月）結束以后，可以把丙硫氧嘧啶換為甲巰咪唑，也可以不變，繼續用丙硫氧嘧啶。
如果是在妊娠期間新發(fā)現的甲亢，只要患者沒(méi)有嚴重的甲亢并發(fā)癥（如甲狀腺危象）和/或妊娠并發(fā)癥（如先兆子癇），可以選擇繼續妊娠。根據孕婦的具體病情，分別采取暫不用藥或是口服丙基硫氧嘧啶治療。對于需要治療但又不適合用抗甲狀腺藥物（ATD）的患者，可以在妊娠4～6個(gè)月期間（孕中期）采取手術(shù)治療甲亢。
需要給患者強調的是，甲亢孕婦能否停藥，一定要聽(tīng)從醫生的指導，切勿擅自停藥，否則有可能使甲亢病情出現反復，而不得不在孕早期使用較大劑量的丙硫氧嘧啶，這樣反而對妊娠更加不利。
問(wèn)題3:“妊娠期甲亢”的病因有哪些？
答：廣義的“妊娠期甲亢”即“妊娠期甲狀腺毒癥”，包括：（1）妊娠合并甲狀腺功能亢進(jìn)癥（即妊娠期Graves病，占85%）；（2）妊娠期一過(guò)性甲狀腺毒癥（即“HCG相關(guān)性甲亢”，占10%）；（3）其他少見(jiàn)原因（占5%），如自主性高功能甲狀腺腺瘤、毒性多結節性甲狀腺腫、碘甲亢、橋本氏甲狀腺炎引起的一過(guò)性甲亢等。狹義的“妊娠期甲亢”指的是妊娠期Graves病。
問(wèn)題4:孕婦出現哪些癥狀時(shí)應注意排除甲亢？
答：女性在妊娠期的某些生理改變與甲亢的臨床表現頗為相似，諸如心悸、怕熱、多汗、食欲亢進(jìn)、甲狀腺腫大等這些甲亢的臨床癥狀在正常孕婦的身上同樣也可出現，這就給妊娠合并甲亢的診斷帶來(lái)一定難度。有時(shí)會(huì )把甲亢誤認為是孕婦正常的生理反應，也有時(shí)會(huì )將孕婦正常的妊娠反應誤認為是甲亢。
臨床上，當孕婦出現怕熱、多汗、惡心、嘔吐、心率加快（心率＞100次/分）、脈壓差＞50mmHg，體重不隨妊娠月數而相應增加，甚至四肢近端肌肉消瘦，特別是存在眼球突出和/或脛前黏液性水腫時(shí)，應及時(shí)化驗甲功，排除甲亢。
問(wèn)題5:如何區分“妊娠期一過(guò)性甲狀腺毒癥”和“妊娠期Graves病”？
答：“妊娠期一過(guò)性甲狀腺毒癥”（GTT）又稱(chēng)“hCG相關(guān)性甲亢”或“妊娠期甲亢綜合癥（SGH）”，主要發(fā)生在妊娠早期，此階段孕婦血清人絨毛膜促性腺激素（hCG）水平明顯升高，由于hCG與TSH具有相同的α亞單位，同樣也可以興奮甲狀腺表面的TSH受體，使得甲狀腺激素（FT4、FT3）分泌增加、TSH下降，有時(shí)會(huì )被誤診為“Graves甲亢”，錯誤地給予抗甲狀腺藥物治療，很可能導致藥物性甲減，對孕婦和胎兒造成危害。為避免誤診誤治，一定要做好兩者的鑒別。
“Graves甲亢”患者大都有自身免疫性甲狀腺疾病史，主要表現為心慌、消瘦、多汗等甲亢癥狀，一般不會(huì )出現劇烈的嘔吐，查體多有甲狀腺彌漫性腫大及突眼，甲狀腺自身抗體（如TRAb、TPOAb等）陽(yáng)性。如果未經(jīng)治療，甲亢會(huì )隨著(zhù)妊娠時(shí)間的延長(cháng)而逐漸加重，不會(huì )自己緩解。
“GTT”一般發(fā)生于孕早期，往往與妊娠劇吐有關(guān)，患者主要表現為劇烈惡心、嘔吐等消化道癥狀，而甲亢癥狀相對較輕。“GTT”通常不需要抗甲狀腺藥物（ATD）治療，只需給予對癥支持治療（糾正脫水及電解質(zhì)紊亂等）即可。患者通常沒(méi)有自身免疫性甲狀腺疾病史，體檢甲狀腺一般無(wú)腫大，TRAb、TPOAb等甲狀腺自身抗體常常陰性，患者的甲狀腺功能亢進(jìn)為一過(guò)性，隨著(zhù)妊娠月份的增加，體內hCG水平逐漸回落，甲功可自行恢復正常。
