影像學(xué)定位陰性或不一致是原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥(primaryhyperparathyroidism，PHPT)的診治中經(jīng)常遇到的問(wèn)題。手術(shù)是治療PHPT的唯一有效方法，術(shù)前影像學(xué)定位在PHPT的治療中非常重要，能夠幫助外科醫生定位病灶和選擇術(shù)式，但影像學(xué)定位陰性或不一致不能排除PHPT的診斷，也不能成為判斷是否應當手術(shù)的標準。對于有手術(shù)指征但影像學(xué)未能明確定位的PHPT患者，推薦其到經(jīng)驗豐富的醫院尋求手術(shù)探查治療的機會(huì )。

　　PHPT的臨床表現及治療方式在過(guò)去幾十年發(fā)生了很大的變化，手術(shù)方式有了長(cháng)足的進(jìn)步，手術(shù)依然是治療PHPT最有效的手段。術(shù)前甲狀旁腺病灶的影像學(xué)定位有助于外科醫生準確尋找病灶和選擇手術(shù)方式，但是術(shù)前影像學(xué)定位陰性或不一致者是否應當手術(shù)尚存爭議，綜合目前關(guān)于PHPT的臨床研究數據，本文從手術(shù)在PHPT治療中的優(yōu)勢、術(shù)前影像定位對術(shù)中尋找病灶、手術(shù)成功率及并發(fā)癥發(fā)生率的影響等幾個(gè)方面探討該問(wèn)題。

　　手術(shù)是治療PHPT的唯一有效手段

　　腎結石和骨質(zhì)疏松是PHPT患者的典型臨床表現，手術(shù)能夠有效降低PHPT患者腎結石的發(fā)生風(fēng)險，長(cháng)期的隨訪(fǎng)研究發(fā)現手術(shù)前1年，相比于PTH正常者，PHPT患者腎結石的發(fā)生風(fēng)險高達500倍，術(shù)后4年該比例下降至10倍左右，而手術(shù)后10年二者腎結石發(fā)生率基本類(lèi)似。手術(shù)也能夠顯著(zhù)提高PHPT患者腰椎、股骨、橈骨等部位骨密度并降低骨折的發(fā)生風(fēng)險。近些年來(lái)，PHPT的神經(jīng)精神癥狀受到廣泛關(guān)注，同樣的，手術(shù)能夠顯著(zhù)降低患者的抑郁和自殺傾向，改善PHPT患者精神心理癥狀，提高患者的生活質(zhì)量。此外，相對于非手術(shù)治療，手術(shù)還能夠顯著(zhù)提升PHPT患者的生存率。

　　在過(guò)去的10年里，PHPT的臨床表現逐漸向輕癥甚至無(wú)癥狀性PHPT轉變。即使對于無(wú)癥狀性PHPT，隨機對照研究也證實(shí)，相對于單純的隨訪(fǎng)，手術(shù)能夠顯著(zhù)提高患者的骨密度、提高患者的生活質(zhì)量，并能夠降低社會(huì )的經(jīng)濟負擔。

　　2014年第4次國際研討會(huì )及2016年由美國內分泌外科協(xié)會(huì )發(fā)布的PHPT治療指南均推薦手術(shù)作為PHPT的首選治療方式。中華醫學(xué)會(huì )PHPT診療指南推薦所有有癥狀的PHPT患者均應當行手術(shù)治療，無(wú)癥狀性PHPT符合下列任意一項者也需要手術(shù)治療：

　　(1)血鈣超過(guò)正常上限0.25mmol/L；

　　(2)任何部位骨密度值低于峰值骨量2.5個(gè)標準差(T值<－2.5)，和(或)出現脆性骨折；

　　(3)腎臟損害，肌酐清除率<60ml/min；

　　(4)年齡小于50歲；

　　(5)患者不能接受臨床隨訪(fǎng)。

　　綜上，手術(shù)是治愈PHPT最有效的方式，對于能夠從手術(shù)獲益的PHPT患者，定位檢查陰性或不一致不應成為是否手術(shù)的評判標準，沒(méi)有明確定位不代表不能進(jìn)行手術(shù)治療。

　　PHPT的定性診斷主要依靠生化檢查

　　2014年中華醫學(xué)會(huì )頒布的PHPT診療指南中指出：根據骨骼、腎結石和高血鈣等臨床表現，以及高鈣血癥和高PTH血癥并存即可做出PHPT的定性診斷。美國內分泌外科醫師協(xié)會(huì )的指南中也指出，血鈣升高、血清PTH升高或沒(méi)有被高鈣抑制，除外腎功能不全、維生素D缺乏等引起繼發(fā)性甲旁亢的原因即可以診斷為PHPT。因此，影像學(xué)檢查雖然有助于PHPT的病灶定位，但影像學(xué)檢查陰性或不一致并不能夠排除PHPT的定性診斷。