一般說(shuō)來(lái)，血清TSH＜0.1mIU/L，FT4大于妊娠特異參考值上限，同時(shí)排除“妊娠期一過(guò)性甲狀腺毒癥”后，即可確立妊娠期Graves甲亢的診斷。
問(wèn)題6:妊娠期甲亢宜選擇哪種治療方法？
答：普通甲亢的治療方法通常分為三種：即抗甲狀腺藥物（ATD）治療、手術(shù)治療和放射性131碘治療。
由于放射性碘劑可通過(guò)胎盤(pán)進(jìn)入胎兒的甲狀腺，導致胎兒甲狀腺破壞，引起胎兒甲狀腺腫大及甲減，而胎兒甲減可影響智力發(fā)育，導致死胎、早產(chǎn)等。故“妊娠期甲亢”禁用131碘治療，通常首選抗甲狀腺藥物（ATD）治療，只有在下述情況下才考慮手術(shù)治療：（1）ATD治療效果欠佳；（2）患者對ATD過(guò)敏；（3）患者心理負擔重，過(guò)度擔心藥物對胎兒的副作用，不能堅持規律服藥；（4）患者甲狀腺腫大明顯、需要大劑量ATD才能控制住甲亢。由于孕早期手術(shù)容易引起流產(chǎn)，而孕晚期手術(shù)容易引起早產(chǎn)，故手術(shù)時(shí)機一般選擇在孕中期（即妊娠4～6個(gè)月）。
問(wèn)題7:妊娠期如何選擇抗甲狀腺藥物（ATD）？
答：臨床常用的抗甲狀腺藥物（ATD）主要有兩種：丙基硫氧嘧啶（PTU）和他巴唑（MMI）。PTU者不易通過(guò)胎盤(pán)，致胎兒畸形的風(fēng)險較小，缺點(diǎn)是可引起嚴重肝損害；MMI有一定的致畸風(fēng)險，但肝毒性相對較低。美國甲狀腺學(xué)會(huì )（ATA）建議，妊娠早期（器官形成時(shí)期）首選PTU，妊娠中、晚期換用他巴唑MMI。
丙基硫氧嘧啶的起始用量為50～100mg，3次/日。患者癥狀控制、甲功正常后要盡快減至維持量。當患者依靠最小劑量的抗甲狀腺藥物（PTU50mg/d或MMI5mg/d）維持甲功正常數周后，可以考慮停藥（但TRAb特別高的患者除外），但為了避免復發(fā)，目前多主張維持治療至妊娠32～36周。停藥后復發(fā)或藥物減量后病情又加重者,可以再次服用抗甲狀腺藥物或增加藥物劑量。
問(wèn)題8:抗甲狀腺藥物（ATD）的使用注意事項
答：1.由于PTU和MMI對胎兒都有一定的影響，即便是小劑量應用也不能保證絕對安全。目前認為，妊娠期婦女可以耐受輕度甲亢，故病情較輕的甲亢孕婦，可以不用抗甲狀腺藥物治療，但停藥期間要注意監測甲功。
2.調整甲亢用藥主要依據FT4而不是TSH，這是因為藥物治療后，FT4改善快、TSH改善慢，血清FT4達到正常后數周TSH水平仍處于抑制狀態(tài)。如果TSH也已恢復正常，則表明甲亢得到有效控制，提示抗甲狀腺藥物應該減量或停藥。
3.妊娠期間不宜將ATD與L-T4聯(lián)用，因為這樣勢必增加ATD的用量，增加抗甲狀腺藥物毒副反應發(fā)生的風(fēng)險，加大胎兒發(fā)生甲狀腺功能減退和新生兒畸形的危險。
4.服用抗甲狀腺藥物（ATD）期間，要注意經(jīng)常化驗肝功及血常規，一旦出現白細胞明顯減少或肝功能損害，要及時(shí)停藥。
此外，普奈洛爾（心得安）與自發(fā)性流產(chǎn)有關(guān)，可能引起胎兒宮內生長(cháng)遲緩、產(chǎn)程延長(cháng)、新生兒心動(dòng)過(guò)緩、低血壓等并發(fā)癥，故應慎重使用。
問(wèn)題9:妊娠期甲亢的理想控制目標是多少？