　　影像定位陰性不等于術(shù)中找不到病灶

　　用于甲狀旁腺病灶定位的影像學(xué)檢查有多種[包括超聲，核素現象，計算機斷層掃描(CT)，磁共振成像(MRI)等]，每一種都有其局限性故而均有一定的假陽(yáng)性率和假陰性率。既往研究發(fā)現，影像定位陰性者中97.5%的患者在術(shù)中都順利找到了病灶，只是略低于術(shù)前定位陽(yáng)性者(99.1%)，事實(shí)上即使是影像定位陽(yáng)性者，仍有0.9%的假陽(yáng)性率。通過(guò)對比手術(shù)病理結果和術(shù)前影像資料發(fā)現，病灶小、重量輕、多發(fā)腺瘤及甲狀旁腺增生在影像學(xué)上易于表現出假陰性結果。另外，國內也有術(shù)前超聲檢查甲狀旁腺區陰性、而頸部CT發(fā)現一結節性病灶，但99mTc-MIBI影像學(xué)定位陰性的PHPT病例，結果手術(shù)中順利找到病灶并經(jīng)過(guò)病理證實(shí)為甲狀旁腺癌。本中心也曾經(jīng)報道過(guò)1例B超、CT和MIBI均陰性的PHPT病例，最后經(jīng)過(guò)手術(shù)探查，找到并切除了病灶。因此PHPT的定位檢查陰性或不一致并不意味著(zhù)術(shù)中找不到病灶。

　　影像定位陰性與手術(shù)成功率、

　　手術(shù)并發(fā)癥率

　　超聲和99mTc-MIBI是甲旁亢病灶定位的最常用的影像學(xué)檢查方法。來(lái)自英國的一項研究報道，以術(shù)后血鈣降至正常范圍為標準，單純超聲檢查陰性、單純99mTc-MIBI陰性以及超聲和99mTc-MIBI雙陰性的PHPT患者的手術(shù)成功率(分別為90%、90%和89%)雖然略低于定位陽(yáng)性者(96%～98%)，其手術(shù)的成功率仍然可以達到90%左右。而另一項來(lái)自美國的研究中，超聲、99mTc-MIBI中至少使用了一種且部分聯(lián)合MRI和CT檢查的患者中，以術(shù)中PTH下降≥50%或降至正常范圍為標準，術(shù)前影像定位陰性PHPT患者手術(shù)成功率高達93.9%，與影像定位陽(yáng)性者比較(95%)沒(méi)有顯著(zhù)性差異；且術(shù)前定位陰性者術(shù)后2個(gè)月內血鈣保持正常者所占比例大于95%，僅略低于定位陽(yáng)性者，而在術(shù)后6個(gè)月，定位陰性和陽(yáng)性者血鈣保持正常者的比例就不再存在差異，均達到97%左右。因此，影像學(xué)定位陰性并不等于手術(shù)成功率低。

　　然而，這些并不意味著(zhù)手術(shù)前的影像學(xué)定位不重要，術(shù)前的影像學(xué)準確定位有助于外科醫生選擇侵入性更小的定點(diǎn)甲狀旁腺病灶清除術(shù)，而術(shù)前定位陰性者中超過(guò)90%的患者都采用雙側甲狀旁腺探查手術(shù)。在美國賓西法尼亞大學(xué)的一項研究中，影像學(xué)定位陰性所帶來(lái)的手術(shù)方式的差異并沒(méi)有顯著(zhù)改變手術(shù)并發(fā)癥，如氣管切開(kāi)、神經(jīng)損傷、語(yǔ)音障礙、甲狀旁腺功能減退、低鈣血癥等的發(fā)生率。因此，影像學(xué)定位的意義在于為手術(shù)方式提供參考，影像學(xué)定位陰性或不一致不等于不能手術(shù)，也不等于手術(shù)成功率低、并發(fā)癥率高。

　　不可否認的是，不同的地域由于其影像學(xué)技術(shù)方法以及外科醫生的技術(shù)、經(jīng)驗和方法的不同，影像學(xué)定位陰性患者的手術(shù)成功率和并發(fā)癥率可能會(huì )有比較大的差別。目前中國尚缺乏相關(guān)的數據報道，關(guān)于中國影像學(xué)定位陰性的PHPT患者進(jìn)行手術(shù)治療需要更多的臨床研究數據的支持。西那卡塞是一種擬鈣化合物，通過(guò)激活甲狀旁腺上的鈣敏感受體，從而抑制PTH分泌并降低血鈣。對于那些有手術(shù)指征但是尚不能進(jìn)行手術(shù)的PHPT患者，西那卡塞可用于控制血鈣，但目前的臨床研究中西那卡塞對骨密度沒(méi)有明顯的改善作用，且其對于PHPT其它并發(fā)癥的遠期控制作用以及長(cháng)期用藥的安全性尚待觀(guān)察。因而對于有手術(shù)指征，但是術(shù)前還不能準確定位的PHPT患者，應當在積極控制血鈣的同時(shí)，建議患者到PHPT治療經(jīng)驗豐富的醫院尋求手術(shù)治療的可能性。

　　綜上所述，手術(shù)是治療PHPT的唯一有效方法，術(shù)前影像學(xué)定位的意義在于術(shù)前定位病灶并確定手術(shù)方式，影像學(xué)定位陰性或不一致不能夠排除PHPT的診斷，也不等于不能手術(shù)。對于能夠從手術(shù)獲益，但影像學(xué)定位陰性或不一致的PHPT患者，推薦其到經(jīng)驗豐富的醫院進(jìn)行手術(shù)治療。需補充說(shuō)明的是，對于再次手術(shù)的PHPT患者，術(shù)前需有2種以上的方法明確定位。