答：抗甲狀腺藥物（ATD）可以通過(guò)胎盤(pán)屏障，大劑量ATD可能會(huì )導致胎兒甲減，不僅影響胎兒的智力發(fā)育，還可造成胎兒甲狀腺代償性腫大，導致難產(chǎn)。為了減少藥物對胎兒的不良影響，妊娠期甲亢的控制目標是用最小劑量的ATD，在盡可能短的時(shí)間內使血清FT4水平達到并維持在正常范圍上限水平（上1/3范圍）。
問(wèn)題10:妊娠期間如何監測“甲功”？
答：孕婦的甲亢癥狀往往在妊娠早期加重，在妊娠中期、晚期病情逐漸減輕，少數患者（20%左右）甚至可以完全緩解，因此，需要經(jīng)常監測甲功。一般建議：在孕婦甲功異常時(shí)，每2～4周查一次甲狀腺功能；孕婦甲功正常后，可延長(cháng)至4～6周查一次，根據甲功檢查結果及時(shí)調整ATD的用量。
問(wèn)題11:孕婦TRAb陽(yáng)性預示什么？
答：1.對產(chǎn)婦的影響：如果孕婦甲狀腺受體抗體（TRAb）濃度很高，預示產(chǎn)后患者甲亢容易復發(fā)或加重。
2.對胎兒的影響：甲狀腺受體抗體（TRAb）包括TSH受體刺激性抗體(TSAb)和TSH刺激阻斷性抗體(TSBAb)，這些抗體皆可通過(guò)胎盤(pán)，TSAb有可能引起新生兒甲亢，TSBAb有可能引起新生兒甲減。
因此，對TRAb陽(yáng)性產(chǎn)婦，
分娩后也需要監測
母嬰雙方的甲狀腺功能，一旦發(fā)現問(wèn)題，及時(shí)采取治療措施。
問(wèn)題12:服用抗甲狀腺藥物（ATD）期間可以哺乳嗎？
答：近年的諸多臨床研究表明，甲亢患者服用中等劑量（PTU＜30mg/d或MMI＜20mg/d）的抗甲狀腺藥物（無(wú)論是PTU還是MMI）產(chǎn)后哺乳是安全的，不會(huì )影響嬰兒的甲狀腺功能，也未發(fā)現粒細胞減少、肝功損害等并發(fā)癥。為安全起見(jiàn)，建議患者在哺乳后立即服藥，4個(gè)小時(shí)之后再次哺乳，使哺乳與上次服藥間隔至少3～4小時(shí)，此時(shí)母乳中藥物濃度已經(jīng)很低，對嬰兒幾無(wú)影響。但就在2018年2月份，國家食品藥品監督管理局對他巴唑的使用說(shuō)明書(shū)做了重新修改，明確規定：哺乳期婦女禁用他巴唑。因此，關(guān)于甲亢患者服藥期間能否哺乳的問(wèn)題一直存在爭議。
問(wèn)題13:甲亢孕婦在飲食上應注意什么？
答：甲亢孕婦主張低碘、高能量、高蛋白、富含維生素的膳食，具體如下：（1）嚴格控制碘攝入，忌用含碘高的食物，如海帶、紫菜、海魚(yú)、蝦皮等，忌用某些含碘藥物如乙胺碘呋酮等，各種含碘的造影劑也應慎用。（2）每日給予足夠碳水化合物以糾正能量負平衡，正常三餐外可適當增加2～3餐。保證蛋白質(zhì)供給，每日每千克體重供應蛋白質(zhì)1.5～2.0克（3）補充鈣劑及多種維生素，尤其是B族維生素。維生素D3是保證鈣、磷吸收的主要維生素，同時(shí)還應注意補充維生素A和維生素C。（4）甲亢患者常伴有排便次數增多或腹瀉癥狀，所以對富含膳食纖維的食物應加以限制。
問(wèn)題14:甲狀腺疾病患者的后代一定會(huì )得甲亢或甲減嗎？
答：自身免疫性甲狀腺疾病（如Graves病、橋本氏甲狀腺炎等）具有一定的遺傳傾向。父母有甲狀腺疾病，其子女患甲狀腺疾病的幾率會(huì )增加，但不表示其后代一定會(huì )患甲狀腺疾病。因此，患有甲狀腺疾病的患者及其子女都應當了解甲狀腺疾病的一些基本常識，定期檢查甲狀腺，以防患于未然。
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